Modelos y tendencias para la Gestión de Riesgos SSO

Modelos Epidemiológicos

Modelos Epidemiológicos

El Modelo Epidemiológico debe su nombre a la similitud de cómo se disemina una enfermedad, tal como sucede
en una infección y propagación de una epidemia.

Generalidades del Modelo Epidemiológico

Los Modelos Epidemiológicos son también llamados organizacionales y de salud pública, los cuales pueden ser
vistos como una extensión de los modelos secuenciales.
En este Modelo, la evolución del incidente todavía es considerada en forma lineal, aunque de manera más
amplia: trata de ir más allá de los factores inmediatos, buscando aquello que a su vez da origen a estos últimos.
Para este enfoque los accidentes aparecen de forma análoga a como se disemina una enfermedad, tal como
sucede en una infección y propagación de una epidemia. Considera que los accidentes son causados
principalmente por las fallas latentes, que se ocultan en todo, y la prevención debería centrarse en establecer
defensas o barreras que puedan prevenir las fallas latentes, cuya naturaleza puede ser material, personal o de
procesos.

Fallas Activas: son las proximales, las que ocurren inmediatamente antes del siniestro

Fallas Latentes: son las que existen antes de la verificación del hecho adverso.

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Dentro del Enfoque Epidemiológico podemos encontrar el Modelo Clínico Matricial (W. Haddon) y el Modelo de
Falla Simultánea (J. Reason). Más adelante desarrollaremos este último, considerando que este modelo goza de
amplia aceptación como herramienta estándar de análisis y prevención, habiéndose adoptado por grandes
instituciones.

Triada Epidemiológica
Los accidentes responden a una multicausalidad, a una red de factores provenientes de los tres elementos de la
tríada epidemiológica: huésped, agente y ambiente.

Huésped: es todo sujeto posible del daño.

Agente: es el productor de la lesión.
Ambiente: es el ámbito donde ocurre el hecho dañoso.

En la figura anterior, podemos observar un ejemplo de un trabajador (huésped) que se accidenta con una
escalera (agente) en la construcción donde trabaja (ambiente). Producto de lo anterior, resulta accidentado con
una fractura en la pierna (enfermedad).

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Niveles de Prevención
El enfoque epidemiológico, organiza la prevención en tres niveles:

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Modelo de Reason
El Modelo de Falla Simultánea fue creado por el psicólogo James Reason. También se le conoce con el nombre
“del queso suizo” por su analogía gráfica con los agujeros de las láminas de este tipo de alimento.

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El modelo está basado en la filosofía de las defensas militares y de las plantas nucleares, que poseen un sistema
de prevención que tiene muchas capas o barreras para reducir la probabilidad de un accidente o un desastre.
Plantea que los incidentes NO ocurren por un error humano simple, sino que son consecuencia de la interelación
de diversos factores que se originan en distintos niveles en una organización. Por lo tanto, el error humano NO es
una causa en sí misma, es una consecuencia de fallas y problemas más profundos dentro de los sistemas en los
que las personas trabajan.
Reason entonces, pone énfasis en el concepto de SEGURIDAD ORGANIZACIONAL y cómo manejar las barreras
de protección (del tipo material, humano y de procedimientos) para que no fallen.

A continuación revisaremos el Modelo de Reason a través de la analogía del “Queso Suizo”.

Reason indica que un evento adverso (accidente) se produce si hay superposición o coincidencia de fallas
(agujeros) en diferentes niveles de la organización (láminas de queso) en un mismo momento.
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Así en el ejemplo, un accidente aéreo (evento adverso) se produciría si hay mala formación de los pilotos y equipo
aeronáutico, si no utilizan una técnica de vuelo o aterrizaje apropiada, si el avión no está en buenas condiciones
mecánicas y finalmente si no hay un buen sistema de monitoreo y supervisión de pilotos y vuelos.

Láminas de queso: Nivel del personal: pilotos y equipo aeronáutico, Nivel de equipos: avión
Agujeros: Falla en la mala formación, en la utilización de la técnica inapropiada, falta de supervisión.

¿Qué son las Fallas Activas y Fallas Latentes?

Como hemos mencionado, según este enfoque para que se produzca un accidente debe haber coincidencia de
fallas o errores.
Los tipos de fallas que se pueden presentar son:
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Para Reason, la prevención debe priorizar la eliminación o minimización de las fallas o condiciones latentes, para
lo que propone tres estrategias:

1 Prevenir los errores mediante el diseño de sistemas que compensen las debilidades y fallas humanas
predecibles.
2 Volver los errores visibles para interceptarlos.
3 Mitigar los errores cuando ocurren mediante el diseño de medidas adecuadas.

“Usted no puede cambiar la condición humana; pero usted puede cambiar las condiciones en que
los humanos actúan (trabajan, conducen vehículos, etc)”1

En base a lo estudiado en este artículo, te invitamos a responder la siguiente pregunta y compartirla con los
demás alumnos en el Foro a continuación.

Pregunta de Aplicación
Piensa en algún accidente laboral personal o de alguien
de tu entorno cercano e identifica los siguientes elementos
asociados al accidente: huésped, agente, ambiente, fallas
activas, fallas latentes, prevención primaria, secundaria y
terciaria.

1 Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990