Modelo del queso suizo

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El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en
el an�lisis de riesgos y gesti�n de riesgos, usado en la aviaci�n, la ingenier�a y
la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso
suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James
T. Reason de la Universidad de M�nchester,1? y se ha ganado ya una amplia
aceptaci�n. A veces se llama el modelo del efecto acumulativo.

Aunque el modelo de queso suizo es respetado y considerado como un m�todo �til para
relacionar conceptos, ha sido objeto de cr�ticas ya que a veces se usa sin
suficientes apoyo de otros modelos.2?

�ndice
1 Dominios de fallo
2 Agujeros y cortes
3 Las fallas activas y latentes
4 Aplicaciones
5 Referencias
6 Bibliograf�a Adicional
Dominios de fallo
Orlandella y Reason plantearon la hip�tesis de que la mayor�a de los accidentes se
pueden remontar a uno o m�s de los cuatro dominios de fallo: influencias de
organizaci�n, supervisi�n, condiciones previas y los actos espec�ficos. Condiciones
previas para actos inseguros incluyen personal de vuelo fatigado o pr�cticas de
comunicaci�n inadecuados. Supervisi�n insegura que abarca, por ejemplo, el v�nculo
de los pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en tiempo adverso conocido.
Influencias organizacionales abarcan aspectos tales como la reducci�n de los gastos
en formaci�n de pilotos en tiempos de austeridad financiera.3?

Agujeros y cortes
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organizaci�n contra el fracaso se
modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los
agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del
sistema y est�n variando continuamente en tama�o y posici�n a trav�s de las cortes.
El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea
moment�neamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una
trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a trav�s de
los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.4?5?6?

Frosch7? describe el modelo de Reason en t�rminos matem�ticos como un modelo en la

teor�a de la percolaci�n, que analiza una celos�a de Bethe.

Las fallas activas y latentes

El modelo del queso suizo incluye tanto las fallas activas como las latentes. Las
fallas activas abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas
a un accidente, como por ejemplo (en el caso de los accidentes de aviaci�n) errores
del piloto. Las fallas latentes incluyen factores contributivos que pueden
permanecer en estado latente durante d�as, semanas o meses hasta que contribuyen al
accidente. Las fallas latentes abarcan los tres primeros dominios del fracaso en el
modelo de Reason.3?

Aplicaciones
El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente
podr�a ser el embalaje similar de dos medicamentos que a continuaci�n se almacenan
cerca uno del otro en una farmacia. Tal fracaso podr�a ser un factor contribuyente
en la administraci�n de la droga equivocada a un paciente. Esta investigaci�n llev�
a la conclusi�n de que los errores m�dicos puede ser el resultado de "fallas del
sistema, no defectos de car�cter", y que la codicia, la ignorancia, la malicia o la
pereza no son las �nicas causas de error.8?

Lubnau, Lubnau y Okray9? aplican el modelo de la ingenier�a de sistemas de

extinci�n de incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos por "la
inserci�n de capas adicionales de queso en el sistema", es decir, las t�cnicas de
Gesti�n de Recursos de la Tripulaci�n.

Referencias
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Bibliograf�a Adicional
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and Adamski relate Reason's Swiss Cheese model to Westrum's "human envelope" model,
where "around every complex operation there is a human envelope that develops,
operates, maintains, interfaces, and evaluates the function of the
sociotechnological system" and where the system "depends on the integrity of this
envelope, on its thickness and strength". Westrum models latent failures as voids
within this envelope, and active failures as factors external to the envelope that
are acting to breach it.
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here) � a reminder that while Reason's model extends causation to latent failures,
this is not at the expense of eliminating active failure entirely
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the Swiss Cheese model to a specific case of medical error