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EPOC

DESCOMPENSADO

Abel Espinoza Medalla


Emergencias HGLL
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Es una enfermedad comn, prevenible y tratable que se
caracteriza por sntomas respiratorios persistentes y
limitacin del flujo areo que se debe a anomalas de
las vas respiratorias y / o alveolares usualmente
causadas por una exposicin significativa a partculas o
gases nocivos.
Los sntomas respiratorios ms comunes incluyen
disnea, tos y / o produccin de esputo.

COPD DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION. A Guide for Health Care


Professionals. 2017 EDITION en:
http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
Fisiopatol
oga

Outpatient Management
of Severe COPD. N Engl J
Med 2010;362:1407-16.
Immunologic Aspects of COPD. N Engl J Med
2009;360:2445-54.
McGuinness. Oxidative Stress in
COPD: Sources, Markers, and
Potential Mechanisms. J Clin
Med. 2017 Feb 15;6(2)
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Diagnstico
Signos y Confirmacin Evaluacin de Evaluacin de
sntomas espirometria limitacin del riesgo de
asociado a flujo de aire exacerbacin
factores de
riesgo

Post FEV1 (% del Historia de


broncodilatador predicho) exacerbacin
FEV1/FVC < 0.7 GOLD 1 80 0a1 21
GOLD 2 50 79 no que
conlleva conlleva
GOLD 3 30 49 a a
GOLD 4 < 30 admisin admisin
hospitalar hospitalar
ia ia
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Rol del microbioma
Factor desencadenante

Falla del sistema


EXACERBACION
mucociliar
ES AGUDAS

Dao del epitelio Composicin de


de la va area microbioma
alterado
Metaloboma Respuesta
Progresin
productos del inflamatoria
del EPOC
microbioma

Alterada elastasa
Actividad
Anti elastasa elastoltica
balance incrementada
Manoj. COPD and the microbiome. Respirology (2016) 21, 59059
Faner. The microbiome in respiratory medicine: current challenges and future perspectives. Eur Respir J. 2017 Apr
12;49(4):1602086
Tratamiento del paciente
estable
BRONCODILATACIN DE CORTA O LARGA DURACIN a todos
los pacientes
Evaluar el efecto para continuar, discontinuar o alternativas
Usar DOBLE BRONCODILATACIN en:
Pacientes con disnea persistente con monoterapia o como
tratamiento inicial en disnea grave.
Se puede usar, otra vez, un solo broncodilatador si mejora con la
doble broncodilatacin.
Con exacerbaciones persistentes se pueden beneficiar de un
LAMA/LABA como 1 opcin o de una combinacin LABA/ICS
(Debido al aumento de riesgo de neumonas)
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Tratamiento del paciente
estable
En pacientes con LAMA/LABA y exacerbaciones
persistentes usar LAMA/LABA/ICS
Si las exacerbaciones persisten:
Anadir Roflumilast (Si FEV1 previo <50% y bronquitis cronica).
Anadir un macrolido (Azitromicina) en exfumadores
Suspender ICS

ICS: CORTICOIDES INHALADOS; LABA: B2 AGONISTA DE LARGA DURACION; LAMA: ANTICOLINERGICO DE


LARAGA DURACION;
SABA: B2AGONISTA DE CORTA DURACION; SAMA: ANTICOLINERGICO DE CORTA DURACION.
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Indicacin de oxgeno suplementario
PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%

PaO2 > 55 mmHg pero < 60 mmHg con
falla cardiaca derecha o eritrocitosis

Prescribir oxgeno suplementario titulable


para SaO2 entre 88 92%

Reevaluar en 60 a 90 das:
Si el O2 est aun indicado
Si la suplementacin ha sido efectiva

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Exacerbacin del EPOC
Las exacerbaciones se definen como un empeoramiento
agudo de los sntomas respiratorios que requieren
terapia adicional
Leves (tratados slo con broncodilatadores de accin corta,
SABD)
Moderado (tratado con SABD ms antibiticos y / o
corticosteroides orales)
Grave (el paciente requiere hospitalizacin o visita la sala de
emergencias)
Las exacerbaciones severas tambin pueden estar
asociadas con insuficiencia
COPD respiratoria
DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION. Aaguda.
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Exacerbacin del EPOC

El pronstico empeora despus de una exacerbacin que requiere hospitalizacin. La funcin


pulmonar basal es el predictor ms asociado mortalidad en una nueva admisin. La
frecuencia respiratoria al ingreso parece ser el parmetro clnico de peor pronstico.

Flattet. Determining prognosis in acute exacerbation of COPD. International Journal of


COPD 2017:12 467475.
Marsh B. Outpatient Management for Acute Exacerbations of Obstructive Lung Diseases. Med Clin North
Am.2017;101(3):537-551.
Recomendaciones para el tratamiento de las exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

1. Para el manejo ambulatorio, se sugiere un curso corto (14 das) de corticosteroides


orales.
2. Para el manejo ambulatorio, se sugiere la administracin de antibiticos.

3. En pacientes hospitalizados, se sugiere la administracin de corticosteroides orales en


lugar de corticosteroides intravenosos si la funcin gastrointestinal est intacta.

4. En pacientes hospitalizados asociada a insuficiencia respiratoria aguda o crnica


reagudizada, se recomienda el uso de ventilacin mecnica no invasiva.

5. En pacientes estables que ingresan al servicio de urgencias u hospitales, se sugiere un


programa de manejo domiciliario.

6. Para pacientes hospitalizados, se sugiere el inicio de la rehabilitacin pulmonar dentro


de las 3 semanas posteriores al alta hospitalaria

Miravitlles et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American


Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2017; 49:1600791
Exacerbacin del EPOC
Los agonistas 2 de accin corta, combinados con o sin
anticolinrgicos de accin corta, se recomiendan como
broncodilatadores iniciales en las exacerbaciones.
Los broncodilatadores de accin prolongada, de
mantenimiento, se iniciaran lo antes posible.
Los corticoides sistmicos, durante un mximo de 5-7
das, pueden mejorar la funcin pulmonar (FEV1), la
oxigenacin y reducir el tiempo de recuperacin y
hospitalizacin.
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Marsh B. Outpatient Management for Acute
Exacerbations of Obstructive Lung Diseases.
Med Clin North Am.2017;101(3):537-551.
Exacerbacin del EPOC
Los antibiticos, durante 5-7 das, pueden reducir el
tiempo de recuperacin, el riesgo de recadas precoces,
el fracaso al tratamiento y la duracin de la
hospitalizacin.
No se recomiendan las metilxantinas debido a un
aumento en el perfil de efectos adversos.
La ventilacin mecnica no invasiva debera ser la
primera opcin en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.

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Porcentaje de muestras de
esputo que contenan ms
de una especie bacteriana
o viral por cultivo o PCR en
estado estable y durante
exacerbacin.

Wilkinson . A prospective, observational


cohort study of the seasonal dynamics of
airway pathogens in the aetiology of
exacerbations in COPD. Thorax 2017;0:1-9
Dixit. Pharmacological Management and Prevention Of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease in Hospitalized Patients. Pharmacy and Therapeutics. 2016;41(11):703-712.
Leung. The role of acute and chronic respiratory colonization and infections in the pathogenesis of COPD. Respirology. 2017;22(4):634-650.
Ventilacin mecnica no invasiva
CO2 55
HCO3 45
PH < 7.3
FR > 30
PaO2 < 60
Signos de insuficiencia
respiratoria inminente

Bergin. Managing Respiratory Failure in Obstructive Lung Disease. Clin Chest Med. 2016
Dec;37(4):659-667
Signos de insuficiencia respiratoria
inminente
Incapacidad para hablar en frases
completas
Uso de los msculos respiratorios
accesorios
Postura erguida
Ausencia paradjica de sibilancias
Pulsus paradoxus
Letargo
Movimientos respiratorios paradjicos
Cianosis
Inestabilidad hemodinmica
Bergin. Managing Respiratory Failure in Obstructive Lung Disease. Clin Chest Med. 2016
Dec;37(4):659-667
Ventilacin mecnica no
invasiva
Las contraindicaciones a la VNI incluyen:
Paro cardiopulmonar
Inestabilidad hemodinmica severa o refractaria
Secreciones respiratorias excesivas, nuseas y vmitos
Anomalas craneofaciales y deterioro del nivel de conciencia.
Muchos pacientes con coma inducido por hipercapnia
pueden ser tratados con xito con VNI y La acidosis
respiratoria mejora con frecuencia dentro de 1 a 2 horas
despus de la iniciacin de la VNI, incluso en pacientes
significativamente alterados.
Bergin. Managing Respiratory Failure in Obstructive Lung Disease. Clin Chest Med. 2016
Dec;37(4):659-667
GRACIAS