Diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Amplia revisión que información práctica sobre el diagnóstico y

manejo a largo plazo de la EPOC en el ámbito ambulatorio
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Autor/a: Craig M. Riley, Frank C. Sciurba JAMA. 2019;321(8):786-797

INDICE: 1. Página1 | 2. Referencias bibliográficas
Página1
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por
la obstrucción incompleta reversible del flujo de aire asociada con
síntomas respiratorios persistentes: disnea, tos y producción excesiva de
esputo.

Aunque en EE. UU. más del 75% de los diagnósticos de EPOC está
relacionado con el humo del tabaco, otras partículas ocupacionales o
ambientales o la exposición a gases como el escape de diesel y el humo
del interior de la cocina contribuyen con el desarrollo de la EPOC.
Esta enfermedad es un síndrome heterogéneo provocado por procesos fisiopatológicos con
mecanismos diferentes, como la respuesta inmunológica de tipo TH1 innata y adaptativa a las
toxinas, microbios o autoinmunidad; la inflamación persistente de TH2; la deficiencia de
antiproteasa y otros mecanismos que afectan a las vías respiratorias, los alvéolos o ambos,
resultando en diversas presentaciones clínicas, respuestas al tratamiento y patrones de
progresión.
La EPOC es común. El 6,4% de la población de EE. UU. informa su
padecimiento y se estima que existen unos 29 millones de individuos
afectados por la enfermedad, siendo la cuarta causa de muerte en ese
país.

En el ámbito ambulatorio son los médicos de atención primaria quienes

tratan a la mayoría de los pacientes con EPOC. Se calcula que el 3,2% de
todas las visitas al consultorio de atención primaria corresponden a la
EPOC.

¿Quién debe ocuparse de las características clínicas altamente variables

y las respuestas a la terapia? El diagnóstico y tratamiento de la EPOC
están cambiando rápidamente, de manera que los avances recientes son
importantes para prestar una atención óptima 1al paciente.
Discusión
> Presentación y evaluación diagnóstica.

La EPOC se presenta típicamente con ≥1 síntomas de disnea de esfuerzo,

tos, producción de esputo, opresión en el pecho o fatiga. Los pacientes
que realizan una actividad física mínima pueden subinformar los
síntomas; por lo que es importante obtener una historia minuciosa.

Se puede completar con herramientas de evaluación de síntomas como la

Medical Research Council (mMRC) (Escala de disnea del Consejo de
Investigación modificada (0 a 4 puntos) y, la prueba de evaluación de la
EPOC (CAT), que se recomiendan para estratificar y monitorear la
progresión.

La CAT es una escala de síntomas de 8 preguntas, de 0 a 40 puntos, que

incluye la evaluación de la frecuencia la tos, cantidad de flema, opresión
en el pecho, tolerancia al subir pendientes o escaleras, nivel de
actividades hogareñas, inseguridad fuera del hogar, sueño reparador y
nivel de energía.

Un historial de exposición a partículas o humos

inhalados como el antecedente de exposición al humo del
tabaco o la cocción en interiores apoya el diagnóstico de
EPOC.

Aunque en EE. UU. el principal factor de riesgo es el humo del tabaco,

que contribuye al 75% de los casos, el humo de leña y otros
combustibles utilizados para cocinar y calentar, como el polvo
ocupacional y la exposición a humos químicos están implicados en
aproximadamente el 25% de los pacientes con EPOC que nunca
fumaron.

El nacimiento prematuro, las infecciones respiratorias severas en la niñez

y el asma mal controlada se asocian con una función pulmonar pico en el
adulto más baja, aumentando hasta 12,5 veces las probabilidades de
EPOC después de las exposiciones.

La espirometría es el estándar de referencia para el diagnóstico y

evaluación de la severidad y si muestra obstrucción, a los 15 minutos
deberá repetirse la prueba luego de administrar un broncodilatador de
acción corta. El sello de la EPOC es la obstrucción reversible.
Para establecer el diagnóstico de obstrucción, la guía de la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda usar el valor fijo 0,7 del cociente fijo
FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada).
Este criterio, sin embargo, tiende a al sobrediagnóstico de la enfermedad
en los adultos mayores y subdiagnóstico de la enfermedad en los adultos
más jóvenes en comparación con el límite inferior normal reajustado por
la edad de la población.
El uso del límite inferior normal para definir la enfermedad es
controvertido porque los pacientes con FEV1/FVC más elevado que el
límite inferior de lo normal pero <0,7 tienen mayor riesgo de muerte y
hospitalización relacionada con la EPOC que aquellos con valores
normales con ambos puntos de corte.

No se recomienda el cribado espirométrico poblacional;

sino que la espirometría debe hacerse en pacientes con
síntomas de EPOC y antecedentes de exposiciones.

El examen físico es útil para evaluar los signos de hiperinsuflación

pulmonar en la enfermedad avanzada o descartar diagnósticos
alternativos relacionados con la afectación de órganos no pulmonares.
Las sibilancias y los roncus rara vez se presentan en la EPOC estable,
por lo tanto su presencia puede indicar una exacerbación aguda,
mientras que los estertores sugieren fibrosis pulmonar o insuficiencia
cardíaca congestiva.
La auscultación espiración prolongada en la tráquea durante un
esfuerzo forzado máximo puede ser útil en el diagnóstico precoz de la
obstrucción o cuando la espirometría no está disponible. Para los
pacientes que tienen disnea se recomienda la oximetría de pulso en
reposo para evaluar la necesidad de oxígenoterapia suplementari.

Si bien las imágenes de la tomografía computarizada (TC) no son

necesarias para el diagnóstico de EPOC, algunos expertos la
recomiendan para los pacientes que no responden satisfactoriamente al
tratamiento y descartar otras afecciones pulmonares comórbidas como
bronquiectasias o fibrosis pulmonar.

Se recomienda la detección de la deficiencia de α1-antitripsina en

todos los pacientes con EPOC porque solo el 5% de los pacientes con
deficiencia han sido diagnosticados. Es importante porque la infusión
intravenosa de α1-antitripsina en individuos con obstrucción moderada a
grave por esa deficiencia pueden retardar la progresión al enfisema.

El cribado de cáncer de pulmón con TC en baja dosis hace la detección

precoz y reduce la mortalidad global relativa causalidad total un 6,7% y
la mortalidad relativa específica por cáncer de pulmón: en un 20%, en
pacientes adecuadamente seleccionados (edad, 55 s 80 años, historia de
fumar ≥30 paquetes de cigarrillos/año), fumador actualo abandono del
cigarrillo dentro de los 15 años, y expectativa de vida no limitada por
otra enfermedad terminal).

El riesgo de cáncer de pulmón es mayor en los pacientes con EPOC, y

la presencia de enfisema radiográfico se asocia con un riesgo relativo de
3,3 veces de que un nódulo pulmonar descubierto accidentalmente sea
maligno, en comparación con los controles apareados por edad y
tabaquismo.
Pronóstico y estratificación de riesgos
Es Importante evaluar el riesgo de futuras exacerbaciones agudas y
muerte para establecer las expectativas del paciente y planificar del
tratamiento. Los pacientes con antecedentes de una sola exacerbación de
la EPOC que requirió hospitalización (categorizado como una
exacerbación severa) tiene mayor riesgo de futuras exacerbaciones
graves.

El riesgo de mortalidad se puede predecir usando la edad, la disnea, el

índice de obstrucción del flujo de aire, que incorpora la edad, la escala
de disnea mMRC y el FEV1, medidas éstas que son fácilmente
accesibles en un entorno de atención primaria.

El índice de masa corporal, la obstrucción, la disnea y el índice de

ejercicio también predicen la mortalidad e incorpora las implicaciones de
un pronóstico negativo de un índice de masa corporal de ≤2, FEV1,
mMRC, y la prueba de la caminata de 6 minutos.
Enfoque terapéutico
El tratamiento médico de la EPOC disminuye los síntomas y el riesgo de
exacerbación. La terapia inicial depende de los síntomas del paciente, el
riesgo de exacerbación y la gravedad de la discapacidad de la función
pulmonar.

Las terapias pueden ser intensificadas, agregadas o

retiradas, según la respuesta del paciente y su posterior
curso clínico.

Para dejar de fumar se utiliza la combinación de cambios de conducta y

la acción farmacológica (incluida la terapia de reemplazo de nicotina,
bupropión y vareniclina), pues han demostrado eficacia y debe alentarse
en cada visita. La vacunación anual contra la influenza reduce las
exacerbaciones de la EPOC.

Se deben administrar vacunas contra el neumococo, en especial la

vacuna antineumocócica 23 valente, para todos los pacientes con EPOC
o fumadores actuales. La vacuna de conjugado neumocócico de 13
valencias se recomienda para pacientes con EPOC de ≥65 años y para
pacientes más jóvenes con fragilidad o que requieren esteroides
sistémicos frecuentes.
Broncodilatadores
Existen 2 clases principales de broncodilatadores por y sus mecanismos
de acción son el pilar del tratamiento de la EPOC.

1. Los agonistas β2 se unen a los receptores adrenérgicos β2 en las

células musculares lisas de la vía aérea, favoreciendo la
broncodilatación y aumentando la frecuencia de batido ciliar.

2. Los antagonistas muscarínicos bloquean los receptores

muscarínico M1 y M3 previniendo la broncoconstricción
parasimpática del músculo liso de las vías respiratorias e
inhibiendo la secreción de moco de las células caliciformes.

Aunque existen broncodilatadores orales, los inhalados con más eficaces

y disminuyen los efectos adversos.

Los broncodilatadores de acción corta son los agonistas β2 de acción

corta (SABA) albuterol y levalbuterol y, el antagonista muscarínico de
acción corta (SAMA) ipratropio. Puede ser utilizado según sea
necesario, solo o combinado en pacientes con síntomas limitados o
disnea con ciertas actividades pero no son apropiadas como terapias
programadas para los pacientes con antecedente de exacerbaciones o
síntomas persistentes.

Para pacientes que usan broncodilatadores de acción corta más de 2-3

veces por semana, se recomienda el tratamiento broncodilatador de
mantenimiento prolongado.
Los broncodilatadores pueden mejorar los síntomas reduciendo la hiperinflación pulmonar y mejorando la
muscular inspiratoria. incluso en pacientes sin evidencia espirométrica de reversibilidad con los broncodila
Para los pacientes con mayor carga sintomática, exacerbaciones previas
o función pulmonar más severamente dañada (FEV1 <60% previsto),
están indicados los broncodilatadores de acción prolongada en dosis
diarias o 2 veces/día.

Los β2-agonistas (LABA) de acción prolongada como formoterol,

vilanterol, lodaterol, indacaterol o arformoterol, y los antagonistas
muscarínicos de acción prolongada (LAMA) como tiotropio,
umeclidinium, glicopirrolato, aclidinio o revefenacina reducen el puntaje
de los síntomas y disminuye el riesgo de exacerbación, siendo los
LAMA los únicos agentes más efectivos.

La combinación de broncodilatadores de acción prolongada dual que

contienen LAMA y LABA: tiotropio más olodaterol, vilanterol más
umeclidinium, indacaterol más glicopirrolato o, formoterol más
glicopirrolato, proporcionan una mejoría promedio mayor de la función
pulmonar, el puntaje de síntomas y el riesgo de exacerbación, en
comparación con cada componente por separado.

Por lo tanto, para los pacientes con una carga inicial de síntomas elevada
o historia de exacerbaciones, se recomienda iniciar el tratamiento con la
combinación de agentes LAMA y LABA.

El riesgo de eventos cardíacos adversos importantes por provocados por

los broncodilatadores de acción prolongada no es diferente del placebo
en ensayos clínicos y es similar en los regímenes duales, en
comparación con el uso de los componentes por separado.

Restos riesgo pueden estar subestimados en los ensayos clínicos que

suelen excluir a los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias,
insuficiencia cardíaca o taquiarritmias.
Corticosteroides inhalados
Los corticosteroides inhalados disminuyen la
inflamación de las vías respiratorias y son el
tratamiento de primera línea del asma.
En 3 ensayos importantes (IMPAC, TRIBUTE, KRONOS) se ha
comprobado que el agregado de corticosteroides inhalados a la terapia
combinada de LAMA y LABA para el tratamiento de la EPOC, consigue
una modesta mejoría de la función pulmonar y disminuciones
significativas de las tasas de exacerbaciones.

Los beneficios de los corticosteroides inhalados deben equilibrarse con

el riesgo 1,7 veces mayor de neumonía bacteriana.

Otras complicaciones son, en comparación con el placebo, el aumento de

aftas (9%), ronquera (5%) y moretones en la piel (8%). Para mitigar la
candidiasis es importante que los pacientes se enjuaguen la boca después
del uso de los corticosteroides inhalados y utilicen un espaciador con
inhalador de dosis medida a presión.

El número de eosinófilos en el hemograma de sangre periférica es un

biomarcador útil para seleccionar a los pacientes con relación
riesgo/beneficio más favorable para el tratamiento con corticosteroides
inhalados.

En cada uno de los ensayos antes mencionados se comprobó una mejor

respuesta a los corticosteroides inhalados en presencia de un número más
elevado de eosinófilos.

Específicamente, en el ensayo IMPACT, los corticosteroides inhalados

en la terapia triple se asociaron con 30 exacerbaciones menos por cada
100 pacientes-años que los pacientes tratados con combinación LAMA y
LABA.

Para los pacientes con niveles de eosinófilos en sangre periférica de

≥150 células/μl, el uso de corticosteroides inhalados redujo la tasa de
exacerbaciones en 44/100 pacientes-año, mientras que los niveles <150
células/μl tuvieron una reducción de solo 12 eventos/cada 100 pacientes-
años.
Estos efectos deben ser equilibrado contra un aumento en las tasas de
neumonía de 3,6/100 pacientes-años en el grupo de corticosteroides
inhalados. Un análisis retrospectivo que comparó corticosteroides
inhalados combinados y LABA con Solo LABA justificó aún más estos
hallazgos.

Los pacientes con niveles de eosinófilos en sangre periférica <100

células/μl no obtuvieron ningún beneficio con el agregado de
corticosteroides inhalados en cuanto a los resultados del puntaje de
síntomas, FEV1 y tasa de exacerbaciones, mientras que la respuesta
relativa en todas las medidas mejoró con el aumento de los niveles de
eosinófilos >100 células/μl. La mayor mejoría relativa se observó con
niveles de eosinófilos en sangre periférica >300 células/μl.

En los pacientes que demostraron una estabilidad prolongada de al

menos 2 años sin una exacerbación de moderada a grave, o para quienes
el corticosteroide inhalado haya sido administrado de manera
inadecuada, e debe considerar el retiro de los corticosteroides inhalados
para comenzar a seguir los lineamientos actuales de ensayo WISDOM,
para pacientes con obstrucción severa (FEV1 <50% previsto) y al menos
1 exacerbación en el año anterior.

Estos pacientes fueron elegidos al azar después de un período de terapia

de tratamiento para continuar con la terapia triple o la combinación de
terapia LAMA con la interrupción de los corticosteroides inhalados. La
frecuencia de exacerbaciones fue equivalente en ambos grupos de
tratamiento, lo que sugiere que l9os corticosteroides inhalado pueden
suspenderse de forma segura para muchos pacientes.

Un análisis de subgrupos post hoc encontró que después de su

suspensión, los pacientes con ≥2% de eosinófilos en sangre periférica
tuvieron un riesgo de exacerbación 22% más elevado que los pacientes
con niveles más bajos.
Estos resultados han sido replicados prospectivamente en el ensayo
SUNSET, que también mostró que los niveles de eosinófilos en sangre
periférica debe ser considerados cuando se suspenden los
corticosteroides inhalados.
Variedad de compuestos y dispositivos dentro de las clases de fármacos
El número de compuestos farmacológicos específicos y de dispositivos
de administración especiales ha aumentado en las últimas 2 décadas.

Aunque no hay estudios comparativos directos más largos de los

diferentes compuestos LAMA, LABA y corticosteroides inhalados y
combinaciones que hayan demostrado diferentes niveles de mejoría del
FEV1, para establecer la superioridad de los medicamentos individuales
que mejoren los síntomas o el riesgo de exacerbaciones.

Consideraciones tales como formulario, costo, atributos del dispositivo

inhalador y preferencia del paciente deben influi8r en las decisiones de
la prescripción del inhalador. Para los pacientes que no responden
satisfactoriamente se pueden cambiar los medicamentos y dispositivos
en la misma categoría terapéutica, ya que puede ser efectivo.

La adherencia a los medicamentos inhalados, definida como el uso

técnicamente correcto del dispositivo, en al menos el 80% de los
horarios estipulados es tan baja como 6%. La adherencia adecuada se
asocia con mayor eficacia terapéutica, menor hospitalización por
exacerbaciones y mayor supervivencia.

Habitualmente se utilizan 3 clases de dispositivos inhaladores:

1. inhaladores de dosis medida presurizados

2. inhaladores de polvo seco
3. inhaladores de niebla suave.

Los clínicos deben estar preparados parra evaluar y entrenar a las

persona en el uso de los inhaladores
Hay páginas web que capacitan en el uso de inhaladores. Los inhaladores
de dosis medidas a presión requieren mayor actuación y destreza en el
momento de la inhalación para coordinar la activación mientras que los
dispositivos de polvo seco son activados por la respiración solo durante
la inspiración.

Los inhaladores de niebla suave son menos sensibles a los errores de

coordinación que los inhaladores de dosis medida presurizada, pero
requieren mayor destreza para ensamblarlos. Un metaaanálisis identificó
tasas de error del 86,8% en el uso de inhaladores de dosis medidas a
presión en comparación con el 60,9% con el uso de inhaladores de polvo
seco.

Por otra parte, el tiempo requerido para la enseñanza presencial fue de 8

minutos más que para inhaladores de dosis medidas a presión, que fue de
5 minutos con inhaladores de polvo seco.

Los inhaladores de polvo seco requieren mayor flujo inspiratorio para

que el medicamento alcance las vías respiratorias inferiores (> 40-
60ml/min) que los inhaladores presurizados medidos y de niebla suave
(>20l/min), lo que puede resultar en una liberación particularmente
inadecuada para los pacientes mayores, las mujeres, y las personas de
baja estatura o con capacidad vital forzada disminuida.

Existen dispositivos portátiles para evaluar con exactitud el flujo

inspiratorio contra la resistencia a dispositivos simulados.

Como alternativa, a Actualmente se puede hacer tratamiento prolongado

con nebulizaciones, con cualquier clase de medicamento inhalado,
cuando los pacientes no pueden usar inhaladores a pesar de las
instrucciones. Sin embargo, en los pacientes capaces de usar
correctamente los inhaladores, la terapia nebulizada no confiere una
mejor administración de los fármacos o un beneficio clínico adicional.
Oxígenoterapia a largo plazo
La oxigenoterapia mejora la supervivencia en los pacientes con
enfermedad pulmonar avanzada, que tienen hipoxemia en reposo (SpO2
<89% o PaO2 ≤ 55 mm Hg).

Los pacientes con evidencia de disfunción cardiaca derecha en el

examen físico o policitemia también pueden beneficiarse del
O2 suplementario, con una PaO2 ≤59 mm Hg.

En algunos pacientes que desarrollan hipoxemia solo durante

el ejercicio, el tratamiento puede mejorar la disnea de esfuerzo, pero no
mejora la supervivencia ni otros beneficios para la salud.

Se desconoce si el tratamiento de la hipoxemia nocturna aislada en

pacientes no hipercápnicos, sin apnea del sueño, brinda algún beneficio.
Mientras se espera evidencia definitiva, los autores recomiendan la
oxigenoterapia nocturna para pacientes con desaturación nocturna
aislada (SpO2 ≤88%, durante más de 5 minutos por la noche).
Rehabilitación pulmonar
Los programas de rehabilitación pulmonar incorporan fuerza y
resistencia mientras que la capacitación y el apoyo educativo, nutricional
y psicosocial y pueden mejorar la condición cardiovascular, los niveles
de actividad física y los síntomas.

La rehabilitación pulmonar mejora la disnea, las tolerancia al ejercicio y

la calidad de vida, en mayor grado que las terapias farmacológicas. A
pesar de estos beneficios, menos del 5% de los pacientes elegibles
reciben rehabilitación pulmonar.

Los pacientes con deterioro funcional o que no pueden o no quieren

realizar ejercicios en forma independiente, pueden beneficiarse de la
rehabilitación pulmonar supervisada. Por otra parte, la rehabilitación
pulmonar precoz luego de la hospitalización por una exacerbación aguda
de la EPOC mejora la mortalidad (10,0% vs. 17.3%) y reduce los
reingresos hospitalarios.
Los programas de rehabilitación pulmonar se hacen comúnmente en 2-3
veces sesiones por semana. Si es médicamente necesario, estas sesiones
pueden hacerse de por vida.
Manejo ambulatorio de las exacerbaciones agudas
Las exacerbaciones agudas de la EPPOC se definen como episodios de
aumento de los síntomas respiratorios, particularmente la disnea, la tos,
mayor producción de esputo y esputo purulento. Las exacerbaciones
afectan negativamente la calidad de vida, promueven el deterioro de la
función pulmonar y pueden provocar la hospitalización y la muerte .

Las exacerbaciones leves generalmente se resuelven aumentando la

frecuencia de broncodilatadores de acción corta, de rescate. Las
exacerbaciones moderadas, definidos en ensayos clínicos y modelos de
predicción como aquellos que requieren esteroides sistémicos o
antibióticos, pueden ser manejados ambulatoriamente.

Las corta duración de la corticoterapia oral (30-40mg de equivalente de

prednisona durante 3-7 días) es tan efectiva como los regímenes
prolongados (10-15 días), en cuanto al fracaso terapéutico, recaídas,
lapso hasta la próxima exacerbación y recuperación de la función
pulmonar después del tratamiento, con menos efectos adversos.

El tratamiento antibiótico reduce el riesgo de fracaso del tratamiento y

aumenta el lapso hasta la próxima exacerbación, aunque el efecto es
modesto y probablemente atribuible a un subgrupo de pacientes con
etiología bacteriana.

Dada la ocurrencia común de colonización bacteriana en

los pacientes con EPOC, para definir la etiología
bacteriana el cultivo de esputo no es útil.

Por lo tanto, para los pacientes con aumento del volumen de esputo y
esputo purulento, como tratamiento de primera línea se recomiendan los
antibióticos orales como trimetoprima más sulfametoxazol, doxiciclina o
macrólidos, mientras que las quinolonas o la ampicilina más ácido
clavulánico están indicados en los pacientes con exacerbaciones
repetidas o sospecha de resistencia bacteriana .

La disnea o taquipnea que no se alivian con los broncodilatadores de

acción corta, la fiebre, el dolor en el pecho o el aumento del edema de
las extremidades inferiores son característicos de las exacerbaciones
graves y justifica hacer personalmente una evaluación urgente o en el
departamento de emergencias.

La fiebre o el malestar localizado en el pecho representa neumonía y

requiere radiografía de tórax. Para los pacientes con hipoxemia nueva o
empeorada, disnea persistente, acidemia o taquipnea en reposo luego del
uso de broncodilatadores y esteroides sistémicos administrados por un
médico, mentalidad alterada o el uso de los músculos respiratorio
accesorio distrés respiratorio manifiesto, requieren hospitalización.

Debe considerarse que los pacientes ancianos o frágiles, o que tienen una
enfermedad basal grave y los pacientes con comorbilidades cardíacas o
cognitivas, especialmente en situaciones con apoyo inadecuado del
cuidador del hogar, deben ser considerados como de un umbral más bajo
para la admisión hospitalaria.

Dentro de las 48 horas de la evaluación en el departamento de

emergencias o la hospitalización, el paciente debe ser contactado para
verificar la estabilidad y hacer el seguimiento ambulatorio 1 semana
después, para confirmar la resolución y optimizar la terapia, con el fin de
prevenir la recurrencia.
Enfoque del paciente con síntomas persistentes o exacerbaciones recurrentes
La obstrucción del flujo de aire espiratorio es tratable en todos los
pacientes con EPOC. Sin embargo, hay características clínicas que
difieren entre los individuos y pueden afectar los resultados centrados en
el paciente.
El nivel del flujo de aire depende del grado en que contribuyen el
enfisema parenquimatoso versus la bronquitis crónica o el grado de
hiperinflación pulmonar y el deterioro de la difusión. Otras patologías
pulmonares asociadas y comorbilidades sistémicas también pueden
influir, independientemente de los síntomas y los resultados.
Evaluación de las comorbilidades
Los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de otras condiciones
sistémicas desproporcionadas respecto de los factores de riesgo
compartidos (por ej., la exposición al tabaco). La presencia de estas
comorbilidades puede imitar los síntomas de la EPOC o de las
exacerbaciones.

La EPOC se asocia de forma independiente con mayor prevalencia con

la enfermedad arterial coronaria y la hipertensión arterial. La
coexistencia de insuficiencia cardíaca puede contribuir a empeorar los
síntomas.

El reflujo gastroesofágico relacionado con la hiperinflación pulmonar

asociado a la pérdida de la integridad del esfínter gastroesofágico
predispone a la deglución defectuosa, el reflujo, la microaspiración y un
mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior y progresión
de la EPOC.

En aproximadamente el 30% de los pacientes con EPOC se produce

apnea obstructiva del sueño se que contribuye a la fatiga y la
disminución del estado funcional. Los pacientes con EPOC tienen mayor
prevalencia (85%) de ansiedad que la población general (15.1% vs.
prevalencia global del 6,3%, respectivamente), mientras que la depresión
se asocia con escasa adherencia a los medicamentos y mayores tasas de
hospitalización
La disfunción muscular de las extremidades y la
caquexia son prevalentes en la EPOC y se asocian con
mayores tasas de hospitalización y muerte.

Las tasa de osteopenia son 2,2 y 3,6 veces más en los pacientes con
enfisema leve o más grave (53,6% de prevalencia en pacientes sin
enfisema vs. 71,8% con traza a leve y, 80,6% con enfisema moderado a
severo). En el contexto de la EPOC, las fracturas por compresión
vertebral relacionadas con la osteoporosis puede disminuir aún más la
función pulmonar.
Otras enfermedades pulmonares asociadas
Otras enfermedades pulmonares también son comunes en los pacientes
con EPOC. La fibrosis pulmonar puede presentarse con disnea con el
esfuerzo desproporcionado hasta el grado de obstrucción espirométrica,
y a menudo se refleja en el flujo espiratorio relativamente conservado,
pero hay empeoramiento de la difusión e hipoxemia.

La infección micobacteriana atípica puede provocar infiltrados

pulmonares lentamente progresivos y aumentar los síntomas.

No se conoce muy b8ien la coexistencia de bronquiectasias y EPOC y se

asocia con mayores síntomas, exacerbaciones más frecuentes y peor
pronóstico. La superposición de asma, representada por más de 12% de
reversibilidad con los broncodilatadores y un antecedente importante de
alergia o asma previa, son indicadores del uso precoz de corticosteroides
inhalados.
Pruebas adicionales
La repetición de la espirometría anual puede identificar la disminución
de la función pulmonar y algunos expertos lo recomiendan, aunque el
impacto en los resultados del paciente no han sido estudiados.

Las pruebas más completas, como la capacidad de difusión y las

mediciones pletismográficas del volumen pulmonar pueden identificar
las deficiencias en la difusión del gas o la hiperinflación, lo que pueden
influir desproporcionadamente en los síntomas.

La evaluación de la saturación de O2 durante el ejercicio, mediante la

oximetría de pulso durante la caminata en una cinta caminadora o en un
pasillo o escaleras, acompañado por un médico, puede identificar la
hipoxemia por esfuerzo como una causa de intolerancia al ejercicio.
cuando la disnea es desproporcionada con la disfunción pulmonar o no
responde al tratamiento se debe realizar una ecocardiografía.
Terapia farmacológica para pacientes con exacerbaciones persistentes
El roflumilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4 con
propiedades antiinflamatorias en los pacientes con EPOC. En el
subgrupo de pacientes con obstrucción severa, exacerbaciones frecuentes
y síntomas de bronquitis crónica, el roflumilast disminuyó las
exacerbaciones moderadas o graves en un 14,3% durante 1 año,
comparado con el placebo.

Los eventos adversos gastrointestinales (náuseas, diarrea, pérdida de

peso) pueden motivar tasas significativas de abandono. El tratamiento
debe iniciarse con 250 μg durante las primeras 4 semanas para luego
continuar con 500 μg/día. La mayoría de los expertos reservan el
roflumilast para pacientes con exacerbaciones persistentes a pesar de la
terapia triple; debe usarse con cautela en los pacientes con bajo peso y
aquellos con antecedentes de depresión.

La administración a largo plazo de 250 mg/día o 500 mg, 3

veces/semana de azitromicina, un antibiótico macrólido, puede reducir el
riesgo de exacerbaciones entre un 27% y un 42%. Este fármaco no ha
demostrado eficacia en pacientes hospitalizados que siguen fumando.

Sus efectos adversos con el uso crónico son el deterioro auditivo

reversible, las arritmias y la generación de resistencia a los macrólidos.
Los autores del estudio recomiendan un electrocardiograma basal para
evaluar si existe una prolongación del intervalo QT de 450 milisegundos
antes de la iniciación y monitorear la audiometría solo si hay síntomas de
déficit auditivo.

La mayoría de los expertos considera la azitromicina solo para los

fumadores con exacerbaciones persistentes a pesar de la triple terapia.
Otros tratamientos farmacológicos
El uso prolongado de corticosteroides orales se asocia con efectos
adversos y su administración no es apropiada para la mayoría de los
pacientes con EPOC estable.

La teofilina no reduce las tasas de exacerbación y en general, no se

utiliza.

Los mucolíticos orales en dosis altas, como la N-acetilcisteína (600 mg,

2 veces/día) puede reducir las exacerbaciones, pero no han sido
estudiados en pacientes que utilizan al mismo tiempo, terapias de
mantenimiento inhaladas.
Derivación al especialista para tratamientos avanzados
Los pacientes con EPOC que continúan con un deterioro de la calidad de
vida inaceptable o sufren hospitalizaciones repetidas a pesar del
tratamiento farmacológico óptimo y de estar en un programa de
rehabilitación pulmonar deben ser derivados al especialista.

Las terapias a considerar incluyen la ventilación con no invasiva presión

positiva de dos niveles, mediante mascarilla facial para la insuficiencia
respiratoria hipercápnica crónica, reducción del volumen pulmonar
mediante cirugía o abordajes broncoscópicos para pacientes con
enfisema severo e hiperinflación pulmonar y, evaluación del trasplante
de pulmón en presencia de deterioro funcional severo para pacientes <70
años..
Conclusiones

 La EPOC es una enfermedad complicada que requiere tratamiento intensivo.

  El uso apropiado de broncodilatadores de mantenimiento de acción prolongada,
corticosteroides inhalados y rehabilitación pulmonar disminuye los síntomas, optimiza el
rendimiento funcional y reduce la frecuencia de las exacerbaciones.

 El O2 suplementario en pacientes con hipoxemia en reposo prolonga la vida: Se dispone de

otros tratamientos avanzados, en función de las características específicas del paciente.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti