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Manejo del paciente con EPOC

Exacerbacin en paciente EPOC (3.1)


Diagnstico: Sntomas y signos: Disnea: progresiva Tos y expectoracin Estreptores roncos y sibilancias Edema, cianosis distal y dedos hipocrticos. Fiebre, taquiarritmia Hepatomegalia y soplos cardiacos

Valorar: Gravedad basal EPOC Causa de la exacerbacin Comorbilidades (3.2)

Valorar gravedad exacerbacin

Diagnstico: exmenes complementarios: Hemograma completo Oximetra de pulso Prueba Funcional Respiratoria Glicemia Gasometra arterial Creatinina Esputos seriados BAAR, bacteriolgico y citolgico Rayos X de trax AP TAC de pulmn ECG

Exacerbacin leve Aumentar 2 adrenrgicos y/o asociar ipatropio Hidratacin Evitar sedantes

Exacerbacin moderada Igual a EPOC leve +Corticoides orales +Antibiticos (si 2 criterios o ms)

Exacerbacin grave
Aumentar 2 adrenrgicos +Ipratropio +Corticoides orales +Antibiticos

Optimizar tratamiento broncodilatador y/O Combinar 2-adrenrgicos y anticolinrgicos En EPOC moderada-grave y exacerbaciones con esputo purulento y en EPOC leve con clnica evidente de infeccin bronquial bacteriana

Pautar antibiticos

Revisin en 48-72 horas


Tratamiento hospitalario

No mejora

Manejo del paciente con EPOC EXACERBACIN DE LA EPOC


La causa ms frecuente de la exacerbacin de la EPOC (AEPOC) es la infeccin bronquial viral o bacteriana, donde se aslan bacterias como: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; las mismas que pueden colonizar la mucosa bronquial en hasta el 30% de los pacientes de los casa. Existe una relacin entre el grado de alteracin funcional de la EPOC y los microorganismos causantes de la exacerbacin. En estudios se constata que la exacerbacin en pacientes con una alteracin funcional avanzada (FEV< 50%) tiene un riesgo de seis veces mayor de que el germen patgeno causal sea Haemophilus influenzae o Pseudomonas aeruginosa. Factores de riesgo de ingreso hospitalario como son: Edad mayor de 70 aos. FEV < 35% Diabetes Insuficiencia cardaca Cardiopata isqumica

La coloracin de aspecto purulento del esputo es un buen indicador de infeccin bacteriana, el esputo amarillo-verdosa se correlaciona con una mayor neutrofilia y mayor nmero de bacterias que cuando la expectoracin es mucosa; est coloracin disminuye cuando la exacerbacin se ha resuelto. Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son episodios clnicos habituales en su historia natural. Se entiende por exacerbacin o agudizacin de la EPOC al empeoramiento mantenido del paciente en su situacin basa de disnea, tos y expectoracin ms all de la variabilidad diaria, que requiere un cambio de tratamiento habitual. Tienen una incidencia de uno a cuatro episodios por paciente y ao, causando un empeoramiento en el estado de salud y la calidad de vida de estos pacientes, motivo de visitas frecuentes al mdico de familia. Servicios de urgencias e ingresos hospitalarios que, hasta en un 10 % de casos lleva a la muerte. Una exacerbacin se define como un cambio agudo en la situacin basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, o de la expectoracin o con la aparicin de expectoracin purulenta, o con cualquier combinacin de estos tres sntomas y que hace que sea necesario un cambio teraputico. La identificacin de la causa de la exacerbacin es importante para un adecuado tratamiento. Hay que excluir otras causas de deterioro de los sntomas. La evaluacin de un paciente con una posible exacerbacin de EPOC debe centrarse en valorar la gravedad del episodio.

Manejo del paciente con EPOC


El paciente con EPOC grave-muy grave tiene mayor probabilidad de presentar exacerbaciones graves muy graves, pero en ocasiones tambin puede cursar con una exacerbacin leve que no requiere ingreso hospitalario. El pilar de tratamiento en las exacerbaciones sigue siendo el aumento de la dosis y la frecuencia de los broncodilatadores agonistas beta-2 y los anticolinrgicos de accin corta. Generalmente, los antibiticos son pautados en las exacerbaciones asociadas con un cambio de las caractersticas de esputo. Se recomienda iniciar la pauta antibitica en pacientes con EPOC moderada-grave cuya exacerbacin presenta esputo purulento y en la EPOC leve con clnica evidente de infeccin bronquial bacteriana. Si transcurridas 48-72 horas no existe mejora se valorar la derivacin del paciente al hospital. En las exacerbaciones de tratamiento hospitalario se deben utilizar los corticoides va sistmica.

Manejo del paciente con EPOC

Paciente con sospecha de EPOC


Espirometra forzada y prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn obstructivo y PBD no significativo

Patrn obstructivo y PBD+

Patrn normal y PBD+

Patrn normal

Patrn obstructivo

EPOC

Valorar posible asma

Realizar diagnstico diferencias

ASMA

En funcin del FEV 1

IIIIIIIV-

Leve Moderado grave muy grave

>80% 50% <FEV1 80% 30% FEV1 <50% FEV1 <30% o FEV1 < 50% e IRC

Radiografa de trax Proteinograma Otras pruebas

Clasificaciones 1-2 Puntuacin BODE 3-4 5-6 7-10

Variables FEV1 Prueba de la marcha de 6 X Disnea escala de MRC IMC

0 >65 >350 0-1 >21

Puntos 1 2 50-64 36-49 250-349 150249 2 3 <21

3 <36 <150 4

Algoritmo 2 de tratamiento EPOC estable

Manejo del paciente con EPOC DIAGNSTICO DE LA EPOC


La EPOC se debe sospechar en los pacientes mayores de 40 aos con sntomas respiratorios (tos, disnea expectoracin) y antecedentes de hbito tabquico ($ 10 paquetes/ao La espirometra es necesaria para establecer el diagnstico de EPOC y documentar la presencia de una limitacin al flujo areo escasamente reversible (FEV1/FVC , 70% tras la administracin de un agente broncodilatador). En la valoracin inicial se deber realizar una espirometra basal y una prueba posbroncodilatacin (PBD). La PBD se considera positiva cuando existe un aumento del FEV1 posbroncodilatadora mayor o igual al 12% respecto al valor basal junto a un incremento mayor o igual a 200 ml en valores absolutos. Los valores en la espirometra se consideran normales si estn dentro de los de referencia en la poblacin con la que se comparan (misma etnia, sexo, edad, talla y peso). La espirometra se realizar idealmente en atencin primaria, de acuerdo siempre con los criterios de calidad establecidos. Para diagnosticar a un paciente de EPOC, es necesario que presente criterios de patrn espiratorio obstructivo con resultados de la PBD no significativos. Un patrn respiratorio obstructivo o un patrn respiratorio normal, con una PBD muy positiva, obliga a descartar asma. Un patrn respiratorio normal o un patrn respiratorio no obstructivo, con una PBD normal, debe hacernos descartar bronquiectasias, insuficiencia cardaca, bronquiolitis y tuberculosis y requiere de un diagnstico diferencial. Los factores que pueden ayudar en el diagnstico diferencial entre asma y EPOC son los antecedentes familiares y/o personales de atopia, el inicio de la clnica antes de los 30 aos y un aumento muy importante en el FEV1 posbroncodilatacin (400 ml). El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin y se utiliza como primer parmetro para clasificar la enfermedad. El ndice BODE es una clasificacin multidimensional en los pacientes con EPOC avanzada, que tiene en cuenta cuatro factores: B: IMC; O: obstruccin bronquial; D: disnea y E: distancia caminada en 6 minutos. La radiografa de trax normalmente slo se solicitar en el diagnstico inicial de EPOC. Durante el seguimiento slo se debe realizar si se sospechan complicaciones (neumona, cncer de pulmn, derrame pleural, etc.). En todo paciente con EPOC se determinar la concentracin plasmtica de alfa-1antitripsina, al menos en una ocasin. El proteinograma permite realizar el cribado del dficit de alfa-1-antitripsina. Esta protena constituye el mayor porcentaje de la fraccin de alfaglobulinas. Un valor inferior al 2,3% en ausencia de hipoalbuminemia obliga a realizar la determinacin especfica del fenotipo.

Manejo del paciente con EPOC

Paciente con EPOC

Consejo y tratamiento antitabquico Consejo ejercicio fsico Educacin sanitaria Vacunacin antigripal Valorar vacuna antineumoccica Optimizar tratamiento comorbilidades Valorar rehabilitacin respiratoria

2-adrenrgicos de accin corta

EPOC leve

EPOC moderado

EPOC grave-muy grave

Tratamiento sintomtico

Tratamiento sintomtico

Rehabilitacin

Tratamiento insuficiencia respiratoria

Broncodilatadores de larga duracin Oxigenoterapia Combinar broncodilatadores larga duracin: 2-adrenrgico y anticolinrgicos

Tratamiento exacerbaciones frecuentes (>2/ao)

Aadir teofilina

Aadir corticoides inhalados Algoritmo 4 de EPOC avanzada

Manejo del paciente con EPOC TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE


La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin crnica y poco reversible al flujo areo. Esta limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y est asociada a una reaccin inflamatoria anmala a partculas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, tambin se caracteriza por presentar efectos sistmicos. A todos los pacientes con EPOC, con independencia de si es leve, moderada, grave o muy grave, se les debe dar consejo sobre abandono del hbito tabquico, actividad fsica regular, seguimiento de una dietabien balanceada y consumo de variedad de alimentos, y la necesidad de la vacunacin antigripal anual. Al mismo tiempo, es conveniente que participen en programas de educacin encaminados a ensear las habilidades necesarias en el manejo de la enfermedad. 1. Administrar la vacuna antineumoccica cada 5 aos a los pacientes con EPOC grave o muy grave y valorar su administracin en pacientes con EPOC leve-moderada. En pacientes que presentan comorbilidades, se debe optimizar el tratamiento. La rehabilitacin respiratoria debera ofrecerse a todos los pacientes con EPOC, priorizando, segn los recursos disponibles, a aquellos que tras adecuar el tratamiento farmacolgico presenten sntomas que limiten sus actividades cotidianas. 2. Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinrgicos) son la base del tratamiento sintomtico. El tratamiento con broncodilatadores de accin corta debera utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los sntomas en los pacientes con EPOC. 3. El tratamiento farmacolgico ha de ser progresivo, adecundose a la gravedad de la limitacin y de los sntomas, as como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatologa y de la tolerancia al ejercicio). Los broncodilatadores de accin larga deben utilizarse en pacientes con EPOC que presentan sntomas frecuentes y/o permanentes. 4. Cuando los pacientes, a pesar de emplear un broncodilatador de accin larga, persistan sintomticos, se puede aadir un segundo broncodilatador de accin larga, ya que mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos adversos. 5. En los pacientes con EPOC moderada-grave que presentan 2 o ms exacerbaciones por ao, la combinacin de un corticoide inhalado y un agonista beta-2 de accin larga produce una mejora adicional de la funcin pulmonar, los sntomas, la calidad de vida y una reduccin de las exacerbaciones. 6. Las teofilinas estn indicadas en los pacientes que sigan sintomticos tras haber realizado tratamiento escalonado segn gravedad o en los pocos casos en que no se pueda utilizar la va inhalatoria.

Manejo del paciente con EPOC


7. La rehabilitacin respiratoria se debe indicar a todo paciente con EPOC grave-muy grave, que tras tratamiento farmacolgico escalonado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas. 8. La oxigenoterapia crnica domiciliaria debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase estable con PaO2 , 55 mmHg o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg si cursan con poliglobulia, cardiopata o cor pulmonale asociado. La oxigenoterapia se debe administrar al menos durante 16-18 horas al da (incluyendo las horas del sueo).

Manejo del paciente con EPOC

Persistencia de sntomas a pesar de las medidas convencionales

Mantenimiento de medidas generales

Mantenimiento de medidas sintomticas

Valorar indicaciones de tratamiento especfico

Oxigenoterapia

Ciruga reductora

Trasplante pulmonar

Ventilacin mecnica

PaO2< 55 mmHg o PaO2 entre 55 y 60 mmHg + poliglobulia o cardiopata o cor pulmonale Respirando aire ambiente a nivel del mar Objetivo: mantener PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%

Edad <75 Posibilidad de participar en rehabilitacin Disnea invalidante Enfisema heterogneo grave FEV1 alrededor de 30% Capacidad de difusin de CO < 30% Volumen residual >200%

Edad < 65 a y ausencia de comorbilidad grave ndice BODE de 7 a 10 o algunos de los siguientes criterios: Historia de hospitalizaciones por exacerbaciones asociadas a hipercapnia aguda (PCO2 >50 mmHg/6,7 kPa) Hipertensin pulmonar o cor pulmonale, o ambos, a pesar del tratamiento con oxgeno FEV1 <25% predicho y capacidad de difusin pulmonar< 20% de la predicha

Uso controvertido Dos posibles indicaciones: Pacientes con oxigenoterapia crnica domiciliaria e hipercapnia (>45 mmHg) Frecuentes ingresos por agudizaciones que cursan con acidosis respiratoria

Manejo del paciente con EPOC TRATAMIENTO DE LA EPOC GRAVE O MUY GRAVE
4.1 El paciente con EPOC grave o muy grave que contina con sntomas deber ser revaluado para que el equipo que le atiende se asegure de que se han agotado todas las medidas generales y todas las medidas sintomticas que se recomiendan en todos los pacientes con EPOC. 4.2 Seguidamente, se valorar si el paciente presenta indicaciones para beneficiarse de los tratamientos especficos de los pacientes con enfermedad avanzada: oxigenoterapia, ciruga reductora, trasplante pulmonar, ventilacin mecnica. 4.3 Al mismo tiempo, se pondrn en marcha las medidas paliativas oportunas que, dependiendo de la situacin del paciente, servirn de apoyo transitoriamente al resto de las medidas o adquirirn un protagonismo esencial en caso de que las dems medidas sean poco o nada tiles.

Manejo del paciente con EPOC Atencin Integral Al Paciente Con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Es una enfermedad prevenible y tratable, que puede cursar con afectacin extrapulmonar o sistmica. La EPOC supone un problema de salud pblica de gran magnitud. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad. Constituye la cuarta causa de muerte en los hombres de los pases de nuestro entorno y se prev que su prevalencia siga aumentando1. Representa un elevado coste sanitario. Los sntomas principales de la EPOC son la disnea, la tos y la expectoracin. Tanto la afectacin pulmonar como la sistmica presentan una gran heterogeneidad (diversidad fenotpica) que influye de forma diferente en la evolucin natural de la enfermedad, sobre todo en formas avanzadas. Entre las manifestaciones extrapulmonares, se encuentran principalmente: prdida de peso y desnutricin, anemia, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, ansiedad y depresin, miopata e intolerancia al ejercicio. La EPOC no es una enfermedad curable, pero existen tratamientos que pueden retrasar su progresin1. La deshabituacin del consumo de tabaco es la medida ms eficaz para prevenir y frenar su progresin1-3. Un segundo nivel de prevencin es la deteccin precoz de la EPOC en los individuos que presentan sntomas3. El objetivo del tratamiento farmacolgico es prevenir y controlar los sntomas de la enfermedad para reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud de los pacientes1,2. El abordaje de la EPOC en Espaa ha sido revisado recientemente por parte del Ministerio de Sanidad y Poltica Social, a travs del Plan de Calidad, y se ha impulsado la puesta en marcha de un conjunto de medidas que mejoren la eficacia y calidad de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS)4. La estrategia en EPOC del SNS identifica carencias y propone medidas de mejora a travs de una serie de objetivos y recomendaciones genricos.

Manejo del paciente con EPOC

BIBLIOGRAFA: www.google.com
http://www.semes.org/revista/vol16_6/11.pdf http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/NEUMOLOGIA/PA/E NFERMEDAD%20PULMONAR%20OBSTRUCTIVA%20CRONICA%20SEVE RA.pdf http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/pdfs/1_Tra tamiento-del-EPOC.pdf http://www.elsevier.es/es/revistas/medicine-62/algoritmo-terapeutico-epoc-estable13093423-actualizaciones-enfermedades-respiratorias-2006