REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA

Estudio de caso

Facilitador: Participante:
Miroslaba Sanchez Raulymar Hernández
CI: 23.567.532

Marzo, 2019
 Estudio de caso clínico

José es un niño de 9 años que acude a nuestra consulta por presentar, desde hace
aproximadamente cuatro meses, dificultades en el sueño consistentes en interrupciones frecuentes
del mismo acompañados de requerimientos a su madre para que acuda a su habitación, bien acude
el niño a la habitación de la madre donde le pide que le permita acostarse con ella porque tiene
miedo a estar solo. Los antecedentes familiares revelan que es el hijo único de una pareja separada
hace 14 meses, con abandono paterno del régimen de visita y cambio de provincia del mismo desde
hace 8 meses. Desde ese entonces, José ha hablado por teléfono con su padre en cuatro o cinco
ocasiones. Durante los últimos 10 meses la madre convive con una nueva pareja en el domicilio
familiar, aunque en los últimos 5 meses la relación se ha deteriorado. Desde hace 3 meses, la nueva
pareja ya no convive en el domicilio familiar. La madre de José refiere estar pasando “un mal
momento” desde la separación de la primera pareja y en los últimos 10 meses se encuentra en
tratamiento psiquiátrico por presentar un síndrome depresivo. En los antecedentes personales
médicos, no existen hallazgos significativos. La primera entrevista, encaminada a explorar todos
los apartados psicológicos del menor, se determina que no existe dificultad para conciliar el sueño
y que cuando José se despierta no presenta pesadillas. El despertar es sigiloso y se dirige a su
madre con voz débil y temblorosa. En algunas ocasiones, la madre se ha despertado y lo ha visto
de pie junto a la cama sin decir nada. No ha habido oposición a que el niño duerma en la cama de
la madre cuando éste lo ha requerido y tampoco a acudir a su cuarto cuando la llamaba y le pedía
que lo acompañase durante la noche en su cama.

En los últimos meses, el comportamiento general ha cambiado. “José no era así hace un año”.
En clase no presta atención a las explicaciones y es difícil conseguir que se concentre en los
deberes. Su impulsividad ha aumentado con peleas frecuente con los compañeros de clase porque
le cuesta esperar su turno. “Aunque siempre ha sido un niño con mucha energía, en los últimos
meses no conoce la tranquilidad”. Su madre refiere que en reposo mueve y balancea las
extremidades y adopta posiciones inverosímiles en el sillón. En ocasiones, se levanta y se sienta
varias veces sin un objetivo claro, incluso cando está comiendo o viendo una película de su agrado.
El rendimiento escolar se ha deteriorado, aunque en la última evaluación no ha repetido ninguna
asignatura. Su maestra comenta que si sigue así no tardará en empezar a repetir. En relación al
estado de ánimo, la madre comenta que es un niño alegre, aunque últimamente está más irritable
y ya no la ayuda en las tareas domésticas. La observación y la conversación con José no revelan
hallazgos significativos más allá de los comentados por su madre. El dibujo que realiza durante la
consulta presenta gran cantidad de borraduras, y realiza exclamaciones frecuentes del tipo “me
equivoqué otra ve” o “esto está mal”. El cuestionario que rellena la madre, el cuestionario de
cualidades y dificultades (SDQ), se sitúan en el límite anormal para la subescala de hiperactividad
y la subescala de síntomas emocionales.

Informe

Datos de identificación:

Nombre del paciente: José

Edad: 9 años.

Sexo: masculino.

Motivo de consulta:

Dificultades en el sueño consistentes en interrupciones frecuentes del mismo

Fuente de información: su madre.

Análisis del caso

Examinación psicopatológica

El paciente presenta angustia, temor, ansiedad e irritabilidad. También presenta disprosexia

(específicamente déficit de atención). Presencia de hiperactividad, agitación motora y
estereotipias.

Diagnóstico hipotético

El diagnóstico hipotético para este caso sería:

 Trastorno de ansiedad por separación (309.21).

Esta es definida en el DSM V como “miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de
desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente
apego”. El paciente cumple con tres de los ocho criterios que explica el Manual DSM V para su
diagnóstico. Estos son:

 Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto al hogar
o las principales figuras de apego.
 Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego.
 Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego
o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.

Aparte de dichos criterios, para diagnosticar TAS, el DSM V exige que el trastorno dure por lo
menos cuatro semanas en niños (en este caso, el paciente presenta síntomas durante cuatro meses
aproximadamente), y que produzca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico, laboral o de otras áreas importantes de funcionamiento. José, de acuerdo a la
información suministrada por su madre, presenta deterioro en el área académica donde ha bajado
su rendimiento, además de no prestar ayuda en las tareas domésticas. Por último, el DSM V exige
que los signos y síntomas no se puedan explicar mejor por la existencia de otro trastorno mental.

En este caso específico, lo relatado por la madre y los resultados del cuestionario aplicado
también podría llevar a un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), pero de ser así los síntomas aparecen desde una etapa más temprana y no de manera
brusca. También podría indicar algún trastorno depresivo infantil. Sin embargo, es importante
recordar que es habitual que los trastornos de ansiedad coexistan con sintomatología depresiva.

La ansiedad que sufren los pacientes con TAS les lleva a muestras de irritabilidad, y las
manifestaciones fisiológicas de tensión son habituales. Por otra parte, cuando el paciente está
separado de las personas vinculadas se muestra retraído, apático y triste, y no puede concentrarse
en sus tareas o juegos.

El TAS puede aparecer tras algún evento estresante; en el caso de José, sus padres se separaron
catorce meses atrás, sufre de abandono paterno del régimen de visita por motivos de mudanza y
solo se ha comunicado con su padre unas cuatro o cinco veces. Además, su madre comienza a
convivir con otra pareja en el domicilio familiar, pero debido a problemas en la relación el hombre
abandonó el domicilio familiar tres meses antes. Por lo cual, el contexto familiar y ambiental del
paciente apoya la hipótesis del TAS.

Datos a explorar para confirmar el diagnóstico

Sin embargo, como se mencionó anteriormente, es importante realizar un diagnóstico

diferencial que pueda descartar un TDAH y cualquier trastorno de depresión infantil. Para ello se
debe observar y explorar el estado de ánimo del niño durante la entrevista, aplicar diferentes
técnicas proyectivas y psicométricas que ayuden a confirmar el diagnóstico de TAS. Es importante
tomar nota sobre cualquier síntoma físico y/o fisiológico que pueda tener el paciente.

Hay que observar si José manifiesta resistencia para aceptar quedarse solo con el psicólogo, y
si experimenta una acusada ansiedad por hecho de que su madre esté al otro lado de la puerta o
porque piense que puede marcharse.