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Los problemas en
general
y los accidentes en
particular
casi nunca
son el resultado de
una sola causa.
Subgerencia Prevención de Riesgos
Simple y bonito, pero poco realista la
mayoría de las veces
COSTOS
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES
INADECUADOS
ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONTACTO
CONDICIONES PROPIEDAD
FACTORES SUB-ESTANDARES CON ENERGIA
PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
• Operar sin autorización • E.P.P. inadecuado
• No seguir procedimientos • Equipos defectuosos
ACTOS Y • No respetar señalización • Herramientas en mal estado
CONDICIONES • Levantamiento incorrecto • Congestión
SUBESTANDARES • No usar E.P.P. • Falta de orden y/o limpieza
• Falla en asegurar • Ventilación inadecuada
• Bromas y juegos • Iluminación insuficiente
• Otros • Otras
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES
INADECUADOS
ACTOS Y
DEL PROGRAMA CONTACTO
CONDICIONES PERSONAS
FACTORES SUB-ESTANDARES CON ENERGIA
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA PROPIEDAD
CUMPLIMIENTO PROCESO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
FACTORES PERSONALES
• Falta de conocimiento
CAUSAS • Falta de capacidad
BASICAS • Falta de habilidad
• Estrés físico y mental
• Motivación Incorrecta
FACTORES FACTORES DEL TRABAJO
PERSONALES
• Liderazgo inadecuado
• Ingeniería inadecuada
FACTORES • Compras inadecuadas
DEL TRABAJO • Mantención inadecuada
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES
INADECUADOS
ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONTACTO
CONDICIONES PROPIEDAD
FACTORES SUB-ESTANDARES CON ENERGIA
PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
Fallas en :
Programas
o Sistemas
CAUSAS DE FALTA DE CONTROL
Estándares
• Programas o Sistemas inadecuados/inexistentes
Cumplimiento • Estándares inadecuados/inexistentes
• Incumplimiento de los estándares
RESULTADO:
-Muchas muertes
-Grandes daños
Errores Operativos:
Estar en una posición insegura
Apilar materiales en pilas inestables
Mala limpieza y organización
Remover un resguardo mecánico
Revolucionó la prevención de
accidentes
Una debilidad en el diseño o
en la operación de un sistema
o un programa
Subgerencia Prevención de Riesgos
La causalidad vista en forma más moderna
RESULTADO:
DEFECTOS ERROR
PERCANCE
DEL SISTEMA OPERATIVO
RESULTADOS
Llantas desgastadas y
rajadas en los bordes
utilizadas en vehículos:
El Gerente de Seguridad y otros
Gerentes conocen los peligros,
pero no exigen el cumplimiento
de los estándares.
Subgerencia Prevención de Riesgos
La causalidad vista en forma más moderna
ERROR DEFECTO DEL ERRORES DE
DE GERENCIA PROGRAMA GERENCIA/
DE SEGURIDAD DE SEGURIDAD ORDEN
DEFECTOS ERROR
PERCANCE
DEL SISTEMA OPERATIVO
RESULTADOS
ERROR 2 3 4 5 6 7
DE GERENCIA
DE SEGURIDAD
ENTRENAMIENTO
EDUCACIÓN
MOTIVACIÓN
DISEÑO DE TAREAS
1
DEFECTO DEL 3 4 5 6 7
PROGRAMA
DE SEGURIDAD
REVISAR EL RESGISTRO DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS
IMPLEMENTACIÓN
1 2
ERRORES DE
4 5 6 7
GERENCIA/
ORDEN
ENTRENAMIENTO
EDUCACIÓN
MOTIVACIÓN
DISEÑO DE TAREAS
1 2 3 DEFECTOS 5 6 7
DEL SISTEMA
1 2 3 4 ERROR 6 7
OPERATIVO
INGENIERÍA
ENTRENAMIENTO
MOTIVACIÓN
1 2 3 4 5 7
PERCANCE
EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN
BARRERAS
SEPARACIÓN
1 2 3 4 5 6
RESULTADOS
CONTENCIÓN
LUCHA CONTRA INCENDIO
RESCATE
EVACUACIÓN
PRIMERAS AYUDAS
ERRORES DE
DEFECTOS ERROR
GERENCIA/
DEL SISTEMA OPERATIVO
ORDEN
◦ otras descansan en los comportamientos de los humanos (cirujanos, anestesistas, pilotos, operadores
de salas de control, etc),
◦ y otras dependen de procedimientos y controles administrativos.
El modelo de Reason está basado en la filosofía de las
defensas a profundidad, tomadas de los militares y de las
plantas de energía nuclear, esto es, un sistema de defensa que tiene muchas capas o
barreras, cada una diseñada para darle soporte a la otra, en orden de reducir la
probabilidad de un accidente o un desastre.