El error humano y el queso

suizo
Teoría James T. Reason

Agustina, Ana, Gabriel, Lautaro y Ulises

 Introducción
Utilidad
● Cualquier modelo teórico emanado del CRM (Complete Resource Management), tiene como objetivo ofrecer
herramientas a las organizaciones y por ende a las tripulaciones, para garantizar la seguridad de las operaciones
aéreas, partiendo de la mejora de la actuación humana en el desempeño de su tarea.

● Han ido naciendo progresivamente diferentes modelos teóricos vinculados al factor humano (FFHH), que no
siempre han sido entendidos como herramientas prácticas para el desarrollo de la seguridad, al no haber conseguido
ser trasladadas a la mentalidad de los pilotos y las organizaciones aéreas de manera consistente, durante la
ejecución de la operación diaria.

● TEM (Threat and Error Management). Modelo de gestión de amenazas, identificación y corrección del error.
● EBT (Evidence based Training). Entrenamiento de competencias.
● REASON. modelo analítico, basado en el concepto de amenaza asociada a un contexto
operacional.
 Un modelo para pensar en los fracasos de la
seguridad
James Reason en 1990 definió el modelo del queso suizo para explicar la producción de accidentes o pérdidas a partir de errores humanos.
Según este modelo, el error humano no es el factor que provoca los accidentes, sino, la consecuencia de una multiplicidad de deficiencias más
profundas del sistema, que deben ser rastreadas en tiempo y espacio alejados del evento desencadenado.
El modelo define cuatro niveles de fallo humano de manera que cada uno influye en el siguiente. Según el orden establecido para un análisis
causal del error:
1. Actos inseguros.
2. Precondiciones para los actos inseguros.
3. Supervisión insegura.
4. Influencias organizacionales.
Cada una se representa como una rebanada de queso suizo con sus correspondientes agujeros (continuamente abriéndose, cerrándose y
cambiando de posición) representando las deficiencias que se van produciendo en las capas de estrategia empresarial, procesos organizacionales,
sistemas de seguridad y factor humano.
 La existencia de fallas (agujeros)

Las capas defensivas tienen agujeros debido a dos razones: fallos activos y condiciones latentes.
Normalmente los eventos adversos ocurren cuando se da la combinació n de ambos.

- Fallos activos: actos no seguros realizados por personas que está n en contacto directo con el sistema;
por ejemplo: deslices, lapsus, errores, violaciones de procedimientos.
- Las condiciones latentes son inevitables patologías residentes dentro del sistema. El origen viene de
decisiones hechas por los diseñ adores, constructores, redactores de procedimientos, etc. Todas las
decisiones estratégicas tienen el potencial de introducir patologías dentro del sistema. Estas condiciones
pueden estar “dormidas” dentro del sistema durante añ os hasta que se combinan con fallos activos y
provocan una catá strofe imprevista.
 Los agujeros son “conductos” por donde van los
errores. Un error puede pasarse por alto si solo
penetra en un agujero de una de las rebanadas, pues
se verá mitigado. En cambio, si atraviesa varios
que estén alineados en más de una loncha, podría
originar una catástrofe.

Por lo tanto, este modelo nos sugiere que los

accidentes se producen cuando cierto número de
factores permiten que ocurran
 El tipo de amenazas depende
del contexto que esté siendo
analizado.

De este modo, puede establecerse un

modelo Reason general, e ir desarrollando
submodelos para analizar las barreras y
amenazas que afectan a cada eslabón de
la cadena operacional.

Ejemplo: contexto sistémico u

organizacional,
actuación de una tripulación, o si se
pretende es analizar un accidente, se
cambia de nombre las láminas y las
flechas.
 RECUERDE:
- La idea general es la de evitar exponer la
seguridad de la operación a que el azar
permita que la comisión de errores no
corregidos por parte de los sucesivos actores
de la cadena operacional, desemboque en un
accidente.
- No basta solamente con investigar a
quienes, sino analizar las decisiones
gerenciales, condiciones de trabajo y/o
procedimientos, facilitaron la vulneración de
las defensas existentes y actuación de las
personas involucradas
- La presencia de agujeros en una
rebanada normalmente no causa daños
o resultados malos
- Cuando muchas capas se alinean
momentáneamente permitiendo la
trayectoria de la oportunidad de
accidente, la manifestación de peligro
se convierte en
daños/pérdidas/víctimas
 Tu aporte, importa
Debemos hacer un ejercicio de reflexión respecto a qu é tipo de organizaci ón sustenta nuestra
actividad, qué carencias y fallas tiene el sistema desde su dise ño y qu é tipo de herramientas nos
ofrece para mitigarlas. Esto nos generará una conciencia adecuada del contexto operacional en el que
nos movemos y sobre los riesgos que deberemos afrontar y gestionar en el desempe ño de nuestra
tarea. Una vez asimilada esta realidad contextual, debemos tener claro que la barrera que las
tripulaciones debemos proteger en el ejercicio responsable de la operaci ón, es la última de todas
antes de activarse las alarmas y que de esa protecci ón depender á el resultado final de nuestros
vuelos.

La aplicación práctica de este modelo, nos debe servir para definir cuales son las amenazas que intervienen
en nuestro entorno de operación y cuales son las herramientas de gestión que tenemos. Podemos aplicarlo
a cualquier contexto, ya sea una escuela de vuelo, una compañía aérea, una operación concreta, un área
determinada de nuestra organización, o un incidente que requiere ser analizado para extraer conclusiones
certeras y adoptar medidas correctoras.
 Conclusión

“Nunca podremos cambiar la

condición humana, pero siempre
podremos cambiar las condiciones
en las que las personas trabajan”