Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-08-12 13:31:19
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20230812143036583442

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010229401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900752620 IPS CLINICAL HOUSE
Dirección: Teléfono:
AV 1E N° 11-152 BARRIO QUINTA VELEZ 3226841730 - 310 3451874 - 5956636

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC63298721 SABALA MARIA HELENA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
63298721 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESPECIFICADA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones/Recomendaci Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
ones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑAL DESECHABLE 1 8 HORA(S) 60 DÍA(S) 180
ADULTO TALLA M, USAR
1 UNIDAD CADA 8
HORAS POR 60 DÍAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1093793261 KARLA DANIELA BLANCO BARAJAS
Registro Profesional:
1093793261
Especialidad: Firma
CodVer: D053-0B37-B7E9-3AE1-205B-18A2-6369-973E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-08-12 13:32:05 Página 1