CÓDIGO: FECHA DE ELABORACIÓN:

INSTRUCTIVO 27 DE NOVIEMBRE 2023

AUDITORIA DE IRAUD-007
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
TRASLADOS DESDE
URGENCIAS VERSIÓN: 27 DE NOVIEMBRE 2023
01 HOJA: 1 DE 9

1. OBJETIVO GENERAL:

Aplicar seguimiento y control del cumplimiento del procedimiento de traslado de pacientes desde
urgencias a otros servicios asistenciales del Hospital Universitario Departamental de Nariño, con
el fin de evidenciar la calidad en la continuidad de la atención y de la gestión del cuidado de
acuerdo a las condiciones y necesidades del usuario, así como la identificación de riesgos que
requieran cuidados pertinentes con el fin de prestar una atención con enfoque de humanización y
enfoque diferencial.

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Garantizar los derechos del paciente incluidos en la atención hospitalaria.

 Garantizar la eficiencia en la prestación del servicio durante la aplicación del tratamiento al
paciente.
 Mejorar grado de satisfacción del paciente y equipo de trabajo.
 Recopilar la información pertinente durante el proceso de atención en el servicio de
oncología, desde el ingreso hasta el egreso del usuario.
 Determinar las necesidades del usuario de acuerdo al plan de manejo medico oncológico y
las gestionar las intervenciones que se relacionan con el tratamiento aplicado.
 Ofrecer una guía que permita mejorar la calidad de los registros de Enfermería en el servicio
de oncología.
 Incentivar a los profesionales de Enfermería para que reconozcan la importancia que tienen
los registros para su quehacer y para el desarrollo de la profesión.

2. ALCANCE:

Aplica para el traslado de urgencias hacia otros servicios hospitalarios de la institución.

3. RESPONSABLE:

Profesional de enfermería del área de auditoria médica – Enfermera/o especialista en auditoria.

4. DEFINICIONES (1)(2):

TRASLADO HOSPITALARIO: se le llama traslado hospitalario interno del paciente al conjunto de

actividades realizadas para desplazar al paciente desde el servicio que se encuentra ingresado a
otro servicio del Hospital para completar el tratamiento médico o para la realización de pruebas
complementarias.
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UPP: una úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre
dos planos duros.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Las ayudas diagnósticas son una serie de exámenes y procedimientos
que permiten al médico generar un diagnóstico más acertado sobre la salud del paciente,
determinar con precisión las causas de alguna enfermedad y tener los argumentos suficientes
para tomar decisiones correctas y eficaces que permitan su correcta y pronta recuperación.

AISLAMIENTO: El aislamiento es el conjunto de procedimientos que separa a personas infectadas

de las susceptibles a infectarse, durante el periodo de transmisibilidad, en lugares o momentos
que permitan dar corte a la cadena de transmisión. El aislamiento está indicado ante la sospecha
clínica o evidencia de una enfermedad transmisible.
En todos los casos de este proceso existen unas políticas de restricción de visitas para beneficio
del paciente y los visitantes. Toda persona familiar o visitante que tenga un proceso infeccioso
debe abstenerse a visitar a estos pacientes.
A su vez también juega un papel muy importante el lavado de manos para el personal hospitalario
(enfermería, doctores, camilleros o transportadores), que consiste en limpiar las manos con agua
y jabón, antes y después de estar en contacto con el paciente. Esto se debe a que las manos son
la principal vía de transmisión de gérmenes durante la atención sanitaria. Por este motivo, realizar
este proceso evitará contagios involuntarios.

TIPOS DE AISLAMIENTO:

 AÉREO: Se utiliza cuando existe sospecha de una enfermedad transmisible se debe tener
cuando la diseminación de partículas menores de cinco micras permanece suspendida en el
aire por largos periodos de tiempo, y para aquellas patologías tales como: sarampión, rubéola,
TBC pulmonar, varicela, SARS, influenza y herpes zoster diseminador contacto directo a través
de secreciones y exudados, con el paciente o con elementos de su ambiente y para aquellas
patologías tales como: rotavirus, hepatitis A, bacterias multi-residentes, clostridium dificcile,
varicela, herpes simple diseminado, impétigo- pediculosis, estafilococus aureus.

 GOTAS: Esta transmisión ocurre cuando partículas de mayores a cinco micras (“gotitas”
visibles), generadas al hablar, toser o estornudar, que quedan suspendidas en el aire hasta un
metro de distancia.

 CONTACTO: Se utiliza cuando existe sospecha de una enfermedad transmisible por contacto
directo a través de secreciones y exudados, con el paciente o con elementos de su ambiente
y para aquellas patologías tales como: rotavirus, hepatitis A, bacterias multi-residentes,
clostridium dificcile, varicela, herpes simple diseminado, impétigo- pediculosis, estafilococus
aureus.
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ENFOQUE DIFERENCIAL: Se entiende como el “método de análisis, actuación y evaluación, que

toma en cuenta las diversidades e inequidades de la población, para brindar una atención integral,
protección y garantía de derechos, que cualifique la respuesta institucional y comunitaria”.
Involucra las condiciones y posiciones de los/las distintos/as actores sociales como sujetos/as de
derecho, desde una mirada de grupo socioeconómico, género, etnia e identidad cultural, y de las
variables implícitas en el ciclo vital - niñez, juventud, adultez y vejez.

GÉNERO Y ORIENTACION SEXUAL: La equidad de género en salud significa, Asegurar que las
mujeres, los hombres y las personas LGTBI, tengan las mismas oportunidades para gozar de
buena salud de acuerdo con sus necesidades y condiciones de vida sin señalamientos de ninguna
clase.

ETNIA: La población indígena, Afro descendiente, Población ROM (Gitanos), deben tener igualdad
de derechos para acceder a una atención con Trato Digno y actitud amable como lo manifiesta el
1º y 2º enunciado de los Derechos y Deberes de los pacientes.

CICLO VITAL: El adulto mayor, los niños y niñas, la población infantil a cargo del ICBF u otras
instituciones y la población mayor en centros de protección. Debemos estar dispuestos cuanto
esté a nuestro alcance para favorecer la satisfacción de sus necesidades, sin sumar obstáculos
adicionales a los que la sociedad ha creado.

SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD: Asegurar la atención preferencial de los usuarios con algún tipo de
situación limitante, evitando que su condición (Física, Mental o Sensorial) afecte su potencial
desarrollo de cuantas habilidades y destrezas pueda lograr.

POSICIÓN SOCIAL DESVENTAJOSA: Población en condiciones de desplazamiento forzado,

menores desvinculados del conflicto armado, personas incluidas en el programa de protección a
testigos, población desmovilizada. Significa crear los medios que garanticen la seguridad física,
emocional, sexual, social, legal de las víctimas y apoyen los esfuerzos por retomar el control de
sus vidas y avanzar en los procesos de curación, justicia y reparación.
Todas las personas están obligadas a respetar los derechos humanos, pero los servidores públicos
y las instituciones del Gobierno tienen una mayor responsabilidad y observancia dado que somos
representantes del Estado.
Para todos estos grupos poblacionales debemos conocer, entender e informar a los pacientes los
beneficios con que cuentan acorde a la normatividad vigente para su salud y bienestar.

5. CONDICIONES GENERALES (3)(4):

5.1 CALIDAD DE LOS REGISTROS DE HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA:

Los registros de la historia clínica de enfermería comprenden todos aquellos formatos o registros
anexos que permiten la continuidad de la atención y que permiten evidenciar la calidad de registro
y por tanto la calidad de dato referente a la documentación de la detección de necesidades y
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riesgos y su respectiva intervención durante el traslado de usuario desde los servicios

intrahospitalarios.
Los registros de enfermería son por tanto, un sistema de documentación que provee la
comunicación formal de la interacción entre el enfermero(a) y otros profesionales de salud.

La calidad del registro estará determinada por la información desde la cual fue construida el
registro, por lo cual siempre que se evalué la calidad de un registro determinado, debe tenerse en
cuenta la base teórica desde la que fue construido.

Además, el registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la

calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería que
refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del gremio respecto al
paciente.

Por tanto, La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica

profesional y los registros de enfermería deben cumplir unos estándares básicos que favorezcan
la eficacia de los cuidados en las personas y que legitiman la actuación del profesional de
enfermería.

5.2 ELEMENTOS DISPONIBLES:

 El personal de enfermería del área de urgencias realiza el diligenciamiento del FRURG-020

Lista de chequeo para traslado de pacientes desde el servicio de urgencias a hospitalización,
de acuerdo a los aspectos identificados, con el fin de dar cumplimiento a que la información
consignada cumpla con los criterios de calidad y veracidad del dato.

 La auditoría de enfermería dispone de un papel de trabajo en formato excel para la

verificación de la aplicación IRURG-009 de manera periódica el cual arrojará un indicador de
cumplimiento global de acuerdo a los ítems evaluados en cada traslado según la muestra del
periodo verificado; y por tanto los hallazgos se comparten a la dependencia del área evaluada
a fin de reforzar los hallazgos o brechas encontradas.

6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

La auditoría de enfermería verificará la aplicación del IRURG-009 y determinará el indicador global

de calidad de traslado desde el servicio de urgencias a otros servicios intrahospitalarios:
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No. ACTIVIDAD VERIFICACIÓN DE REGISTRO RESPONSABLE

PERSONAL DE
1 Fecha de ingreso a urgencias: Corresponde al día en que el usuario ENFERMERIA ÁREA
ingreso a observación. Formato: Día –Mes - Año. DE URGENCIAS

Turno: Corresponde al turno en el que ingresa el paciente M: Mañana; PERSONAL DE

2
T: Tarde; N: Noche. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
Nombres y apellidos completos del paciente: Corresponde a los
PERSONAL DE
3 nombres y apellidos del paciente textual al documento de ENFERMERIA ÁREA
identificación. DE URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Registro de número de cedula del
PERSONAL DE
4 paciente y confirme dos nombres dos apellidos del usuario para ENFERMERIA ÁREA
continuar con el proceso. DE URGENCIAS

No. De cama: Corresponde al número de cama en la que se encuentra PERSONAL DE

5
el paciente en el servicio de urgencias. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
Tipo de identificación: Tipo de documento de identidad que tiene el
paciente que está siendo trasladado. Diligenciamiento de una sola PERSONAL DE
ENFERMERIA ÁREA
6 opción en esta variable según corresponda CC: cédula de ciudadanía DE URGENCIAS
entre CE: cedula de extranjería, TI: Tarjeta de Identidad, AS: adulto sin
identificación.
Número de identificación: El estándar de longitud de caracteres del
número de identificación acorde al tipo de identificación, se define en
PERSONAL DE
el "Diccionario de elemento de datos el estándar" lenguaje común de ENFERMERIA ÁREA
intercambio de información (MinTIC), de la siguiente manera: DE URGENCIAS
7
TI: 10 y 11 dígitos
CC: entre 8 y 17 dígitos
CE: menor a 11 dígitos
Adulto sin identificación: El número asignado por admisiones.
PERSONAL DE
8 Edad: Reporte la edad cumplida. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS

Diligenciamiento del sexo según corresponda: M = Masculino F = PERSONAL DE

9 ENFERMERIA ÁREA
Femenino I = Intersexual
DE URGENCIAS
Pertenencia étnica:
- Indígena PERSONAL DE
ENFERMERIA ÁREA
- Rom, gitano
10 DE URGENCIAS
- Raizal
- Palenquero
- Negro o afrocolombiano
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Grupo Poblacional:
- Persona con discapacidad
- Desplazado PERSONAL DE
- Migrante ENFERMERIA ÁREA
- Desmovilizado DE URGENCIAS
11
- Personas en situación de calle
- Carcelarios
- Centros psiquiátricos
- Víctimas de violencia armada
- Población LGTBIQ+
PERSONAL DE
12 Diagnóstico: Diligenciamiento del diagnóstico principal actualizado. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
Evento de evento de vigilancia en salud pública: Diligenciamiento en PERSONAL DE
13 caso de aplicar de: TB Tuberculosis, B24 VIH-SIDA, Dengue, Malaria, ENFERMERIA ÁREA
Hepatitis, Covid 19, Sarampión, Otro. DE URGENCIAS

Diligenciamiento claro y legible de Jefe que solicita la cama: Nombres PERSONAL DE

14 y apellidos de quien reporta y solicita cama en los servicios para ENFERMERIA ÁREA
hospitalizar al paciente. DE URGENCIAS

Diligenciamiento claro y legible de Jefe de piso que confirma la cama: PERSONAL DE

15 Nombre y apellido del jefe que confirma aceptación del paciente para ENFERMERIA ÁREA
ser hospitalizado. DE URGENCIAS

Registro de hora que confirma la cama: Corresponde a la hora en PERSONAL DE

16 horario militar en la que es aceptado el paciente para ser ENFERMERIA ÁREA
hospitalizado. DE URGENCIAS
Registro de hora de ingreso a piso: Corresponde a la hora en horario
militar en la que el paciente ingresa al servicio en el cual fue aceptado. PERSONAL DE
17 ENFERMERIA ÁREA
Urgencias tiene 80 minutos de meta de traslado de paciente a DE URGENCIAS
hospitalización.

Fecha de traslado: corresponde a la fecha en la que es aceptado el PERSONAL DE

18 ENFERMERIA ÁREA
paciente para ser hospitalizado. Formato día – mes - año.
DE URGENCIAS
Servicio de destino: Registro del nombre del servicio al cual se traslada
el paciente MI: medicina interna (4 piso), EQ: especialidades PERSONAL DE
19 quirúrgicas (2 piso); UC: unidad complementaria (4 piso nueva sede), ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
OR: ortopedia (4 piso), P: pensión (5 piso) – GO: Ginecología y
obstetricia 3 piso.
Registro de número de cama asignada en el servicio asignado al PERSONAL DE
20
paciente para hospitalizar. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
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PERSONAL DE
21 Registro de paciente que requiere aislamiento. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
Registro de signos vitales: TA: Tensión Arterial; FC: Frecuencia
PERSONAL DE
22 Cardiaca; FR: Frecuencia respiratoria, T°: Temperatura; SpO2: ENFERMERIA ÁREA
saturación arterial de oxígeno. DE URGENCIAS

PERSONAL DE
23 Registro de requerimiento de oxígeno. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS

PERSONAL DE
24 Registro de paciente monitorizado. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
REGISTRO DE RIESGOS:
ALERGIAS PERSONAL DE
25 ENFERMERIA ÁREA
RIESGO DE CAÍDAS (puntaje actualizado escala Downton) DE URGENCIAS
POLIMEDICADO: Incluyendo el nombre de medicamentos.
Registro de reconciliación medicamentosa: Incluyendo el nombre de PERSONAL DE
26
los medicamentos. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS

PERSONAL DE
27 Puntaje de escala Braden: Incluyendo el nivel de riesgo: Alto, medio o ENFERMERIA ÁREA
bajo. DE URGENCIAS

Registro de UPP: Si es de carácter intra o extrahospitalaria. – Incluye PERSONAL DE

28
el registro de reportada como EA. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS

PERSONAL DE
29 Registro de ayudas, diagnosticas, terapéuticas, procedimientos ENFERMERIA ÁREA
realizados. DE URGENCIAS

Registro de ayudas, diagnosticas, terapéuticas, procedimientos PERSONAL DE

30
pendientes. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
Registro de Indicaciones especiales:
- Glucometrías PERSONAL DE
ENFERMERIA ÁREA
31 - Insulina Administrada: Nombre de la insulina y la cantidad de DE URGENCIAS
unidades administrada.
- Hora: Horario militar la hora de administración del medicamento.

Registro de otras indicaciones: corresponde a las indicaciones PERSONAL DE

32 ENFERMERIA ÁREA
relevantes en el paciente que considere deben ser informadas para su DE URGENCIAS
seguimiento.
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URGENCIAS VERSIÓN: 27 DE NOVIEMBRE 2023
01 HOJA: 8 DE 9

Registro de entrega de prótesis dentales: Verificación de portar con PERSONAL DE

dichas prótesis: Cantidad, superiores y/o inferiores. ENFERMERIA ÁREA
DE URGENCIAS
33 Registro de nombre de la persona a quien entrega las prótesis
dentales.
Registro de Cargo o parentesco.

Registro de Observaciones: Aquellas que se consideren necesarias y PERSONAL DE

34 ENFERMERIA ÁREA
relevantes durante el proceso de atención del paciente.
DE URGENCIAS

Registro de los nombres y Apellidos, NO firma, del enfermero (a) y PERSONAL DE

35 auxiliar de enfermería, responsables del traslado y recepción del ENFERMERIA ÁREA
paciente a hospitalización. DE URGENCIAS

7. MEDICIÓN Y RESULTADOS:

La recopilación de la medición de los ítems mencionados en relación a la muestra auditada de los

registros del formato IRURG-009, arrojarán un resultado global de calidad el cual se evaluará de
cuerdo a la tabla de evaluación para definir rangos:

DESCRIPCIÓN PORCENTAJE

EXCELENTE > 90%

BUENO 81% A 90%

REGULAR 61% A 80%

DEFICIENTE < 60%

Por tanto, los resultados que presenten brechas a nivel global de toda la muestra deberán ser
intervenidos por el área correspondiente (urgencias), así como aquellos ítems individuales que
presenten brechas críticas, a fin de reforzar la adherencia y calidad de diligenciamiento por parte
del personal del servicio en el ejercicio de la aplicación del traslado desde urgencias a otros
servicios hospitalarios.
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AUDITORIA DE IRAUD-007
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
TRASLADOS DESDE
URGENCIAS VERSIÓN: 27 DE NOVIEMBRE 2023
01 HOJA: 9 DE 9

El control de este seguimiento se realizará de manera trimestral con reporte a la coordinación

asistencial.

8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:

 IRURG-009 INSTRUCTIVO LISTA DE CHEQUEO PARA TRASLADO DE PACIENTES DESDE EL

SERVICIO DE URGENCIAS A HOSPITALIZACION, v2, 8 de agosto 2023.

 PRHOS-020 PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTE, v3, 9 de diciembre 2022.

 Hullin, C. (2010). Registros de Enfermería y características de un registro clínico de calidad.

En Mediterráneo (Ed.) Proceso de Enfermería e informática para la Gestión del cuidado. (pp.
367-375). Santiago, Buenos Aires.: Mediterráneo.

 Carrillo, O & Socorro, M. (2006). El registro de enfermería como parte del cuidado. 2013.

27-11-2023

Fecha de
MARIA FERNANDA BYRON RIASCOS NILSEN ALVEAR aprobación
PATIÑO PAZOS Revisado Por: Aprobado por:
Realizado por: ASESOR AUDITORÍA GERENTE
ENFERMERA ESP. MÈDICA
AUDITORÍA MÉDICA

Versión Fecha Cambio

01 15-11-2023 Creación del documento e inclusión en sistema de gestión