INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLINICA

Casa-Árbol-Persona (HTP)

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres Jared
Sexo Masculino
Edad 5 años
Fecha de nacimiento 05-05-2003
Lugar de nacimiento Cuenca
Procedencia Ecuador
Grado de instrucción Superior
Numero de hermanos 3 hermanos
Lugar entre hermanos Segundo hermano

Entrevistado por Ismael Narváez, Luis Muños & Pedro Yumbo

Fecha de evaluación 2023 11 04
Fecha de nacimiento 2003 05 05
Edad cronológica 20 años 05 meses 13 días

II. MOTIVO DE CONSULTA

Madre de un niño de 5 años es entrevistada con el objetivo de……………………….

III. EVALUACIÓN
- Entrevista psicológica (diagnóstico de enuresis, elaborada por el equipo)

IV. ANAMNESIS PERSONAL: NORMAL Y PATOLÓGICA

Juanito Flores, de 20 años, nacido en 2003 el 5 de mayo, describe su infancia como una
etapa muy tranquila llena de diversión. Es el segundo hermano de tres, con una madre
sobreprotectora y un padre permisivo y "ausente" en su vida debido a sus compromisos laborales

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sin eventos significativos que hayan afectado esta etapa. Durante su educación escolar y
bachillerato se considera fue una persona muy amigable, se llevaba con todos sus compañeros,
sin embargo, sus amigos más cercanos se reducían a un grupo de 6 personas, a quienes consideró
como sus mejores amigos, sin dificultades para adaptarse a la escuela y el colegio. Asegura que
nunca se sintió excluido durante esta etapa, pues siempre tenía con quien estar.

En la actualidad se encuentra estudiando en la Universidad. Su relación con sus

compañeros es distante, mantiene un grupo reducido de amigos, pues no tiene interés en
socializar y cuando lo hace, el desgaste psicológico que implica relacionarse con otros le resulta
agotador y se cansa rápido anhelando la soledad otra vez.

Los principales problemas a los que se enfrenta en la actualidad son a situaciones

específicas que le causan ansiedad y estrés, tales como la necesidad de socializar para hacer
trabajos o hablar en público principalmente, fue diagnosticado con y depresión menor en 2021 a
causa de una etapa de duelo no superada y ansiedad específica para lo cual se encuentra bajo
tratamiento psicológico.

V. ANAMNESIS FAMILIAR: NORMAL Y PATOLÓGICA

En la actualidad mantiene una relación distante de sus padres. Asegura que empezó a
distanciarse de sus padres durante la pandemia, pues convivir demasiado tiempo con ellos
provoco sentimientos de limitación y restricción en cuanto a su libertad para tomar decisiones.

La relación con sus hermanos es buena, sin conflictos significativos durante su infancia,
en la actualidad vive con sus hermanos, separados de sus padres. Aunque su madre los visita
todas las semanas a su padre solo lo ve una vez al mes. No siente que su familia sea una fuente
de apoyo, considera que todos son muy independientes, por lo que no siente confianza para pedir
respaldo en su lucha contra las dificultades sociales.

En cuanto a su historia familiar, no posee historial de trastornos o problemas mentales,

abuso de sustancias y/o adicciones.

VI. ANAMNESIS SOCIAL: NORMAL Y PATOLÓGICA

El estado civil actual de Juanito es soltero, actualmente se encuentra en una relación,

misma que considera es una relación buena debido a la confianza existente y la forma de

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comunicación, afirma que su pareja es alguien que siempre está apoyándole. Considera a sus
amigos como la mejor red de apoyo con la que cuenta pues siempre puede contar con ellos, a
pesar de estar separado de algunos de ellos, no pierde la comunicación, pues se escriben a diario,
incluso algunos días se reúne con ellos después de clases. Además, cuenta con apoyo
psicológico, visita a su psicóloga en situaciones de crisis o para resolver problemas.

La fuente de ingresos de Juanito proviene principalmente de sus padres y hermano pues

por su condición de estudiante no trabaja.

El evento que considera más afecto su vida fue el aislamiento social durante la pandemia,
pues en este periodo perdió el interés por conocer personas, hacer amigos o acudir a eventos
sociales.

VII. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

Juanito es una persona que le cuesta mantener el contacto visual, desvía la mirada en
muchas ocasiones. Es sus interacciones sociales, comúnmente no es quien inicia la conversación,
muchas veces se limita solo a responder preguntas, se mantiene distante de sus compañeros.
Frecuentemente se encuentra retraído, tenso y/o incomodo en presencia de extraños o en grupos
números de personas, trata de sonreír siempre para evitar incomodar a las personas. Sus
interacciones son, por lo regular, cortas.

VIII. RESULTADOS

Loxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

IX. DIAGNOSTICO

Jared, de cinco años, experimentó problemas de control de esfínteres, específicamente

enuresis diurna, donde se hacía pipí en el pantalón y no avisaba. Estos episodios ocurrieron
aproximadamente cuando comenzó la escuela, con una frecuencia de una a tres veces por
semana. También, Jared mostró síntomas de vergüenza y miedo relacionados con la
incontinencia. Sin embargo, actualmente, ya no presenta este problema, y la madre implementó
una estrategia en la que le daba premios cuando dejaba de hacerse pipí en el pantalón y avisaba
para ir al baño, además de reducir la ingesta de líquidos por la noche.

En cuanto a los hallazgos significativos:

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 1. Jared tenía problemas de enuresis diurna, lo que sugiere dificultades en el control de la
vejiga durante el día.

2. Los episodios de incontinencia parecen haber sido recurrentes durante un período, lo

que podría indicar un problema subyacente.

3. Jared experimentó síntomas emocionales relacionados con la vergüenza y el miedo

asociados con su incontinencia.

4. La madre implementó una estrategia que parece haber tenido éxito en la resolución del
problema de incontinencia.

En general, los hallazgos de la entrevista sugieren que Jared pudo haber experimentado
un problema temporal de control de esfínteres diurnos que, con el apoyo y las estrategias
adecuadas, ha mejorado. Sin embargo, es importante seguir monitoreando su situación y
considerar la evaluación de un profesional si los problemas regresan o persisten.

X. RECOMENDACIONES

1. Monitoreo y seguimiento continuo: Aunque el paciente ya no presenta enuresis diurna,

es esencial realizar un seguimiento regular de su control de esfínteres para detectar cualquier
signo de recaída o problemas continuos. La madre debe estar atenta a cualquier cambio en su
comportamiento o síntomas emocionales relacionados con el control de la vejiga.

2. Comunicación abierta y apoyo emocional: Es fundamental que la madre mantenga una

comunicación abierta y de apoyo con el paciente. Debe alentar a su hijo a expresar sus
sentimientos y preocupaciones en relación con el control de esfínteres, especialmente si vuelve a
experimentar episodios de incontinencia. Brindar un entorno seguro para hablar sobre estos
temas ayudará a reducir la vergüenza y el miedo.

3. Refuerzo positivo: La estrategia de recompensas implementada por la madre ha

demostrado ser efectiva. Es importante continuar usando refuerzos positivos cuando el paciente
logre mantener el control de sus esfínteres. Pueden ser premios o elogios por su logro, lo que
refuerza su comportamiento deseado.

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 4. Reducción de la ingesta de líquidos por la noche: Continuar con la práctica de reducir
la ingesta de líquidos por la noche es una estrategia preventiva. Asegurarse de que el paciente
vaya al baño antes de dormir también puede ayudar a evitar episodios de enuresis nocturna.

5. Evaluación por un profesional: Si los problemas de control de esfínteres de Jared

regresan o persisten, o si se presentan nuevos síntomas emocionales significativos, es
fundamental considerar una evaluación por parte de un profesional de la salud, como un pediatra
o un psicólogo infantil. Esta evaluación ayudará a determinar si hay factores subyacentes que
requieren atención específica.

6. Intervención terapéutica: En caso de que se identifiquen problemas emocionales más

profundos relacionados con el control de los esfínteres o cualquier otro trastorno, se debe
considerar la posibilidad de una intervención terapéutica. La terapia psicológica, como la terapia
cognitivo-conductual, puede ser beneficiosa para abordar los aspectos emocionales y
conductuales relacionados con la enuresis.

Es importante destacar que el apoyo de la madre, la comunicación abierta y la aplicación

de estrategias positivas son fundamentales en el manejo de la enuresis y cualquier problema de
control de esfínteres. Además, se debe recordar que cada niño es único, por lo que las estrategias
pueden necesitar adaptarse según las necesidades específicas del paciente.

XI. ANEXOS

Consentimiento Informado

Entrevista

Entrevistador: buenas tardes gracias por acceder a esta entrevista el objetivo de esta
entrevista el objetivo de esta entrevista es hablar sobre la salud de su hijo y en particular sobre
cualquier problema relacionado con el control de sus esfínteres esto nos ayudara a determinar si
su hijo está experimentando o a experimentado alguna situación de enuresis. Primero que nada,
me gustaría saber cuál es el nombre y edad de su hijo.

Entrevistada: si buenas tardes mi hijo se llama Jared y tiene cinco años

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 Entrevistador: podría hablarnos un poco del desarrollo de su hijo es decir si su
crecimiento y desarrollo han sido normales o a presentado algún problema durante este.

Entrevistada: si tuvo un crecimiento y desarrollo normal, pero tuvo un problema en el

lenguaje y por eso está en terapia.

Entrevistador: su hijo a experimentado alguna tensión o cambio significativo

recientemente por ejemplo una mudanza, cambios en la estructura familiar, problemas escolares
o algo parecido.

Entrevistada: si, este año entro a primero de básica

Entrevistador: ahora hablando del control de sus esfínteres de su hijo, su hijo moja o a
mojado la cama durante la noche de manera recurrente.

Entrevistada: si, pero rara vez

Entrevistador: y durante el día su hijo a presentado estos problemas recurrentes de

incontinencia diurna, es decir, se ha hecho pipi en el pantalón o algo parecido.

Entrevistada: si, antes tenia ese problema de que se hacia pipi en el pantalón y no
avisaba ni para irse al baño.

Entrevistador: y hace cuanto tiempo su hijo a estado experimentando estos problemas

de control de la vejiga.

Entrevistada: cuando apenas entro a la escuela

Entrevistado: y con qué frecuencia ocurrían estos episodios

Entrevistada: una, dos a tres veces por semana

Entrevistador: ¿y su hijo experimento síntomas emocionales o de angustia debido a esta

situación?

Entrevistada: si parece que tenía un poco de vergüenza cuando se hacia pipi en el

pantalón y tenia miedo de mostrar

Entrevistador: ¿y actualmente sigue haciéndose pipi en el pantalón?

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 Entrevistada: no, ya no

Entrevistador: ¿y cual la solución o estrategia que encontró para poder solucionar esta
problemática?

Entrevistada: como el esta en terapia de lenguaje yo comente esto con la terapista y me

dijo que hable con el psicólogo del centro y el me dijo que esto si tenía solución para que deje de
hacerse pipi en el pantalón, me dijo que le diga que si no se hace pipi en el pantalón y avisa se
gana un premio y yo hice eso, cada que ya no se hacia pipi y avisaba a su profesora y en la casa
le daba una golosina y así poco a poco dejo de hacerse pipi en el pantalón y ahora cada vez que
quiere irse al baño avisa, el psicólogo también me dijo que no le de mucho liquido por las noches
y que le mande al baño antes de dormir.

Entrevistador: ¿su hijo tiene alguna condición medica persistente que puede estar
relacionado con el problema de control de esfínteres?

Entrevistada: no, porque yo le lleve al medico y me dijo que todo estaba bien.

Entrevistador: ¿su hijo toma o tomo algún medicamento que haya podido influir en el
control de la vejiga?

Entrevistada: no

Jared, de cinco años, experimentó problemas de control de esfínteres, específicamente

enuresis diurna, donde se hacía pipí en el pantalón y no avisaba. Estos episodios ocurrieron
aproximadamente cuando comenzó la escuela, con una frecuencia de una a tres veces por
semana. También, Jared mostró síntomas de vergüenza y miedo relacionados con la
incontinencia. Sin embargo, actualmente, ya no presenta este problema, y la madre implementó
una estrategia en la que le daba premios cuando dejaba de hacerse pipí en el pantalón y avisaba
para ir al baño, además de reducir la ingesta de líquidos por la noche.

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 En cuanto a los hallazgos significativos:

1. Jared tenía problemas de enuresis diurna, lo que sugiere dificultades en el control de la

vejiga durante el día.

2. Los episodios de incontinencia parecen haber sido recurrentes durante un período, lo

que podría indicar un problema subyacente.

3. Jared experimentó síntomas emocionales relacionados con la vergüenza y el miedo

asociados con su incontinencia.

4. La madre implementó una estrategia que parece haber tenido éxito en la resolución del
problema de incontinencia.

En general, los hallazgos de la entrevista sugieren que Jared pudo haber experimentado
un problema temporal de control de esfínteres diurnos que, con el apoyo y las estrategias
adecuadas, ha mejorado. Sin embargo, es importante seguir monitoreando su situación y
considerar la evaluación de un profesional si los problemas regresan o persisten.

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