Unidad N°2

Métodos de investigación de accidentes

 ESCUELA DE CONSTRUCCIÓN E INGENIERIA

Director: Marcelo Lucero Yáñez

ELABORACIÓN

Experto disciplinar: Pamela Prado

Diseñador instruccional: Antonio Colmenares Prieto

VALIDACIÓN

Experto disciplinar: Elen Viviana Ortiz

Jefa de Diseño Instruccional: Alejandra San Juan Reyes

EQUIPO DE DESARROLLO

DIDACTIC

AÑO

2022
Tabla de contenidos

Aprendizaje esperado .............................................................................................................................. 4

Introducción ................................................................................................................................................ 5

1. Modelo de Investigación de accidente de James Reason (Queso Suizo) ............................ 6

1.1 Aplicación del Modelo .................................................................. 7

1.2 Gestión del Error Humano ..................................................................7

1.3 Defensas y debilidades de una organización ................................. 11

1.4 Seguimiento y supervisión de las defensas ......................................... 12

1.5 Ejemplo de Aplicación de las Múltiples Capas del Queso Suizo .............. 14

Cierre ............................................................................................................................................................15

Referencias bibliográficas ....................................................................................................................... 17

Aprendizaje esperado

Aplican estrategias de investigación de accidentes laborales, considerando

modelo de James Reason.

Fuente: Freepik (s/f)

Introducción

Conocer la perspectiva “antigua” del modelo del queso suizo, resulta importante
ya que desde ella se han derivado ciertas interpretaciones “individuales” acerca de

la génesis de accidentes. En efecto, es muy común que bajo cierta pretensión de

“novedad”, este tipo de lecturas de las ideas de Reason apelen a una explicación

“solapadamente antigua” de la seguridad.

En esta semana, estudiaremos el modelo de James Reason, modelo de queso suizo,

sus defensas y debilidades.

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1. Modelo de Investigación de accidente de James Reason (Queso

Suizo).

Uno de los métodos o modelos epidemiológicos mencionados anteriormente

corresponde al modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes,

originalmente propuesto por Dante Orlandella y James Reason de la Universidad

de Manchester, cuya propuesta en 1990 fue explicar la causalidad de los grandes

accidentes o desastres en los que falla el sistema como consecuencia de una

concatenación de varios factores.

Actualmente, este modelo se utiliza para analizar accidentes de aviación, de

ingeniería y otros. Y desde ahora, también como modelo para frenar la pandemia
de COVID-19.

En este modelo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan

como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los

agujeros en las rebanadas simbolizan debilidades en partes individuales del

sistema y varían continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El

sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea

momentáneamente, lo que permite una trayectoria de oportunidad de accidente,
de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo

que conduce a fallas.

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1.1 Aplicación del Modelo

Aunque no es un método prescriptivo como la Matriz de Identificación de peligros

y evaluación de riesgos, este modelo ayuda a reflexionar sobre los problemas que

ocurren en una empresa y mejorar el análisis de los riesgos.

Este modelo puede ser aplicable a cualquier actividad económica. El accidente

organizacional se materializa en clientes disconformes, personal accidentado o

impactado en el medio ambiente, lo cual puede analizarse a partir de este modelo.

Para comenzar a entender este modelo, es conveniente visualizar las siguientes

actividades empresariales:

• Definición de políticas.

• Planificación de actividades y procesos.

• Comunicaciones internas y externas.

• Asignación de recursos.

• Realización de procesos y supervisión de actividades.

1.2 Gestión del Error Humano

Si se comienza utilizando el enfoque del queso suizo para hacer un análisis de

causa sistemático y luego actualizar los riesgos identificados, o registrar nuevos

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riesgos, ya estamos cumpliendo con requisitos de normas internacionales como
ISO 90001:2015.

En todos los estándares de gestión o excelencia, el pensamiento aplicable del

queso suizo puede ser útil, porque habla de mejorar el sistema de gestión y no de

los estándares. Pero, si el enfoque de alimentación de riesgos no es suficiente,

podemos usar este modelo de conciencia para identificar posibles errores y fallas

en el sistema de gestión. Esto nos ayudaría, a comprender los factores críticos que
pueden contribuir a los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

Según lo que señala James Reason, existen dos enfoques en los que puede existir
errores:

• Enfoque Personal: atiende el error de los individuos como consecuencia de

un olvido, falta de atención o debilidad de espíritu.

• Enfoque Sistemico: se concentra en las condiciones en las que las personas

trabajan, tratando de construir defensas para prevenir los errores o mitigar

sus efectos.

Los agujeros de las defensas se manifiestan de dos maneras:

• Fallas activas: actos inseguros cometidos por las personas directamente

involucradas en el proceso (lapsos, errores, violaciones a procedimientos,

olvidos).

• Condiciones latentes: “patógenos residentes”, provenientes del diseño de

los procesos y procedimientos (presión temporal, falta de personas, equipos

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 inadecuados, inexperiencia, alarmas e indicadores no confiables,
procedimientos inaplicables, deficiencias del diseño y constructivas).

Según el modelo, casi todos los eventos adversos, ocurren debido a la

combinación de estos dos factores nombrados anteriormente. A continuación,

revisaremos algunos ejemplos, de fallas activas y condiciones o “fallas” latentes.

FALLAS ACTIVAS CONDICIONES LATENTES

• No usar los elementos de • Protecciones y resguardos

protección personal en una inadecuados.
tarea. • Falta de personal en la
• No cumplir con el realización de una actividad o
procedimiento de trabajo tarea específica.
seguro. • Sistemas de advertencias
• Improvisar en el uso de inadecuados.
herramientas para una tarea • Herramientas y/o equipos
específica, alterando defectuosos.
condiciones propias de • Superficies inestables.
seguridad de la maquinaría.
• Trabajar a velocidades que
pudieran resultar peligrosas.

Figura 1. Fallas activas y condiciones propias

Fuente: Pamela Prado, 2022

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Supongamos que en una empresa se mantienen maquinarias donde se necesita
limpiar periódicamente los desechos inflamables. Por alguna razón, esta limpieza

no ocurrió. Al mismo tiempo los sistemas de alarma contra incendios están caídos
o defectuoso, lo que probablemente no se activen en una situación de peligro.

En el siguiente caso podemos identificar ejemplos de falla activa y condición

latente:

Figura 2. Fallas activas y condición latente

Fuente: Pamela Prado, 2022

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1.3 Defensas y debilidades de una organización

El término defensa, es utilizado en el modelo como los diferentes medios aplicados

para la consecución del objetivo general, de garantizar la seguridad de las personas

y los bienes. Las defensas pueden clasificarse de acuerdo a las funciones que

cumplen y los modos en que estas funciones se consiguen.

Aunque las funciones defensivas son universales, sus modos de aplicación varían

de una organización a otra, dependiendo de sus propios riesgos operacionales.

Todas las defensas están diseñadas de forma ordenada para cumplir una o más de
las siguientes funciones:

1. Generar el conocimiento, la conciencia y la alerta a los peligros locales.

2. Aportar información de normas claras, acerca de cómo operar con

seguridad.

3. Proveer de alarmas y advertencias, cuando el peligro es inminente.

4. Recuperar el sistema a un estado de seguridad cuando esté en una situación

anormal.

5. Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las pérdidas

potenciales.

6. Contener y eliminar los peligros si escapan de estas barreras.

7. Planificar medidas de escape y rescate si falla la contención del peligro.

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En este orden de las funciones defensivas, queda implícito la idea de las “capas de
defensa”, es decir, sucesivas barreras de protección, una detrás de otra, cada una

asegurando los posibles fallos de la anterior.

Figura 3. Modelo del Queso Suizo

Fuente: Emb.cl

1.4 Seguimiento y supervisión de las defensas

En prevención de riesgos laborales y al igual que en la aplicación de cualquier

técnica preventiva que se desee implementar, el Comité paritario de Higiene y
Seguridad juega un rol fundamental en el seguimiento.

Dentro de las técnicas podríamos mencionar las ya antes mencionadas en el

modelo de causalidad y pérdida visto anteriormente.

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• Generales:

- Evaluación de riesgos.

- Seguimiento de acciones correctoras.

- Planificación de la prevención.

- Auditorías.

- Control de la documentación

- Registro de datos e informes.

• Específicas:

- Evaluación continua de riesgos.

- Inspecciones de Seguridad.

- Investigación de accidente/incidente.

- Formación/información.

- Control de Salud Laboral.

- Utilización de equipos de protección.

- Normas e instrucciones de trabajo seguro.

- Preparación ante emergencias.

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 - Comunicación.

1.5 Ejemplo de Aplicación de las Múltiples Capas del Queso Suizo:

El modelo del queso suizo da respuesta para el virus pandémicos respiratorios, y

advierte que ninguna medida por sí sola es perfecta para prevenir la propagación

del coronavirus. Cada intervención tiene huecos.

Figura 4. Modelo Múltiples Capa

Fuente: Nytimes.com

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Cierre

Es bastante fácil entender la metáfora, varias capas de protección, imaginadas

como rebanadas de queso, que impiden la propagación del nuevo coronavirus,

SARS-Cov-2, el virus causante del COVID-19. Ninguna capa es perfecta; cada una

tiene agujeros y cuando éstos se alinean, aumenta el riesgo de contagio, pero la

combinación de varias capas como por ejemplo distanciamiento social, cubre

bocas, lavado de manos, ventilación, disminuye de manera importante el riesgo

total. La vacunación añadir a la capa de protección.

“Con bastante rapidez se puede crear una barrera impenetrable, y en realidad

podemos aminorar la transmisión del virus”, señaló Julie Gerberding, vicepresidenta

ejecutiva directora de atención a los pacientes en Merck, quien recientemente se

refirió el modelo del queso suizo cuando participó en un evento virtual de

recaudación de fondos para MoMath, el Museo Nacional de Matemáticas en

Manhattan.

Al revisar el contenido de la semana, podemos resaltar los siguientes conceptos:

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 El término defensa, es utilizado en el
modelo, como los diferentes medios
aplicados para la consecución del objetivo Los agujeros en las rebanadas simbolizan
general, de garantizar la seguridad de las debilidades en partes individuales del
personas y los bienes. Las defensas pueden sistema y varían continuamente en tamaño
clasificarse, de acuerdo, a las funciones que y posición a través de los cortes.
cumplen y los modos en que estas funciones
se consiguen.

En todos los estándares de gestión o

excelencia, el pensamiento aplicable del
queso suizo puede ser útil, porque habla de
mejorar el sistema de gestión y no de los
estándares.

Figura 5. Ideas Claves semana 5

Fuente: Pamela Prado, 2022

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Referencias bibliográficas

Lazo, R. (s.f) Modelo del Queso Suizo: combatiendo errores latentes, disponible
en http://www.emb.cl/hsec/articulo.mvc?xid=964&edi=42&xit=modelo-del-

Roberts, S. (2020) El modelo del queso suizo contra la pandemia, disponible en

https://www.nytimes.com/es/2020/12/08/espanol/ciencia-y-

tecnologia/estrategia-queso-suizo-covid.html

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