Modelo del Queso Suizo

El modelo del queso suizo sugiere que nunca hay una única causa
que provoque un accidente laboral, sino que siempre concurre un
número variable de situaciones que, quizás de manera independiente
no provocan el accidente, pero que sí estas variables coinciden en un
momento, conllevan a una accidente.
Este modelo fue propuesto originalmente por el profesor de la
Universidad de Manchester James T. Reason en 1990, para explicar la
causalidad de los grandes accidentes o desastres, en los que falla el
sistema como consecuencia de una concatenación de varios factores.
Fue utilizado para analizar accidentes de aviación, de ingeniería y
otros. También se eligió este modelo durante la pandemia de la
COVID-19 para explicar la importancia de una combinación de
medidas públicas y actuaciones individuales que puede conseguir
frenar al virus.
En la siguiente imagen está el modelo difundido durante la pandemia
de Covid-19, donde grafica como cada capa del sistema va
deteniendo al virus para evitar llegar a las persona
Los postulados del modelo del queso suizo
● Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o
convergencia de múltiples factores.
● Los factores pueden variar desde actos individuales hasta
errores organizativos o sistémicos.
● Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no
tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada.
● Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo
tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para
mitigar estos riesgos.

Interpretación - Modelo del Queso Suizo

En la estructura representativa del modelo explica que cualquier
componente de una organización puede considerarse como un
segmento (rebanada) de queso.
La administración de riesgos es un segmento, la asignación de
recursos es otro segmento, infraestructura, programa de seguridad,
controles de calidad, programas de formación y entrenamiento,
soporte operativo, cultura, liderazgo, todos los elementos de control
de un sistema comprenden a las capas de Queso Suizo.
Estas capas las podemos agrupar en:
1. Factores organizacionales.
2. Condiciones de la tarea y el entorno.
3. Acciones individuales o del equipo.
4. Defensas ausentes o fallidas.
Sin embargo, estos elementos no son perfectos, tienen defectos y
debilidades (huecos). Cada uno de estos componentes que se
representa como rebanadas de queso suizo tiene huecos que van a
representar sus deficiencias.
Si estas debilidades se alinean en cada segmento, es decir, un
«hueco» común en cada capa, se liberará el peligro latente y se
tendrá un desastre o accidente.

Conclusiones
Este método es útil para entender todo el sistema que interviene en
el marco de un accidente y poder identificar huecos en los factores
organizacionales, condiciones de trabajo y las tareas, el
entrenamiento del del personal, las medidas de seguridad y barreras
para los riesgos, para reducir el tamaño o eliminar los huecos, o
genera más segmentos, la mejora continua nunca termina.