UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE PSICOLOGIA

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

LEIDYS VANNESA PÁEZ MORELOS

CODIGO: 1053002402
NAYERITH XILENA REY RODRIGUEZ
CÓDIGO: 1065915864

PAMPLONA
2020
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Jean Murray identificada con cedula de ciudadanía número 11111111111 de New York, manifiesto
a ustedes mi aceptación del tratamiento ofrecido por Leidys Vannesa Páez Morelos y Nayerith Xilena
Rey Rodríguez, y que ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me las ha
aclarado el psicólogo.
Entiendo que toda la información concerniente a mi evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a
ninguna otra institución o individuo sin consentimiento expreso, excepto cuando La orden de entrega
provenga de una autoridad jurídica competente. También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la
necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situación que ponga en
grave peligro mi integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad. La valoración de la
gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por
los supervisores del programa en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene
que contar con mi aceptación expresa.
Autorizo al profesional para que consulte mi caso con otros profesionales o terceros expertos o remitirlo a
consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me será
comunicado verbalmente.
Entiendo y acepto que el tratamiento que me brindan es llevado a cabo con base al modelo empírico
analítico, atendiendo el mejor esfuerzo del psicólogo y del grupo de profesionales y que en algunos casos
funciona mejor que en otros. Adicionalmente, reconozco que la información que le brindo al profesional
es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de
intervención. La atención que me brinda el profesional en formación tiene una duración máxima de __10_
semanas, una sesión por semana de aproximadamente _45_ minutos. Durante las primeras sesiones, el
evaluador clínico obtendrá información relevante. Al final de este periodo el profesional hablara conmigo
acerca de cómo me puede ayudar. Si el psicólogo no puede ofrecer el tipo de servicios que requiere, será
remitido a una entidad apropiada.
También conozco que las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas
por el profesional para la evaluación y tratamiento de la problemática abordada son tomadas por mí. El
proceso terapéutico requiere de mi compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además mi
colaboración en diligenciar una serie de documentos, pruebas psicométricas, con información personal
que será utilizada por el profesional para la evaluación y tratamiento.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido integralmente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.
He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.
Nombres y Apellidos: _Jean Murray

____Jean Murray ____ ______20/05/20___

FIRMA FECHA
CC No. 1111111111
 RESUMEN DEL CASO

Elizabeth Murray una chica de aproximadamente 15 años de edad, quien vive con sus padres y su
hermana conformando una familia directamente disfuncional dado a los roles que se evidencian
en los padres de familia. Su mamá Jean Murray poseía problemas de alcoholismo y drogadicción,
adicional a eso fue diagnosticada con esquizofrenia; su padre Peter Finnerty también presentaba
problemas de drogadicción y alcoholemia, Elizabeth tiene una hermana mayor Lisa Murray la
relación con ella no era muy cercana pero tampoco conflictiva, esto se debe a los distintos hábitos
de conducta entre ellas. A Elizabeth no le gustaba ir a la escuela y tampoco se aseaba, en su aspecto
físico se notaba el desaseo ya que sus compañeros decían que olía mal adicionalmente ella misma
refiere que “me pican los piojos”. Se presentan antecedentes de maltrato familiar por parte del
núcleo materno donde el papá Jean Murray acosaba y abusaba sexualmente de su hermana.

La relación que mantenía con su madre era cercana y trataba siempre de protegerla, con su padre
mantenía una relación estable no tan cercana pero tampoco se le puede atribuir a lo problemático,
y con su hermana, aunque no había cercanía no se puede calificar como problemática o conflictiva.

La madre presentaba continuamente crisis de ansiedad por abstinencia de las drogas y el alcohol,
debido a esto se presentaban discusiones entre madre e hijas porque no le suministraban el dinero
necesario para poder comprar la droga. Luego de un episodio de estos su madre es llevada a un
centro psiquiátrico donde ella y su hermana quedan al cuidado de su papá, pero dado a que no le
gustaba asistir al colegio ni asearse fue llevada a un orfanato donde fue víctima de bullying por un
tiempo. Aquí también aprendió a regular la conducta, aplicando la obediencia y aprendiendo
hábitos de aseo personal y disciplina. Allí paso aproximadamente un año.

Cuando sale del orfanato busca una preparatoria a los 16 años luego de la muerte de su mamá y se
propone terminar la preparatoria en un tiempo record con el fin de aplicar a una beca en la
Universidad de Harbad. Ya que en su infancia no obtuvo interés por lo académico, pero se
evidenciaba que poseía un nivel cognitivo sobresaliente, dado a la disciplina logro su objetivo,
clasificando positivamente a los filtros obteniendo la beca superando las problemáticas que la
agobiaron en su infancia.
 HISTORIA CLINICA

000-1
Historia clínica N.º

Nombre: Elizabeth Murray

Sexo: Femenino
Edad: 15
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Básica
Ocupación: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA

Inasistencia escolar; sentimiento de inferioridad partiendo de las situaciones que vivía

sus padres, poco interés referente a los estudios y para cumplir normas de aseo personal.

Descripción física del paciente

Estatura 1,65 m
Contextura Delgada, ectomorfo

Color de piel Clara

Cabello Rizado medio

Ojos Almendrados; color gris

 Relación entre los padres

Manifestaciones de afecto SI(x) NO ()

Discusiones familiares SI (x) NO()
Convivencia entre los Se evidencia una convivencia nula y conflictiva
dado que las relaciones que se establecieron fueron
distantes y de vulnerabilidad debido a la adicción de sus
miembros de la familia padres

HISTORIA DE LA PROBLEMÁTICA

Debido a la familia disfuncional en la que

creció; con padres adictos y enfermos de
Inició: sida a raíz de la misma.

Duración: Periodo prolongado de la infancia.

Estas se presentan con una frecuencia alta,
dado que siempre se evidencias disruptividad
en la familia y problemas de conducta a
Frecuencia: manera general.

Áreas disfuncionales: Familiar, social y educativo.

 COMPORTAMIENDO DURANTE LA ENTREVISTA

Se presenta con una actitud proactiva en busca autónoma de la solución de sus problemas;
expone con claridad cuáles son las razones por las que asiste a la consulta. Se muestra segura
de sí misma y de sus habilidades, resaltándolas como una buena herramienta para salir
adelante.

EXAMEN MENTAL

I- PORTE Y ACTITUD

ASPECTO FISICO OBSERVACIONES

Vestimenta
Partiendo de los ítems a valorar se
Higiene Corporal
debe aclarar que la paciente a lo largo
Posturas de su proceso de infancia y hasta el
momento que llego a la terapia se
encontraba en un proceso de
aprendizaje con respecto a este punto
puesto que a raíz de todos los
conflictos familiares y económicos no
conto con una buena educación
referente a este tema mostrando poca
higiene corporal, despeinada,
problemas dentales y piojos.

OBSERVACIONES
ACTITUDES

Mirada y expresión facial Se puede evidenciar en su rostro

preocupación relevante con respecto a sus
Preocupación excesiva problemas; mirada triste poca gestualidad
y sonrisas casi nulas.

Preocupación
acorde a la realidad
 INDIFERENCIA

Comportamiento SI NO OBSERVACIONES
Seductor X

Tímido x
Agresivo x
Burlón x
Desconfiado x No demostraba ser una persona agresiva,
x seductora o arrogante, pero si se refleja una
Arrogante
extrema timidez y desconfianza por lo
Colaborador x desconocido. Otra generalidad es que a pesar
de todas las dificultades demuestra ser una
persona colaboradora y agradecida.

II- ATENCIÓN

Si No
Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador X

Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador X

Focalización en uno varios objetos determinados X

Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador X

 III- ORIENTACIÓN

Orientación en persona Si No

Conoce su nombre X

Conoce su edad X

Conoce las generalidades de su historia de vida X

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta X

Conoce su ocupación o profesión X

Su personalidad es acorde con su historia de vida X

Temporo-Espacial Si No

Sabe en qué día / mes / año está X

Conoce en qué lugar se encuentra en ese momento X

Sabe quiénes son las personas que se encuentran a su alrededor X

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta X

Sabe cómo llego al lugar de la consulta X

Conoce donde queda su lugar de residencia X

Sabe en qué ciudad y país se encuentra X

 IV-CONCIENCIA

Si No

Se encuentra despierto / alerta X

Muestra signos de sueño x

Responde a estímulos externos visuales, auditivos y táctiles X

Tiene respuestas conductuales ante la estimulación X

Logra mantener la concentración X

Tiene contacto con el entorno X

V- AFECTIVIDAD
Observaciones

La paciente presenta problemas emocionales que ha repercutido en su comportamiento

debido a consecuencia de un ambiente familiar disfuncional; padres con problemas de
adicción, no estar con una familia estable y de ir de un lugar a otro ha provocado inseguridad
para relacionarse con las personas, dificultad en el área académica y lo cual la llevo a una
situación de calle.
 VI- PENSAMIENTO
Observaciones

Forma: muestra pensamientos coherentes y acorde al momento y a la situación en la que se

encuentra.
Curso: guarda relación con las preguntas o temas planteados. Pero a su vez muestra
timidez para hablar.
Asociación: demuestra relación entre un tema y otro.
Contenido: tiene ideas y pensamientos configurados a partir de las experiencias y el
conocimiento que adquirimos anteriormente.

II- LENGUAJE
Observaciones

No se evidencia alteraciones del lenguaje; a veces demuestra incapacidad para usar y ordenar
adecuadamente las palabras, expresar sus pensamientos e ideas; fluidez y comprensión.
Logra producir un lenguaje espontaneo, sin pausas o dificultad para encontrar las palabras.

VIII- SENSOPERSEPCIÓN
Observaciones

En cuanto a la sensopercepción, estos se encuentran adecuados pues el paciente discrimina

y reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorios
y táctiles.

IX- MEMORIA
Observaciones

Con respecto a esta función se encuentra normal pues en lo que concierne a su memoria
remota evoca y narra episodios de su vida recuerda sin mucho malestar experiencias
asociados en relación a sus padres y en cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o
sucesos ocurridos durante las semanas y días, no presentando anomalía alguna.

X- CALCULO E INTELIGENCIA
Observaciones

El paciente demuestra poseer un grado alto de intelectualidad; la cual se ve reflejada en

la facilidad que posee para retener información, velocidad de procesamiento aparte de
tener la facilidad de traer a la memoria textos de libros que ha leído hacer un análisis de
ellos y ofrecer argumentos.

Por otra parte, se evidencia gran capacidad de adaptación a los cambios, bajo perfil y
siempre con una actitud positiva.

XI- JUICIO Y REALIDAD

Observaciones

Se encuentra ubicado en tiempo y espacio produce juicio con criterio diferenciando los
estímulos presentados; Aceptando y manteniendo los criterios de realidad socialmente
aceptados.

XII- PSICOMOTOR
Observaciones

En torno a esta área y de acuerdo a las características de los trastornos de motricidad el

paciente NO presenta incapacidad para llevar acabo ningún movimiento, ausencia de
movimientos faciales o corporales ni Incapacidad parcial o total de expresar y/o ejecutar
deseos, impulsos u órdenes.
 XIII- CONDUCTAS SEXUAL
Observaciones

Refiere no haber tenido parejas sexuales y ninguna dificultad en esta área.

XIV- CONDUCTA ALIMENTICIA

Observaciones

No se evidencia dificultad en la ingesta de alimentos o alguna distorsión corporal; pero esta

refiere que a lo largo de su infancia tuvo que recurrir a extremos para poder alimentarse como
comer de la basura, comer pasta dental o en defecto cubos de hielo debido a las dificultades
económicas de su hogar.

XV- SUEÑO
Observaciones

No se evidencia alteración en relación a esta área.

 AREAS DE AJUSTE

Área física: su apariencia física demuestra descuido y desaseo, presenta una contextura
ectomorfo (delgada), estatura media. no se evidencian deterioros físicos.

Comportamiento: se identifica gran timidez e inseguridad con respecto a las

situaciones nueva, pero al mismo tiempo debido a las circunstancias esta nos refiere
que incurrió en conductas delictivas.

Área personal/afectiva: Carece de estabilidad afectiva; pocas relaciones

interpersonales y su relación de afecto más cercana es una amiga de la escuela.

Área sexual: No se emite disrupción especifica en esta.

Área académica: Aunque en un primer momento no hay una formación consolidad se

evidencia un alto grado de intelectualidad y capacidad de razonar.

Área familiar: El abandono se hace evidente desde su infancia siendo así un factor
predisponente para la inestabilidad familiar; pertenecer a un hogar de paso donde se
enfrentó a maltrato recurrente fue un factor detonante el cual la llevo a tener una
relación familiar casi nula.

Genograma

PAPÁ MAMÁ

LISA
ELIZABET
H
 PROCESO DE EVALUACION

El proceso de evaluación se lleva a cabo por medio de una entrevista abierta o no estructurada
puesto que las características del paciente no permitían llevar acabo un guiada; esta comienza
con preguntas directas y concretas las cuales tenían como fin generar Rapport y conocer más
del paciente.

En la valoración de examen mental con el objetivo de profundizar en áreas específicas y así

poder obtener información más concreta y de utilidad que permitan forjar un plan de
intervención al paciente para que encuentre la mejor solución a las situaciones. Haciendo
énfasis en las áreas directamente relacionadas con las relaciones es sociales, pensamientos y
conductas de la paciente.

Para la observación conductual se utilizó el instrumento de evaluación de la gravedad del

trastorno de la conducta por el clínico, este instrumento permitirá al clínico clasificar las
conductas observables en el paciente en cuatro niveles calificando como cero en caso de que
no se encuentre ningún problema de conducta, uno como poco problemas de conductas que
no tengan afectaciones hacia los demás, dos si se evidencian conductas graves o leves como
robos, vandalismo entre otros y calificando tres cuando se evidencian muchos problemas de
conducta con una gravedad bastante significativa y evidente daños a los demás como lo
podrían ser violencia física o sexual.

Adicionalmente se aplica medida de gravedad de los síntomas de estrés postraumático en

niños y adolescentes, con el fin de identificar si los sucesos significativos de la infancia
repercutirían negativamente a las reacciones contextuales de los estímulos externos.

Finalmente se realiza la formulación de desarrollo inicial y entorno doméstico para el clínico

el cual debe realizarse en el primer encuentro que se realice, con el fin de conocer el entorno
doméstico y si este ocasiono repercusiones en la adolescente en áreas como la neurológicas,
lenguaje, de desarrollo, física y emocional.
 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA NO AXIAL

1. Se encuentran criterios a cumplir relacionados con trastornos hacia la conducta

no obteniendo suficiente información para realizar un diagnóstico concreto. Por
otra parte, se encuentra asociación con el trastorno de estrés postraumático y se
evidencian componentes direccionados a la Asocialidad. No evidenciando ningún
trastorno psiquiátrico, de personalidad o retraso mental en el desarrollo.

2. Según el CIE-10 codificamos con códigos Z factores contextuales y psicosociales.

(Z59) Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas.

(Z59.1) Problemas relacionados con vivienda inadecuada.
(Z59.4) Problemas relacionados con la falta de alimentos adecuados.
(Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos.
(Z59.7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el
bienestar.
(Z59.8) Otros problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas.
(Z60) Problemas relacionados con el ambiente social.
(Z60.0) Problemas relacionados con el ajuste a las transiciones del ciclo vital.
(Z60.3) Problemas relacionados con la adaptación cultural.
(Z60.4) Problemas relacionados con exclusión y rechazo social.
(Z60.9) Problema no especificado relacionado con el ambiente social.
(Z61) Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez.
(Z61.8) Problemas relacionados con otras experiencias negativas en la infancia.
(Z61.9) Problemas relacionados con experiencia negativa no especificada en la infancia.

(Z63) Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive

circunstancias familiares.

(Z63.2) Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado.

(Z63.3) Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia.

(Z63.4) Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de la familia.

(Z63.5) Problemas relacionados con la ruptura familiar por separación o divorcio.

(Z64) Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales.
(Z64.4) Problemas relacionados con el desacuerdo con consejeros.

(Z65) Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales.

(Z65.8) Otros problemas especificados relacionados con circunstancias psicosociales.

Se clasifican bajo estos códigos dado a las condiciones físicas, económicas y sociales que
se evidencian en el caso no pudiéndose especificarse mejor bajo otros códigos que lo
cataloguen.

3. Aplicación (WHODAS 2.0)

De acuerdo a los resultados que arroja el inventario Whodas 2.0 la paciente presenta
puntuación más alta en los dominios de actividad de la vida diaria, trabajo y actividades
escolares y participación en sociedad mismos que fueron objeto por el cual la paciente
asistiera a consulta.
Lo que los permite constatar que está presenta una discapacidad moderada y severa en dicha
área y al mismo tiempo le impide llevar acabo ciertas actividades Y que en este caso hacer
parte de las reglas sociales.
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA- HALLAZGOS PERTINENTES

En el trascurso del examen mental no se evidencia la presencia de ningún trastorno de la

personalidad o del humor, presenta una orientación temporal y espacial acorde. Se evidencia
que las regulaciones emocionales dependen de la situación actual de las motivaciones
extrínsecas que se estén presentando en el momento.

La evaluación conductual arroja que, si se evidencian problemas de conductas, pero de forma

leve no ocasionando con estas conductas daño a las personas de su alrededor, no se registran
conductas de vandalismo ni delincuencia, tampoco se evidencian alteraciones de conducta
debido a alguna sustancia o alucinógeno.

Las situaciones presentadas pudieron generar estrés, pero no significativo encontrando que
si puede haber situaciones que le provocan estrés a la exposición, pero no de forma
significativa pudiendo mantener el control de la situación de forma favorable.

La dinámica familiar que se presenta es de característica disruptiva con problemas de

negligencia, esta no posee una funcionalidad apta para el desarrollo emocional, social y
psicológico de la paciente aún así se evidencia una respuesta acorde a las situaciones que se
vivenciaban y a las soluciones que se debían optar en el momento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El paciente califica para una serie de criterios diagnósticos que pusiesen ser catalogados en
el grupo del trastorno disruptivo de la conducta más específicamente en otro trastorno
disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado.

Haciendo hincapié en que existe una afección en el paciente pero que no hace referencia a
ningún trastorno en específico. Esta categoría se aplica a presentaciones en las que se
predomina los síntomas característicos de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos
y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las aéreas
social, laboral o de otro tipo importante para el individuo, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnostica de trastorno disruptivo, del
control de los impulsos y de la conducta. Cabe resaltar que este trastorno suele presentar
comorbilidad con otros; teniendo en cuenta el caso esta presenta comorbilidad con la
ansiedad y estrés por separación.

INFORME
 DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre y apellido: Elizabeth Murray
Fecha de nacimiento: 23 septiembre de 1980
Estado civil: soltera
Ocupación: estudiante
Evaluador (a): Leidys Paez y Nayerith Rey

 NUMERO DE SECCIONES
El proceso de intervención consistió en diez (10) sesiones abordando a la consultante
Elizabeth Murray con los instrumentos de evaluación Inventario de Gravedad de los síntomas
de estrés postraumático en niños y adolescentes de 11 a 17 años, formulario de desarrollo
inicial y entorno doméstico y la evaluación de gravedad del trastorno de conducta por el
clínico.

 FECHA DE INICIO Y FINALIZACIÓN DE PROCESO TERAPÉUTICO.

El proceso psicológico inicia el día 18de marzo del 2020 finaliza el día 20 de mayo del
2020.
La menor aparenta su edad cronológica de tez clara, cabellos risos, ojos grises, de contextura
delgada, estatura normal a su edad, presenta descuido en su arreglo y aseo personal, postura
encorvada, denotando una expresión facial de desconfianza frente al entrevistador, se muestra
colaborador frente a preguntas de su comportamiento y referencia familiar, de lenguaje
coherente, con variabilidad en la fluidez. mostrando poca predisposición durante la
entrevista. la menor se encuentra orientado en tiempo espacio y persona su memoria se
encuentra conservada, su percepción es adecuada y de pensamiento exacto.

El menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio, pero no hace uso de sus
potencialidades, por lo que su rendimiento escolar no es adecuado. es una niña inestable
emocionalmente lo que se refleja en una baja autoestima, poca tolerancia a la frustración, con
falta de espontaneidad de sus emociones no manifiesta sentimientos de inconformidad y
resentimiento para con sus padres. Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a
consecuencia de los problemas familiares, frecuentemente tiene problemas para obedecer
reglas y ordenes de los adultos. Debido a esto perteneció a un hogar de paso y por mucho
tiempo en una situación de calle incurriendo en robos y conductas delictivas.

Elizabeth tiende a ver el lado bueno de las cosas siendo optimista en cuanto a las posibilidades
que le ofrece el futuro siempre esperando que todo salga bien, sin que los problemas,
decepciones o preocupaciones de poca importancia logren trastornarla con facilidad, toma su
vida y sus decisiones propias, no se mantiene pasiva en espera. Ocupándose en modificar su
entorno e influyendo en los acontecimientos a fin de que estos satisfagan sus necesidades y
deseos, no reacciona ante los acontecimientos ni se acomoda a las circunstancias creadas por
otros, no es condescendiente, con iniciativa y provoca los resultados esperados.

De acuerdo a la aplicación e interpretación de las pruebas psicológicas en los aspectos

significativos del ciclo vital de la consultante Elizabeth Murray se pudo identificar de acuerdo
a las puntuaciones del Inventario de Gravedad de los síntomas de estrés postraumático la
consultante presenta un leve estrés provocado por las situaciones del entorno, pero estas no
son causa significativa para interferir en el buen desarrollo físico y emocional de la misma.
Con respecto al formulario de desarrollo inicial y entorno doméstico no arroja que a pesar de
que el entorno en el que se desarrolló la consultante era conflictivo y disfuncional no se
presentan problemas neurológicos o físicos en la paciente teniendo en cuenta el hecho que a
pesar de no ser un ambiente adecuado para el desarrollo de un menor no se presentaron
episodios de maltrato por último la evaluación de gravedad del trastorno de conducta por el
clínico nos permite constatar que las conductas disruptivas que presentaba la paciente estaban
principalmente relacionadas con la negligencia por parte de sus padres los cuales no se
encargaron de inculcar en la misma normas de aseo y hábitos de estudio.
 INFORME DE CIERRE DE CASO

HISTORIA CLINICA N°__000 - 1___

Nombre y Apellido del paciente: Elizabeth Murray

Fecha de elaboración: 21/05/20

3. Descripción de servicios suministrados

a. Número y tipo de servicios suministrados:

Se suministran tres instrumentos de recolección de datos con el objetivo de evaluar los

aspectos que están ocasionando malestar clínicamente significativo. Los cuales fueron,
medida de gravedad del trastorno de la conducta para el clínico, formulario del desarrollo
inicial y entorno doméstico para el clínico y la gravedad de síntomas del estrés postraumático.

b. Resumen de las impresiones de la paciente o de su familia o acompañante:

Se muestra asertiva y acoge las temáticas y herramientas a aplicar, realizando las

instrucciones que se le presentan sin evidenciar ninguna dificultad a la hora de ejecutar las
tareas.

c. Acerca de los servicios prestados:

los servicios prestados por parte del terapeuta se realizan de forma completa haciendo
hincapié en las conductas en dar solución a las que se muestran como más problemáticas o
que necesitan de pronta solución

d. Indicación de cambios que ocurrieron en la paciente:

los cambios que ocurrieron en la paciente se muestran en progreso paulatino, se evoluciona

de forma acertada a las técnicas, instrumentos y herramientas que se realizaron. Mostrando
una actitud positiva con expectativas al cambio formando proponiendo nuevas metas a corto
mediano y largo plazo.

e. Razón para terminar el tratamiento:

El tratamiento termina dado a los avances que se presentan en la paciente son correctos y
acordes a lo que se espera, sin embargo, se programan seguimiento por lo menos dos veces
al mes para valorar si las no normativas que se presentaron han incrementado o disminuido
hasta que el clínico considere adecuado dar de alta.

f. Duración del tratamiento:

el tratamiento se establece durante 10 sesiones aproximadamente en tiempo de dos meses y

medios.

4. Descripción del comportamiento del paciente en el momento de cerrar el caso:

La paciente se muestra resiliente ante las nuevas expectativas, a afrontar las nuevas
experiencias que le brinde el entorno acogiendo estas como una oportunidad de aprendizaje
y no como un problema que obstaculice su avance.

5. Descripción del ambiente:

El ambiente actual de la paciente se encuentra adecuado para seguir el proceso, no se

evidencian situaciones amenazantes a la vulneración ni propicios al consumo de cualquier
sustancia psicoactiva o alucinógeno que pueda colocarla en riesgo.

6. Objetivos de seguimiento:

Se propone con el fin de mantener las conductas alcanzadas y no colocar en riesgo la

intervención realizada

7. Planes de seguimiento:

El plan de seguimiento se hará de manera paulatina colocando más intervalos de tiempo entre
sesión a medida que la paciente siga avanzando en el proceso de adaptación exitosa.

_____________________

Psicolog@ en formación

Leidys Vannesa Páez Morelos

Nayerith Xilena Rey Rodríguez