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GUA PRCTICA BASADA EN GesEPOC

Estrategias de manejo
y criterios de derivacin
de pacientes con EPOC
Adolfo Baloira Enrique Mascars

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PGINAS

1.- DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

2.- SNTOMAS

3.- FENOTIPOS CLNICOS DE EPOC

4.- DIAGNSTICO

5.- MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS


EXACERBACIONES

10

6.- CLASIFICACIN DE GRAVEDAD

12

7.- TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC

14

8.- APROXIMACIN AL PACIENTE CON EPOC DESDE


ATENCIN PRIMARIA

16

9.- CUNDO DERIVAR AL PACIENTE CON EPOC DESDE


ATENCIN PRIMARIA A NEUMOLOGA?

16

10.- CUNDO DERIVAR AL PACIENTE CON EPOC DESDE


NEUMOLOGA A ATENCIN PRIMARIA?

17

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

18

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Dr. Adolfo Baloira Villar


Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra

Dr. Enrique Mascars Balaguer


Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Fuente de San Luis. Valencia

1.- DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA


La EPOC es una enfermedad tratable, prevenible e infradiagnosticada.
Las caractersticas de esta enfermedad hacen necesaria una adecuada
coordinacin entre niveles asistenciales, mdicos de Atencin Primaria
y mdicos especialistas del aparato respiratorio. Supone un problema
de salud pblica de gran magnitud. Constituye la cuarta causa de
muerte en los varones de los pases de nuestro entorno y se prev que
su morbimortalidad siga aumentando. Representa un elevado coste sanitario, al producir incapacidad y disminuir la calidad de vida de los
pacientes. La prevalencia mundial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) oscila entre el 5 y el 10%, en nuestro pas; es ms
frecuente en hombres que en mujeres dado el mayor consumo de
tabaco de stos, aunque se est igualando en ambos sexos debido al
alto porcentaje de fumadoras que hay en Espaa.
En Espaa fallecen 50 personas al da por esta patologa. La EPOC
supone el 9-10% de las visitas al mdico de Atencin Primaria, desarrollando ste un papel determinante en el tratamiento del paciente con
esta enfermedad.
La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable,
caracterizada por una limitacin al flujo areo que no es completamente
reversible. Esta limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y
asociada con una respuesta anormal inflamatoria de los pulmones a
partculas nocivas o gases, principalmente causados por el humo de
cigarrillo. La GOLD no especifica como principal causante de la EPOC
al humo del cigarrillo, algo que s hace GesEPOC, quiz porque en algunos pases la combustin de biomasa u otros condicionantes tienen
cierta relevancia.
Una de las novedades propuesta en la definicin de la EPOC por
GesEPOC es la presencia de sntomas para poder diagnosticarla. Esto
puede llevar a la confusin ante un paciente de ms de 35 aos, fumador sin sntomas que presente un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador
menor de 70%. En estos casos sera conveniente preguntar explcita-

Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

ESTRATEGIAS DE MANEJO Y CRITERIOS


DE DERIVACIN DE PACIENTES CON EPOC

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mente por la presencia de sntomas como la tos y expectoracin, ya que


muchos fumadores ven normal esta sintomatologa por el hecho de fumar
sin pensar que pueden ser los sntomas de una enfermedad respiratoria.

2.- SNTOMAS
Los sntomas del paciente con EPOC son muy variables y dependen
en gran medida del grado de evolucin de la enfermedad. No es raro
que el paciente est asintomtico durante un tiempo largo en las fases
iniciales. Tos persistente de predominio matutino y expectoracin de
cuanta variable son los sntomas ms frecuentes en los primeros estadios precediendo a menudo a la obstruccin de las vas areas. Aunque
no existe una correlacin directa entre la funcin pulmonar y los sntomas, en general cuanto menor es aqulla mayor es la sintomatologa del
paciente. La disnea, sensacin desagradable y consciente de tener que
respirar, es la principal queja y lo que condiciona ms la calidad de vida
del individuo con EPOC. Como la enfermedad es progresiva la disnea
tambin aparece para esfuerzos cada vez de menor intensidad hasta
ser incluso de reposo en las fases ms avanzadas. Existen momentos
especialmente difciles, sobre todo las primeras horas del da. En algunos casos se produce dificultad respiratoria nocturna, sobre todo si
existe sndrome de apneas durante el sueo, sobrepeso, cor pulmonale
o comorbilidad cardaca, impactando notablemente en la calidad del
sueo y por ende en la calidad de vida durante el da. A medida que la
enfermedad progresa puede aparecer sensacin de opresin torcica
o sibilancias audibles y en muchos casos sntomas sistmicos como
prdida de peso, un dato de mal pronstico, disfuncin muscular, fragilidad sea y alteraciones psiquitricas, fundamentalmente depresin.
Dado que la EPOC no es una enfermedad uniforme sino que presenta formas clnicas muy diversas (fenotipos) los sntomas predominantes tambin sern diferentes en funcin del fenotipo que presente
el paciente.

3.- FENOTIPOS CLNICOS DE EPOC

Se han definido los fenotipos en la EPOC como los atributos de la


enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre
individuos con EPOC en relacin con parmetros que tienen significado
clnico como sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o riesgo de mortalidad. Una vez
que clasifiquemos a un paciente en un fenotipo determinado le estamos
asignando un cierto pronstico y delimitando el tratamiento. Aunque en

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FENOTIPOS CLNICOS EN LA EPOC


FENOTIPOS
CARACTERSTICAS
No agudizador
- Con bronquitis crnica.
(< 2 agudizaciones al ao) - Con enfisema.

Agudizador con enfisema


( 2 agudizaciones/ao)

- Enfisema detectado con TCAR.


- Disminucin marcada de la Difusin de CO.

Agudizador con
bronquitis crnica
( 2 agudizaciones/ao)

- Expectoracin crnica.
- Inflamacin de las vas areas.

Mixto EPOC-asma

- Antecedentes de asma.
- IgE elevada.
- Hiperreactividad bronquial (incremento > 15%
tras broncodilatador).

una enfermedad tan heterognea como la EPOC es difcil definir con


precisin fenotipos, acorde a la ltima gua GesEPOC se consideran
cuatro fundamentales (Tabla I):
1.- No agudizador.
2.- Mixto EPOC-asma.
3.- Agudizador con enfisema.
4.- Agudizador con bronquitis crnica.
Aunque posiblemente existan otros, la evidencia disponible hasta el
momento hace difcil definirlos con precisin.

Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

TABLA I

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No agudizador enfisema o bronquitis crnica


No hay duda que el presentar agudizaciones empeora la calidad de
vida y el pronstico y exige un tratamiento especfico; por ello, cuando
se valora al paciente con EPOC es una de las primeras condiciones a
determinar. Si tiene menos de 2 agudizaciones (separadas por un
mnimo de 4 semanas desde la finalizacin de la previa) al menos de
grado moderado al ao se considera no agudizador. La forma ms fiable de conocer si se trata de un paciente agudizador es mediante una
buena historia clnica dirigida. Esto es crucial porque de ello depender
el inicio de un tratamiento antiinflamatorio. Aunque las agudizaciones,
sobre todo infecciosas, se asocian ms frecuentemente al fenotipo bronqutico crnico, pueden aparecer en cualquiera de ellos.
Mixto EPOC-asma
La caracterstica clnica ms importante de este fenotipo es la
reversibilidad aumentada en la prueba broncodilatadora, aunque sin
llegar a normalizar los valores espiromtricos. En general se presenta
en individuos con asma que han sido a su vez fumadores durante un
periodo de tiempo amplio. El diagnstico se realiza en funcin de

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varios criterios definidos en base a un consenso de un grupo de


expertos (ver GesEPOC), lo que obviamente puede presentar dificultades en algunos pacientes. Es muy importante realizar una buena
historia clnica para poder saber si ha existido asma, un estudio funcional que demuestre hiperreactividad bronquial (mejora del FEV1
>15% y 400 ml) y concentraciones plasmticas elevadas de IgE. Este
fenotipo es bastante proclive a la presencia de agudizaciones que a
menudo son de tipo inflamatorio con incremento de los eosinfilos en
el hemograma. Si no podemos establecer el fenotipo, nos centraremos en el sntoma predominante del paciente, el cual ser el objetivo
primordial de nuestra atencin.
Agudizador con enfisema
La definicin, ya antigua, de este fenotipo implica la destruccin de
tejido pulmonar con aumento de los espacios areos situados ms all
de los bronquiolos terminales. Para diagnosticarlo es necesario utilizar
criterios clnicos, funcionales y de imagen. En general se trata de
pacientes con un ndice de masa corporal disminuido y disnea fcil ante
esfuerzos moderados.
Al realizar unas pruebas funcionales lo ms caracterstico es la disminucin marcada de la difusin de CO, sobre todo en relacin con el
volumen alveolar. La prueba de imagen por excelencia para confirmarlo
es el TCAR. En general se asocia a menor nmero de agudizaciones.
Aunque un cierto grado de enfisema puede verse en cualquier paciente
con EPOC sobre todo en fases avanzadas, ello no es suficiente para
incluirlo en este fenotipo.
Agudizador con bronquitis crnica
Implica un mayor grado de inflamacin de las vas areas y se caracteriza por expectoracin abundante y frecuente. Se asocia a riesgo
incrementado de agudizaciones infecciosas. Con frecuencia a largo plazo
los pacientes con este fenotipo presentan bronquiectasias que suponen
todava ms volumen de secreciones bronquiales y facilitan la presencia
permanente de grmenes potencialmente patgenos en las vas areas.

4.- DIAGNSTICO

El diagnstico clnico de sospecha de la EPOC se hace en base de


una serie de sntomas clnicos como son disnea, tos y expectoracin
crnica, mantenidos habitualmente de forma prolongada en el tiempo,
meses, o incluso aos, antes de consultar al mdico por primera vez,
unido a una exposicin previa a factores de riesgo, que en nuestro

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Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

medio principalmente es el tabaquismo. Ante la sospecha clnica siempre es obligado realizar una espirometra para evidenciar la existencia
de una obstruccin crnica al flujo areo y, por tanto, confirmar el diagnstico de EPOC, ya que dichos sntomas son muy inespecficos y
comunes en muchas otras enfermedades. Adems, la espirometra nos
va a permitir clasificar la gravedad de la enfermedad, combinado con
otros aspectos clnicos (clasificacin multidimensional) y monitorizar el
seguimiento, para evaluar el grado de respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad.
Una de las enfermedades que habitualmente crea ms problemas
para el diagnstico diferencial con la EPOC es el asma. Ambas enfermedades tienen una elevada prevalencia, y cursan con una obstruccin
crnica al flujo areo con una
sintomatologa respiratoria
inespecfica, lo que dificulta
el diagnstico en muchas
ocasiones. La diferenciacin
clnica entre asma y EPOC
est detallada con frecuencia
en las guas de prctica clnica, y se basa en datos
epidemiolgicos como la
edad de inicio de los sntomas, la exposicin a factores
de riesgo (tabaquismo en la
EPOC y atopia en el asma
bronquial) o la variabilidad
de la presentacin clnica, los Espirometra con patrn obstructivo de grado severo.
cuales nos ayudan a establecer un diagnstico de presuncin. Sin embargo, en la realidad cotidiana
se pueden ver presentaciones clnicas con componentes de ambos procesos que son difciles de separar, y que nos pueden exigir otras pruebas
complementarias como el estudio del tipo de inflamacin en muestras de
esputo (neutroflica en la EPOC y eosinoflica en el asma), para poder realizar un diagnstico diferencial.
Tambin debemos tener en cuenta en el diagnstico diferencial de
la EPOC otras entidades clnicas algo menos frecuentes como las bronquiectasias, que se caracterizan por cursar con hipersecrecin.
Recientemente han sido publicadas la Gua espaola para el tratamiento de la EPOC (GesEPOC) y el Documento GOLD. Ambos
documentos sugieren cambios importantes en lo que se refiere a la clasificacin y el tratamiento de los pacientes con EPOC.

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ALGORITMO DIAGNSTICO

Tanto GOLD como GesEPOC ven necesario modificar el modo de


clasificar la enfermedad y realizar una aproximacin multidimensional,
no slo con el FEV1 como hacamos hasta ahora, e incorporar otros
parmetros: agudizaciones, sntomas, impacto de la enfermedad en el
paciente, actividad fsica, entre otros.
En el algoritmo diagnstico propuesto por GesEPOC partimos de
una sospecha clnica, que resulta de la combinacin de una edad
mayor de 35 aos, la exposicin al factor de riesgo (que en nuestro pas
debe ser el tabaquismo acumulado > 10 paquetes/ao) y la presencia
de sntomas sugestivos. El diagnstico se confirma cuando se realiza
una espirometra y se evidencia una obstruccin al flujo areo, definida
por un FEV1/FVC postbroncodilatador menor de 0,70. Se elige el criterio del cociente, pero tambin se recomienda que se valore el lmite
inferior de la normalidad para pacientes jvenes (< 50 aos) o los mayores de 70 aos (Figura 1).
GesEPOC incorpora, adems, una clasificacin por fenotipos. Para
diagnosticar a un paciente con EPOC propone tres pasos. El primero,
es ya conocido: cmo diagnosticar una EPOC y diferenciarlo de otras
enfermedades; el segundo constituye la novedad, es decir, una vez
diagnosticada la EPOC se debe caracterizar el fenotipo; y el tercer paso
consiste en establecer la gravedad de la enfermedad. En el 2 y el 3er
paso, GesEPOC propone que la aproximacin sea distinta para el primer y el segundo nivel asistencial, con la intencin de simplificar las

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ALGORITMO DE TRES PASOS PROPUESTO POR GesEPOC

FENOTIPOS GesEPOC

aproximaciones, especialmente en Atencin Primaria (Figura 2). Como


resultado de la diferenciacin de los 4 fenotipos (no agudizador, mixto
EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crnica), se clasifica el paciente con EPOC en uno de ellos, como se
propone en la cuadrcula que se muestra en la Figura 3.

Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

FIGURA 2

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FIGURA 3

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5.- MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO


DE LAS EXACERBACIONES
La exacerbacin se define como un episodio agudo de inestabilidad
clnica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los sntomas respiratorios
que va ms all de sus variaciones diarias. Los principales sntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o
cambios en el color del esputo. Habitualmente estos cambios sintomticos se acompaan de cambios en la medicacin, y por eso se puede
valorar la utilizacin de frmacos (antibiticos y/o corticoides sistmicos)
o el uso de recursos sanitarios (visitas a urgencias, hospitalizaciones,
etc.) como marcadores indirectos de agudizacin.
En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/ao. Sin embargo, la distribucin es muy variable. Mientras
algunas personas no sufren estos episodios, otros los presentan de
forma repetida (fenotipo agudizador). Muchos de estos episodios se
observan agrupados en racimos, lo que plantea la duda de
si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones
incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas
situaciones, debemos considerar las siguientes situaciones:
- Fracaso teraputico: se define como un empeoramiento de
sntomas que sucede durante la
propia agudizacin y que requiere un tratamiento adicional.
Espirmetro porttil modelo copd-6. Puede ser de
- Recada: cuando se proutilidad en la valoracin de la agudizacin (disminuduce un nuevo empeoramiento
cin significativa de los valores basales).
de sntomas entre la finalizacin
del tratamiento de la agudizacin y las 4 semanas posteriores.
- Recurrencia: se produce cuando los sntomas reaparecen en un
plazo inferior a un ao desde la agudizacin precedente, despus de un
perodo de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que
deben haber transcurrido al menos 4 semanas despus de completar el
tratamiento de la agudizacin previa o bien 6 semanas desde que se
iniciaron los sntomas.
En el manejo diagnstico de la exacerbacin se establecen tres
pasos a realizar:

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TABLA II

Agudizacin muy grave


(o amenaza vital)

CRITERIOS
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
- Parada respiratoria.
- Disminucin del nivel de consciencia.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Acidosis respiratoria grave (pH < 7.30).

Agudizacin grave

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno


de los criterios de amenaza vital:
- Disnea 3-4 de la escala mMRC.
- Cianosis de nueva aparicin.
- Utilizacin de musculatura accesoria.
- Edemas perifricos de nueva aparicin.
- SpO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg.
- PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa).
- Acidosis respiratoria moderada (pH: 7.30 7.35).
- Comorbilidad significativa grave.
- Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia
cardaca, etc).

Agudizacin moderada

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios,


y ninguno de los anteriores:
- FEV1 basal < 50%.
- Comorbilidad cardaca no grave.
- Historia de 2 o ms agudizaciones en el ltimo ao.

Agudizacin leve

No se debe cumplir ningn criterio previo.

1.- Confirmar que estamos ante una agudizacin de la EPOC, descartando otros procesos que cursan con sntomas similares.
2.- Valorar la gravedad de la agudizacin: la agudizacin grave o
muy grave ser aquella que presenta datos clnicos, funcionales y/o analticos que la identifican como un evento de riesgo de muerte, mientras
que la agudizacin moderada es aquella que asocia datos por gravedad
de la EPOC, comorbilidades asociadas o antecedentes previos de exacerbaciones que precisaron antibitico que determinan un mayor riesgo
de fracaso teraputico. En la Tabla II se describen los criterios y clasificacin de las agudizaciones segn gravedad.
3.- Estudiar la etiologa de la exacerbacin: la identificacin del
agente causal de la exacerbacin es importante para un correcto
manejo. Sin embargo, aproximadamente en un tercio de los casos, la
etiologa no se llega a conocer. Entre el 50 y el 70% de las ocasiones, la
causa de la exacerbacin es una infeccin de las vas respiratorias, de
las que entre el 30-50% son debidas a virus. Las bacterias identificadas
con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en agudizaciones graves, las
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes. La

Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

CRITERIOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIN DE LA EPOC

GRAVEDAD

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presencia de coinfeccin por bacterias y virus se ha descrito hasta en


un 25% de los pacientes hospitalizados, sugirindose una cierta susceptibilidad a la infeccin bacteriana tras el proceso vrico. Las
infecciones vricas representan cerca del 30% de todas las exacerbaciones de causa infecciosa, aunque algunos estudios recientes,
empleando tcnicas ms sofisticadas, elevan hasta el 50% el nmero de
exacerbaciones infecciosas causadas por virus.
En la aproximacin a un paciente con exacerbacin de la EPOC, se
debe realizar una anamnesis adecuada, donde se recoja la sintomatologa (grado de disnea, color y volumen del esputo), el historial de
agudizaciones previas, comorbilidades asociadas, la gravedad de la
EPOC y su tratamiento de base. Adems, debe incluirse una exploracin fsica (nivel de consciencia, coloracin de piel y mucosas,
utilizacin de musculatura accesoria, presencia de edemas, tensin
arterial, frecuencia respiratoria y cardaca), junto con una evaluacin de
la saturacin arterial de oxgeno (SatO2).
No se recomienda realizar la radiografa de trax de rutina en medio
ambulatorio. Sin embargo, deber valorarse si existe una mala evolucin clnica o sospecha de complicacin (neumona, insuficiencia
cardaca, etc.). Tambin, debe valorarse la realizacin de un electrocardiograma para descartar arritmias o valorar signos de cardiopata
isqumica, por lo que est indicado en caso de sospecha. El anlisis
bacteriolgico del esputo no est indicado de forma habitual en las agudizaciones ambulatorias.

6.- CLASIFICACIN DE GRAVEDAD

12

Debido a que la EPOC es una enfermedad que afecta a mltiples


facetas del individuo, la valoracin de la situacin clnica del paciente
ha de incluir al menos las ms importantes, es decir, deber ser multidimensional. Durante mucho tiempo la espirometra fue casi el nico
criterio que se tuvo en cuenta, pero a medida que se increment el
conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad y se pudo comprobar que a igualdad de funcin pulmonar el pronstico poda ser muy
diferente, se fueron desarrollando herramientas para medir otras variables, como la capacidad de esfuerzo, el grado de disnea, la calidad de
vida o el nmero de agudizaciones para establecer ndices pronsticos
mucho ms fiables. El ms utilizado es el BODE, con una modificacin,
ms factible en Atencin Primaria, que es el BODEx. Las variables incluidas son: ndice de masa corporal, FEV1 en porcentaje del valor terico,
grado de disnea segn la escala de Medical Research Council (Tabla
III) y distancia recorrida en 6 minutos. Este ltimo dato puede sustituirse

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por el nmero de agudizaciones en el ao previo (Tabla IV). La calidad


de vida es una variable difcil de medir, dado que se refiere fundamentalmente a la percepcin que el paciente tiene de su enfermedad en el
sentido de cmo afecta a su vida y ello es muy variable entre diferentes
individuos. Se han desarrollado cuestionarios de diversos tipos, pero
para la prctica clnica habitual debe utilizarse un instrumento que consuma poco tiempo. El CAT (COPD assesment test) es un cuestionario
que consta de 8 preguntas sencillas que se responden en 2-3 minutos
y puede ser bastante orientativo.
La gua GesEPOC incluye 5 niveles de gravedad utilizando fundamentalmente el ndice BODE. En los dos primeros niveles se podra usar el
ndice BODEx, pero si la puntuacin es igual o mayor de 5 debera remitirse al paciente a un centro donde sea posible realizar el test de 6 minutos
para una valoracin ms correcta. En general, un paciente con un FEV1 >
50% del terico, con menos de 2 agudizaciones graves el ao previo y
buen estado nutricional tiene una estimacin de gravedad leve-moderada
y puede ser manejado en Atencin Primaria. Cuando se alcanzan niveles
superiores, la sintomatologa es ms intensa, suelen existir ms agudiza-

TABLA IV

TABLA III

ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DEL MRC

GRADO

ACTIVIDAD

Ausencia de disnea ante ejercicio intenso.

Disnea al andar deprisa en llano o ante pequeas pendientes.

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la


misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano
a su propio paso.

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos
minutos despus de andar en llano.

La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como


vestirse o desvestirse.

MARCADOR

NDICE BODEx
PUNTUACIN

0
2

IMC (kg/m )
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbaciones graves/ao

> 21

65

21

50 - 64

36 - 49

0-1

1-2

35
4

IMC: ndice de masa corporal; MRC: escala de disnea del Medical Research Council. Exacerbaciones graves: precisan acudir a urgencias hospitalarias o ingresar en el hospital.

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ciones -algunas de ellas con aumento de riesgo de mortalidad- y por ello


el paciente debe ser valorado por un especialista en Neumologa. Es
importante conocer el grado de ejercicio fsico que habitualmente realiza
el paciente, dado que una vida muy sedentaria (menos de 30 minutos de
actividad al da) empeora significativamente el pronstico.
No se debe olvidar que la EPOC es una enfermedad dinmica que
tiende al empeoramiento aunque con una velocidad de progresin muy
variable entre pacientes. Por ello, la valoracin de la gravedad debe
hacerse en cada consulta para modificar la pauta teraputica en funcin de la situacin.

7.- TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC


La EPOC es una enfermedad crnica, lo que quiere decir que no se
puede curar, y adems produce sintomatologa que se incrementa a
medida que progresa. Su historia natural est salpicada de agudizaciones que empeoran la calidad de vida del paciente y suponen un
aumento de riesgo de mortalidad. Los objetivos del tratamiento son:
1.- Mejorar la calidad de vida.
2.- Disminuir las agudizaciones.
3.- Disminuir la progresin de la enfermedad.
4.- Disminuir la mortalidad.
La primera medida en todo paciente con EPOC que sea fumador
activo es el abandono del tabaco, para lo cual se le deber ofrecer ayuda
tanto psicolgica como farmacolgica si es preciso. Deber indicarse la
vacunacin antigripal y en los casos severos la antineumoccica.
Los frmacos disponibles son de dos tipos fundamentalmente: broncodilatadores y antiinflamatorios, utilizando la va inhalada siempre que
sea posible por su menor incidencia de efectos adversos. Los primeros
son los ms importantes y todo paciente sintomtico debe utilizarlos.
Existen 2 familias farmacolgicas: betamimticos y anticolinrgicos.
Pueden ser de accin corta (< 6 horas), larga (hasta 12 horas) o ultralarga (> 24 horas). Como tratamiento de fondo estos ltimos son en
general los preferidos por su comodidad de uso. Para rescate, cuando
se incrementan los sntomas, son preferibles los de accin corta.
En los pacientes con enfermedad leve o moderada puede ser suficiente un nico broncodilatador, ya sea betamimtico o anticolinrgico.
Si persiste sintomtico se usar tratamiento combinado. En los casos
ms graves la mayor parte de los pacientes precisarn una combinacin de broncodilatadores.
Pueden utilizarse tambin teofilinas, aunque su capacidad broncodilatadora es mucho menor y su uso ha disminuido considerablemente.

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ALGORITMO TERAPUTICO EN EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

LABA: betamimticos de accin larga; LAMA: anticolinrgicos de accin larga; iPD4:


inhibidor de fosfodiesterasa 4. Salvo en el fenotipo mixto no hay evidencias para aconsejar claramente iniciar tratamiento con un LABA o un LAMA. Todos los pacientes deben
utilizar un betamimtico de accin corta a demanda.

Los antiinflamatorios ms utilizados son los corticoides. Su indicacin


fundamental es el fenotipo mixto y los pacientes con fenotipo agudizador. En el primer caso deben indicarse desde las primeras fases de la
enfermedad.
Recientemente se ha comercializado un nuevo tipo de frmacos: los
inhibidores de la fosfodiesterasa 4. Disponemos de un nico representante: roflumilast. Se administra por va oral y est indicado en los
pacientes agudizadores con expectoracin crnica. Presenta algunos
efectos adversos, sobre todo digestivos, que en algunos casos obligan
a retirarlo. En los casos ms severos se utilizar triple o cudruple terapia (betamimtico+anticolinrgico+corticoide inhalado+roflumilast). Los
pacientes que hayan desarrollado bronquiectasias y tengan infecciones
frecuentes pueden ser tratados con antibiticos profilcticos, siendo azitromicina el ms utilizado (Figura 4).
El tratamiento deber adecuarse al fenotipo y a la gravedad del
paciente y se ir aumentando de forma escalonada. En todos los casos
deber recomendarse la realizacin de ejercicio moderado acorde a
sus posibilidades y un buen estado nutricional. La indicacin de oxige-

Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

FIGURA 4

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Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

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noterapia ser exclusivamente para los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica.

8.- APROXIMACIN AL PACIENTE CON EPOC DESDE


ATENCIN PRIMARIA
Atencin Primaria es un punto clave en el diagnstico de los pacientes
con EPOC, ya que en sus estadios iniciales el paciente puede estar poco
sintomtico y no referir agudizaciones, por lo que no es visto por ningn
otro mdico, salvo por su mdico de familia. Desde Atencin Primaria se
debe sospechar esta enfermedad en todo paciente fumador que tose y
expectora o presente cualquier grado de disnea. Ante esta situacin se
les debe realizar una espirometra que confirme la obstruccin de las vas
areas. Por ello es importantsimo que se disponga de esta prueba en
todos los centros de salud as como de tcnicos que la realicen con calidad, ya que sta es imprescindible para el diagnstico de la EPOC.
Una vez diagnosticado, deberemos caracterizar el fenotipo y valorar
el nivel de gravedad para ofrecer al paciente un tratamiento lo ms ajustado posible a sus caractersticas y con la mayor evidencia posible,
evitando as la aparicin de efectos secundarios de frmacos que no
estn indicados.
En Atencin Primaria atendemos a enfermos con EPOC en todos los
estadios, desde los estadios ms leves, muchos de ellos por diagnosticar, estadios moderados, graves y muy graves e incluso en fases finales
de la vida, con avisos domiciliarios programados o urgentes, por lo que
debemos conocer muy bien los criterios que harn preciso una derivacin al neumlogo o incluso a urgencias.

9.- CUNDO DERIVAR AL PACIENTE CON EPOC DESDE


ATENCIN PRIMARIA A NEUMOLOGA?

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Adoptando los criterios de derivacin propuestos por la GesEPOC,


esta gua propone las siguientes situaciones para remitir al paciente a
un segundo nivel asistencial:
Dudas en el diagnstico o en la determinacin del fenotipo.
Si no se dispone de espirmetro, hay que remitir siempre al paciente al segundo nivel asistencial para confirmar el diagnstico.
Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o ms al ao).
Presencia de cor pulmonale.
Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC, si en su ingreso
no fue atendido por neumlogo.
Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria.

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Estrategias de manejo y criterios de derivacin de pacientes con EPOC

Enfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit de alfa-1


antitripsina o con concentraciones plasmticas bajas de la enzima.
Valoracin de posibles tratamientos quirrgicos (bullectoma, reduccin de volumen, trasplante) o de ventilacin mecnica no invasiva.
Disnea desproporcionada en pacientes con obstruccin de grado
moderado (FEV1 > 50%).
Rpido deterioro clnico o de la funcin pulmonar.
Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el ndice BODE.
Distintos sern los criterios para remitir al paciente al hospital ante
un cuadro agudo. La gua SEPAR/SemFyC propone los siguientes criterios de derivacin:
Incremento acusado de la intensidad de los sntomas.
EPOC grave o estadio III (GOLD).
Aparicin de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema
perifrico).
Fracaso teraputico previo.
Comorbilidades significativas.
Exacerbaciones frecuentes en el ao previo.
Presencia de arritmias cardacas de nueva aparicin.
Descartar otros diagnsticos (neumona, neumotrax, TEP, insuficiencia cardaca).
Apoyo domiciliario insuficiente.

10.- CUNDO DERIVAR AL PACIENTE CON EPOC


DESDE NEUMOLOGA A ATENCIN PRIMARIA?
La EPOC es una enfermedad crnica, por lo que, una vez diagnosticada, el paciente va a necesitar ser controlado peridicamente por su
mdico; y de alta prevalencia, por lo que en un elevado porcentaje de
casos ser el mdico de Atencin Primaria quien se encargue de su
diagnstico y tratamiento. En general los estadios graves o muy graves
son subsidiarios de manejo por el especialista debido a la exigencia de
realizar pruebas que no suelen estar al alcance del mdico de Atencin
Primaria y, sobre todo en los casos ms severos, el uso de tratamientos
ms complejos como puede ser la ventilacin no invasiva o antibiticos
inhalados o dispositivos endoscpicos en el caso de enfisema, y el
seguimiento de cerca para valorar tratamientos quirrgicos o trasplante
pulmonar.
Los pacientes que, una vez diagnosticados por el neumlogo, pueden ser remitidos sin problemas al mdico de Atencin Primaria son:
1.- EPOC de grado leve.

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2.- EPOC de grado moderado, estable funcionalmente, sin cambios


teraputicos en el ltimo ao y sin agudizaciones graves que hayan exigido ingreso hospitalario.
Es fundamental una comunicacin fluida entre mdico de Atencin
Primaria-neumlogo para el buen manejo del paciente. La posibilidad
de realizar espirometra en el propio centro de salud con una buena calidad es una exigencia primordial.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Sociedad Espaola de Neumologa
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