Teorías y modelos para el análisis de errores

28/7/2018 name
Teorías y modelos para el
análisis de los errores
Lección tema 2
Sitio: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente y Sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente para
Curso:
Hospitales (SiNASP) 6ª Edición
Libro: Teorías y modelos para el análisis de los errores
Imprimido
Pablo Hernández García
por:
Fecha: sábado, 28 de julio de 2018, 14:22
https://www.sinasp.es/formacion/mod/book/print.php?id=359 1/9
28/7/2018 name
Tabla de contenidos
1 Introducción y contenidos
2 ¿Por qué ocurren los errores?
2.1 Modelo centrado en el sistema
3 Errores activos y condiciones latentes
3.1 Abordaje de errores en SiNASP
4 Cómo mejorar la seguridad del sistema
5 Sistemas de notificación para mejorar la seguridad
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1 Introducción y contenidos
Está ampliamente aceptado en la literatura sobre Seguridad que los errores son inevitables y generalizados. Los
sistemas de notificación sólo tendrán sentido si somos capaces de asumir que las personas, los procesos y los
equipamientos fallan y continuarán fallando. Sólo entendiendo que toda organización es susceptible de
experimentar algún incidente serio merecerá la pena realizar el esfuerzo de identificar incidentes, analizarlos e
implementar los cambios necesarios en el sistema para disminuir las oportunidades de que ocurran los fallos.

Este módulo nos ayuda a reflexionar sobre la ocurrencia del error y las teorías que nos pueden ayudar a
comprenderlo y abordarlo. Para finalizar se presenta una introducción a los sistemas de notificación como medio
para mejorar la seguridad del paciente.
Los contenidos son:
¿Por qué ocurren los errores?
Modelo centrado en el sistema
Errores activos y condiciones latentes
Abordaje de errores en SiNASP
Cómo mejorar la seguridad del sistema
Sistemas de notificación para mejorar la seguridad
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2 ¿Por qué ocurren los errores?
Antiguamente se analizaba el error desde un modelo centrado
en la persona, que se basaba en la premisa de que las personas
tienen la capacidad de decidir libremente sus actos y pueden optar
por realizar comportamientos seguros o inseguros. Bajo este
prisma, ante la ocurrencia de un error la única conclusión posible
es que una persona (o un grupo de personas) era responsable del
mismo, por falta de motivación, interés, esfuerzo… La
consecuencia del error con este modelo era culpar a la persona
que lo había cometido. La culpa, sin embargo, no promueve la
mejora sino el miedo, la vergüenza y actitudes defensivas.

Como dijo Sir Liam Donalson “Si nos limitamos a castigar al
personal, las posibilidades de aprender de nuestras faltas se
irán a la tumba con el paciente que falleció” [i] .

En la actualidad , el modelo centrado la persona está desechado, al entender que todos somos falibles, es algo
que está en la propia naturaleza del ser humano. Los humanos cometemos errores y, por lo tanto, los errores son
esperables, incluso en las mejores organizaciones. Los errores se entienden como una consecuencia y no como
una causa. El origen de los errores no está en el carácter perverso de la naturaleza humana sino en factores
sistémicos subyacentes.
En nuestro día a día tenemos múltiples oportunidades de cometer errores y a menudo lo hacemos, aunque por
suerte sus consecuencias son limitadas: Damos al piso equivocado en el ascensor, nos equivocamos de calle, nos
olvidamos de felicitar un cumpleaños….
Los expertos en comportamiento humano llevan años analizando los factores (procesos cognitivos, toma de
decisiones, tipos de personalidad…) que influyen en que cometamos estos errores. Los procesos de pensamiento
que nos llevan a cometer errores en nuestra vida personal son los mismos procesos que utilizamos en nuestro
trabajo [ii]. Los títulos que añadamos a una persona (médico, enfermero, farmacéutico, gestor….) en base a su
formación, conocimiento o habilidades técnicas, no podrán nunca cambiar las imperfecciones fundamentales
que tiene como ser humano.
Como resultado de estas premisas se ha avanzado hacia el abordaje del error desde un modelo centrado en el
sistema. La orientación sistémica pretende modificar las condiciones de los sistemas en los que trabajan las
personas, que contribuyen a la ocurrencia de los errores.

Para que la implantación de un sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente
tenga éxito, es fundamental que los problemas de seguridad se aborden desde una orientación sistémica.
[i] Donalson L .Speech on the launching of the World Health Alliance for Patient Safety. Washington DC, 24
October 2004.
[ii] Safer Care—Human Factors in Healthcare: Course Handbook. Edited by Patrick Mitchell. Swan & Horn,
2013.

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2.1 Modelo centrado en el sistema
En cualquier sector, uno de los factores principales que contribuyen a la ocurrencia de accidentes es el error humano. Perrow [i] estima
que entre el 60 y el 80% de los accidentes implican algún tipo de error humano, y algunos estudios realizados en sanidad identifican
porcentajes similares [ii]. Considerar que un accidente se debe a un error humano no es lo mismo que culpabilizar a la persona
que lo comete, porque la mayoría de los errores humanos están inducidos por fallos sistémicos.
Uno de los conceptos básicos del enfoque sistémico son las defensas del sistema. Todas las tecnologías que entrañan riesgo incluyen
barreras y defensas, algunas de ellas mecánicas (alarmas, barreras físicas, etc.) y otras que dependen de los propios profesionales.
Para explicar cómo funcionan estas barreras, Reason [iii] utiliza el ejemplo del queso suizo: cada capa de defensa es como una loncha
de queso suizo, que tiene muchos agujeros. Que una loncha tenga un agujero habitualmente no causa un problema. El problema ocurre
en el momento en que los agujeros de múltiples lonchas coinciden alineadamente, abriendo así una trayectoria que permite que los
factores de riesgo entren en contacto con las víctimas y, por lo tanto, ocurra el error.
La siguiente figura (modelo de Reason del queso suizo) sintetiza la concatenación de errores y expresa que solamente cuando los
agujeros del queso están alineados se produce el accidente o efecto adverso [iv].

Cuando ocurre un evento adverso, lo importante es saber por qué las barreras fallaron, identificar el agujero para poder taparlo. Los
fallos en las defensas surgen por dos motivos: fallos activos y condiciones latentes. Conocer y diferenciar claramente ambos factores es
fundamental para un correcto análisis de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
[i] Perrow, Charles, Normal Accidents , New York: Basic Books, 1984.
[ii] Cooper, Jeffrey B.; Newbower, Ronald; Long, Charlene, et al. Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of
Human Factors. Anesthesiology. 49(6):399–406, 1978.
[iii] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;768770.
[iv] Reason JT. Human error: Models and management. West J Med 172:393396.
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3 Errores activos y condiciones latentes
Reason define el error como el fallo de un secuencia de actividades (mentales o físicas) para alcanzar el resultado pretendido, cuando
dicho fallo no pueda ser atribuido al azar [i]. Al analizar cómo contribuye el factor humano en la ocurrencia del error es necesario
distinguir entre errores activos y condiciones latentes:
Los errores activos son actos inseguros cometidos por personas clave en contacto directo con el paciente o con el sistema. Los
fallos pueden ser debidos a múltiples causas, como lapsos, olvidos, incumplimiento de los procedimientos establecidos, etc.
Habitualmente los fallos activos tienen un impacto directo e inmediato en la integridad de las defensas del sistema.

Las condiciones latentes son “patógenos que residen en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores,
redactores de protocolos y la alta dirección (fallos de mantenimiento, presión de tiempo, personal insuficiente, equipo
inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.). Las condiciones latentes, como su propio nombre indica, pueden permanecer ocultas en
los sistemas durante años antes de coincidir con fallos activos que provoquen el error.

El error, por lo tanto, debe entenderse como un síntoma de un fallo en el sistema y no como su causa.
Una última reflexión a propósito del error: El daño producido por un error no necesariamente está relacionado con la gravedad del
mismo. Un mismo error podría no tener ninguna consecuencia en una ocasión y tener consecuencias desastrosas en otra, como ilustra
las siguientes imágenes en las que la acción de la señora es exactamente la misma:

[i] Reason, James, Human Error , Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
[ii] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;768770.
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3.1 Abordaje de errores en SiNASP
Las organizaciones sanitarias son sistemas de alta complejidad desde el punto de vista de la seguridad. Una de las características de los
sistemas complejos es su capacidad inherente de generar errores [i].
Cuando algo va mal en una organización sanitaria habitualmente las causas van mucho más allá de las acciones de un profesional en
concreto y están relacionadas con factores que están fuera del control del individuo. Por ejemplo la administración de una medicación
por una vía inadecuada (error activo cometido directamente por un profesional) podría estar relacionada con una serie de factores que
aumentan el riesgo de que ocurra dicho error, como etiquetado de la medicación insuficiente, ausencia de señales de aviso, sistemas de
trabajo inadecuados, falta de formación del profesional, presión asistencial, etc. (condiciones latentes).
Una diferencia fundamental entre ambos conceptos es que, mientras que el error activo es difícil de prever, las condiciones latentes se
pueden identificar, y por lo tanto mejorar, antes de que ocurran los errores. Esto supone un enfoque preventivo de reducción de riesgos.

Los incidentes de seguridad del paciente que ocurren en un centro sanitario son una fuente de información muy potente para conocer
los puntos débiles del sistema, es decir, las condiciones latentes. Ahí radica la importancia de los sistemas de notificación de
incidentes.

[i] Getting to grips with the human factor: Clinical Human Factors Group, 2013.
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4 Cómo mejorar la seguridad del sistema
Los sistemas se pueden diseñar para minimizar la ocurrencia de accidentes y para que, cuando ocurran, se
minimice el daño. Las industrias consideradas seguras anticipan el peor escenario y se preparan para afrontarlo a
todos los niveles de la organización, afrontando la seguridad desde el fortalecimiento de los sistemas para que
sean lo más robustos posibles y puedan afrontar riesgos humanos y operativos, no desde la prevención de fallos
aislados [i].
Entre los factores considerados condiciones de base para promover la seguridad del sistema destacan:
Buen sistema de toma de decisiones para la gestión
Equipamiento adecuado (fiable y con un correcto sistema de mantenimiento)
Equipo de profesionales con los conocimientos y las habilidades necesarias
Procesos de trabajo: horarios de trabajo adecuados, puestos de trabajo correctamente diseñados, pautas
claras respecto al desempeño esperado, etc. [ii].
La mejora de la seguridad se centra en gran medida en el diseño de sistemas y procesos para mejorar la
interacción entre las personas y los sistemas. Aspectos a abordar para aumentar la seguridad serían: simplificar y
estandarizar los procedimientos de trabajo, incorporar procesos redundantes como sistema de protección y
recuperación ante posibles errores o mejorar la comunicación y la coordinación de los equipos de trabajo.
A continuación se propone una jerarquía de los posibles métodos para mejorar la seguridad del paciente,
ilustrada con ejemplos generales y de anestesia [iii].

[i] Hudson, P. Applying the lessons of high risk industries to health care. Qual Saf Health Care 2003;12(Suppl
1):i7–i12
[ii] World Health Alliance for Patient Safety, WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning
Systems World Health Organization, 2005.
[iii] Haller G. Improving patient safety in medicine: is the model of anaesthesia care enough?. Swiss Med Wkly.
2013; 143:w13770
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5 Sistemas de notificación para mejorar la seguridad
En sectores de alto riesgo como la aviación, las centrales nucleares o laindustria
petroquímica se han ido implantando sistemas para la notificación de errores con la
intención de analizarlos y aprender de ellos [i], [ii], [iii], alcanzando una mejora
significativa de la seguridad. La base de los sistemas de notificación es simple:
proporcionan un medio de identificación de riesgos para que las organizaciones puedan
implementar intervenciones para reducir dichos riesgos [iv].
En sanidad, tras la publicación de los informes que reflejaban la alta incidencia de
eventos adversos en la atención sanitaria y el hecho de que alrededor de la mitad de estos eventos son evitables
se realizó una reflexión sobre la importancia estratégica de la seguridad y las posibles vías para mejorarla, entre
las que se identificaron los sistemas de notificación.
A nivel internacional, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS [v] proponía “Elaborar
sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis delas causas que originan errores y prevenirlos”.
En la misma línea, el Comité Europeo de Sanidad en su informe “La prevención de los eventos adversos en la
atención sanitaria: un enfoque sistémico” [vi] incluía la recomendación de “Elaborar un sistema para la
comunicación de los incidentes relacionados con laseguridad del paciente”.
En los últimos 15 años ha habido una explosión de desarrollo de sistemas de notificación en el sector sanitario.
En 2014, 27 países europeos contaban conun sistema de notificación, en la mayoría de los casos a nivel nacional
[vii].
En España, el Ministerio de Sanidad convocó un taller de expertos en 2005 [viii] para realizar un análisis de
situación en el ámbito de la seguridad del paciente. Entre las estrategias priorizadas se recomendó el desarrollo
de sistemas de información que posibiliten la identificación de los principales problemas de seguridad. Estos
sistemas deberían favorecer la notificación de eventos adversos, su análisis y la planificación de medidas para su
reducción. El SiNASP es parte del desarrollo de dicha estrategia.

[i] Barach P, SmallSD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from nonmedical nearmiss reporting
systems. BMJ 2000;320:759763
[ii] Beyea SC. Reporting medical records and adverse events. AORN [serial online]2002 Apr.
[iii] Billings CE. Appendix B. Incident reporting systems in medicine andexperience with the aviation safety
reporting system. En: Cook RI, Woods DD,Miller C, eds. A Tale of Two Stories: Contrasting Views of
PatientSafety. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1998.
[iv] Cuong J, ThierryP, Pronovost PJ. What to do with healthcare Incident Reporting Systems Journalof Public
Health Research 2013; volume 2:e27
[v]Organización Mundial de la Salud (OMS), en la Resolución 55.18, 2002.
[vi] Comité Europeo de Sanidad. Comité de expertosen la gestión de la seguridad y la calidad de la atención
sanitaria. Laprevención de efectos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico.Consejo de Europa
CDSP(2004) 41. Estrasburgo, 2004
[vii] EuropeanCommission. Patient safety and healthcareassociated infections. Report fromthe Commission to
the Council. June 2014.
http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/ec_2ndreport_ps_implementation_en.pdf
[viii] Ministerio de Sanidad y Consumo.Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de
Expertoscelebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid, 2005

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