Constanza Burgos Ogaz
Entrevista psiquiátrica e - El paciente: puede disponer de su actitud con
historia clínica
Conceptos:
1. Entrevista
2. paciente
3. El diagnóstico sindrómico : es una
agrupación amplia de patógenos probables,
enfocados por un síntoma, dentro de una sola
prueba rápida que máxima la probabilidad de
obtener la respuesta correcta en un periodo de
tiempo clínicamente relevante.
4. Etiología: Estudio sobre la causa de las
cosas.
5. Somáticas: Síntomas corpóreos.
PUNTOS CLAVES
● La entrevista psiquiátrica : es el instrumento
fundamental para poder llegar a un diagnóstico en
psiquiatría y establecer un plan terapéutico.
● El objetivo: Conseguir que el paciente se sienta
cómodo en la entrevista, por lo que se debe de adoptar
en primeras instancias una actitud neutral , objetiva pero
a la vez en un tono empático y cálido, evitando la
indiferencia y frialdad.
- La actitud del psicólogo va a ir variando según la
afectividad y el estado psicopatológico del
entrevistado ( Estado mental) , ya que ser neutral en el
momento de la interrogación no impide crear una
sintonización con el paciente y crear a la vez, una
atmósfera de cercanía.
Se puede llegar a crear un ambiente de frialdad.
- Confianza del paciente: Es básico obtener la
confianza del paciente, ya que así podremos detener
la información que nos pueda ser útil para llegar a un
diagnóstico y así establecer una terapia o tratamiento
adecuado.
confianza, en oposición o indiferencia.
- Tipos de entrevistas que existen en psiquiatría:
Abiertas o no estructuradas ( modelo médico y
psicoanalista) ; Entrevista semiestructurada y
estructurada.
- La exploración psicopatológica: Se lleva a cabo un
examen del estado mental, se analizan signos y
síntomas psíquicos patológicos cuya agrupación
constituye un síndrome.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
(Anamnesis psiquiátrica)
● Instrumento fundamental para llegar a un
diagnóstico.
● Tiene elementos como: Obtención de datos de
filiación, motivo de consulta, la enfermedad actual,
antecedentes personales, sociales y familiares.
● Inciden y repercuten dentro de la emocionalidad
del paciente al adentrarse en el saber de los
acontecimientos socio biográficos personales de
este mismo ( Relaciones interpersonales y
adaptación social a lo largo de su vida; Factores
familiares y genéticos en trastornos mentales:
antecedentes familiares)
ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
PSIQUIÁTRICA
1. Marco de la entrevista:
● Es el ambiente y el lugar donde se lleva a
cabo la entrevista.
● Información relevante del paciente: Un
poco de información sobre la enfermedad y
estado del paciente ( ayuda a saber que
actitud inicial hay que adoptar y mantenerse,
y además a alertarse ante eventuales
dificultades en el interrogatorio).
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● Condiciones de realización de la evaluación
óptimas para y con el paciente:
● La evaluación debe realizarse en un entorno
cómodo para que el paciente se sienta tranquilo.
● Iluminación adecuada.
● Evitar ruidos e interrupciones.
● Esencial privacidad ( en caso de ser otro el caso
decirlo al paciente)
● Evitar el exceso de gente en la sesión para evitar
que el paciente se cohiba.
● Valorizar a los pacientes con un riesgo potencial
de agitación: ya que deben de realizarse la
evaluación en una habitación tranquila y sin
objetos movibles, con paredes acolchadas, camilla
fijada al piso, apertura de la puerta hacia el
exterior, cámaras de videovigilancia son ejemplos
2. Duración de la entrevista:
● El tiempo disponible para la realización de una
entrevista psiquiátrica reside en el ámbito en que
se va a realizar y la finalidad de esta.
● La estimación del tiempo de duración de la
entrevista va a depender del estado
psicopatológico del enfermo. (puede aumentar el
tiempo o reducir el tiempo para evitar que afecte
de forma negativa al paciente).
● Ámbito ambulatorio: disponer de entre 45
minutos y 1 hora para las primeras visitas, y de
media hora para las sucesivas.
● Ámbito de urgencias: El tiempo dispuesto se
distribuye en hacer un diagnóstico y adoptar
el mejor tratamiento terapéutico para cada
caso particular, por lo que las entrevistas se
realizan en menor tiempo, ya que el
interrogatorio psiquiátrico se centra en la
exploración del estado mental actual.
● IMPORTANTE: Ser flexible y ajustar el tiempo al
paciente y a su estado psicológico, y por ende,
acorde a esto se puede ir también disminuyendo el
tiempo de duración a menos que nos encontremos
con una recaída ( Se le concede más tiempo del
habitual).
● Una anamnesis excesivamente larga y
divagatoria: Puede resultar infructuosa (no es de
utilidad ni produce buenos resultados), y agotar la
paciencia del sujeto entrevistado en el momento en
que se pretenda explorar su estado mental.
* Cuando el paciente se encuentra hospitalizado
la realización de la historia clínica puede
completarse en varias entrevistas y si su estado
psicopatológico lo permite la historia clínica
puede realizarse en una sola entrevista.
3. Actitud del entrevistador:
● Debe de adoptar una actitud neutral y
objetiva durante la entrevista, de esa misma
forma para poder evitar cualquier tipo de
indiferencia o frialdad.
● Objetivo: Mantener un tono cálido y empático.
● Debe poder tener la capacidad de crear un clima
agradable y de confianza.
● La actitud del psicólogo variará acorde a la
afectividad y estado psicopatológico del
entrevistado.
4. Las reacciones del paciente:
● Fundamental: La actitud de quien entreviste
(psicolog@ ) o su forma de interrogar nunca
debe de revelarle al paciente que se duda de sus
facultades mentales.
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● Obtener la confianza del paciente ayudará a
tener la información necesaria para llegar a un
diagnóstico y establecer una alianza terapéutica
adecuada.
● Las actitudes del paciente acorde al entorno en
el que se encuentre respecto a la entrevista puede
dividirse en reacciones de:
1. Reacciones de confianza y cooperación:
- Facilitan en mayor medida el
interrogatorio clínico, con información,
datos que ayuden al historial.
- OJO: Hay que sospechar de la familiaridad
y docilidad exageradas, ya que pueden
indicar una desinhibición conductual.
( Ej: más adecuados a pacientes
hipomaníacos, trastornos cerebrales, retraso
mental, personalidades histriónicas y
neuróticas)
2. Reacciones de oposición:
- Pueden mostrarse reticentes (desconfiados) a
hablar sobre sus ideas o incluso pueden
disimular de forma calculada sus síntomas.
- Las reacciones de oposición pueden ser
bruscas y coléricas(impulsivas).
( Ej: pacientes delirantes, delirante crónico,
maniaco, intoxicados, algunos trastornos de
personalidad y personalidades neuróticas)
3. Reacciones de indiferencia:
- No entienden el sentido de la exploración.
(Ej: Estados confusionales o demenciales,
retraso mental).
- Pacientes con síntomas de apatía ( Ej:
demencias, esquizofrenia en cualquier nivel y
en específico, la hebefrénica).
5. La secuencia de la entrevista
(Partes de la entrevista):
1. El entrevistador debe de animar al
paciente a hablar de forma espontánea sobre
el motivo de la consulta, y este mismo debe de
tomar la posición de oyente e interrumpir o
dirigir la anamnesis lo menos posible.
2. El psiquiatra debe de transmitir al paciente que
está interesado no solo en los hechos que motivan
la consulta, sino también en las emociones que
acompañan a dichos acontecimientos.
3. A mitad de la entrevista se debe de investigar
varias áreas de la vida del paciente:
- Relaciones interpersonales
- Antecedentes familiares
- Situación actual
- Empleo
- Aficiones
- Educación
- Valores religiosos y culturales
- Historia militar
- Historia social
- Historia toxicológica
- Historia sexual
- Historia legal
★ En esta parte de la entrevista el psiquiatra se
debe de hacer una idea de cómo el paciente se
relaciona con su entorno (ej: describa un día
de su vida habitual) y la manera en cómo
enfrenta a los acontecimientos de la vida
diaria.
★ Acorde a esta instancia se puede evaluar el
funcionamiento y grado de interferencia de
los síntomas.
4. Aproximarse de forma secuencial a los
temas de mayor carga emocional:
- Primero, Asuntos de valor positivo o
agradables
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- Segundo, Asuntos de valor neutro
- Tercero y finalmente, Asuntos negativos que
probablemente tenga mayor repercusión
emocional.
5. Llegando al final de la entrevista:
- Hay que advertir al paciente del tiempo que
queda y consultarle si hay temas que quiera
abordar que aún no se haya hablado o si
tiene alguna pregunta.
- El paciente probablemente va a consultar
acerca de lo que le ocurre.
- El psiquiatra en un lenguaje comprensible
para el paciente le comenta su impresión clínica
acorde a su diagnóstico.
- Le comenta el psiquiatra si es necesario
realizar más pruebas complementarias,
modificar o instaurar un tratamiento
psicofarmacológico, indicar hospitalización o
seguimiento ambulatorio.
6. Tipo de información a recopilar:
- Observación: Es el elemento más importante de
la entrevista psiquiátrica. En donde podemos
captar su expresión facial, psicomotricidad y
actitud durante la entrevista ( Este lenguaje no
verbal ayuda de gran manera al diagnóstico)
★ La regla más importante del interrogatorio
consiste en “hablar poco y hacer hablar
mucho al paciente”.
- Estilos de preguntas: Hay gran variedad de
preguntas dentro de las cuales se pretende
obtener del entrevistado la mayor información de
manera más o menos directa. (Recuperación y
recolección de información)
★ Hay 4 tipos de preguntas:
- Pregunta no sugestiva: Este tipo de pregunta
deja al entrevistado total libertad para que
responda lo que él quiera, lo que se le ocurra y
que se exprese en lo que más le preocupa.
(Esta pregunta es la de mayor validez desde
este enfoque y para la parte inicial de la
entrevista es muy útil)
Ej: motivo de consulta y la pregunta inicial :
¿ Puede decirme por qué se encuentra aquí?
- Pregunta alternativa: Dirigen y orientan el
interrogatorio hacia los asuntos y detalles de más
interés y relevancia para el caso clínico y
diagnóstico.
Ej: ¿ Tiene usted dolores de cabeza o no los
tiene?
- Preguntas sugestivas: Son necesarias para
obtener aquellos síntomas necesarios para el
diagnóstico que no han sido manifestados
espontáneamente por el paciente.
Ej:
● Pregunta sugestiva pasiva: ¿ Le duele en
alguna parte del cuerpo?
● Pregunta subjetiva activa: ¿ Usted
padece de dolores de cabeza, ¿ No es
verdad?,
(En este tipo de preguntas para evitar
inconvenientes las respuestas deben ser
valoradas con cautela)
HAY DOS GRANDES TIPOS DE
PREGUNTAS:
1. Abiertas: El paciente es quien selecciona
el contenido de lo que habla; además, este
tipo de preguntas es de mayor validez, ya
que da para abarcar más información.
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- Aproximarnos a la información
que deseamos recabar con
preguntas abiertas.
Ej: ¿ Qué tal la comida?
2. Cerradas: Son preguntas concretas para recibir
del paciente respuestas únicas y es por eso, que
en este caso el entrevistador es quien delimita la
cantidad de respuesta que ha de recibir.
- Focalizar la información que deseamos saber con
preguntas cerradas. Ej: ¿ Usted ha perdido el
apetito?
- Anotaciones:
● Tomar notas durante la entrevista tiene la ventaja
de registrar la información de forma precisa.
● Importante: Es importante reducir el número de
notas al mínimo posible, ya que puede distraer
tanto al paciente como al psiquiatra y puede
disminuir la observación del lenguaje no verbal del
paciente, el cual es muy importante de captar.
● ¡ Es esencial registrar la información de la
entrevista apenas se acabe, para evitar olvidos!
● LA EXPERIENCIA ES FUNDAMENTAL PARA
APRENDER A SELECCIONAR LA
INFORMACIÓN QUE ES MÁS IMPORTANTE
Y SINTETIZAR EN POCO TIEMPO
● Se debe de reservar tiempo para la anotación y
resumen de las entrevistas ( 5-10 minutos para
una entrevista de 45 minutos)
( Ej: acontecimientos o fechas que hayan
influido en la situación actual del paciente,
centros o profesionales que lo hayan tratado, una
frase importante que desea registrarse con sus
propias palabras, etc)
TIPOS DE ENTREVISTA
1. Entrevista abiertas o no
estructuradas:
- Uso clínico (entrevista clínica) : Modelo
médico (uso extendido en la práctica clínica
en salud mental) y modelo psicoanalítico.
- El evaluador no utiliza un instrumento
preestablecido en la realización de las
preguntas ni un registro estructurado de las
respuestas.
- Se obtiene la información del paciente de
una forma semidirigida ( se le orienta con
preguntas dirigidas a recabar información
sobre un tema en específico).
1.2 La entrevista clínica siguiendo un modelo
médico:
- El modelo médico: En este tipo de entrevista
abierta o no estructurada cumple la función de
evaluar la presencia de signos y síntomas que
configuran un cuadro clínico definido que permita
realizar un diagnóstico.
1.3 Entrevista siguiendo un modelo psicoanalítico:
- El modelo psicoanalítico: En este tipo de
entrevista de carácter abierta, es por ende, libre
también y permite la libre asociación por parte
del paciente sin que se vea interferido por
directrices del terapeuta.
- El psicoanalista debe funcionar como un mero
observador de sentimientos y actitudes
inconscientes que muestre el paciente durante la
entrevista.
- Sirve para trastornos de la personalidad.
2. Entrevista semiestructurada y
estructuradas:
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7- Nivel cultural y educación.

- Tiene una sistemática en la recogida de 8- Número de hijos.
información. 9- Profesión.
10- Situación laboral.
- Fundamental en el campo de la investigación. 11- Situación socioeconómica actual.

★ Estos datos pueden ser importantes al

- Permite: Recoger una serie de variables de forma
estructurada ( su constructos y explicaciones) y
están diseñadas para homogeneizar (unir) la
información recogida por evaluadores diferentes.
momento de determinar qué antecedentes
personales son importantes junto a los
familiares, social y laboral.
3. Antecedentes médicos:

➔ Incluyen: Alergias o intolerancias a fármacos,

las enfermedades o episodios patológicos de
interés, la historia de consumo de sustancias
HISTORIA CLÍNICA tóxicas o potencialmente adictivas.

En psiquiatría este documento es importante, ya que ➔ Estado somático del paciente: Enfermedades
contiene la información del paciente que permite base, fármacos y dosis que actualmente está
llegar a un diagnóstico procedente del resultado de recibiendo, los médicos especialistas y los
la entrevista clínica (anamnesis y exploración centros donde realiza controles.
psicológica), exploración física y
complementarias 4. Antecedentes familiares:

➔ Es útil contar con el número de hermanos e

hijos, edades, enfermedades médicas de cada
ANAMNESIS
miembro de la familia y las causas y edades
de fallecimiento.
1. Motivo de consulta:
➔ Queja principal del paciente (si acude
➔ Importante: Antecedentes psiquiatricos
voluntariamente o no, acompañado o no) es útil
familiares, ingresos psiquiatricos, intento de
escribirla con las propias palabras del enfermo.
suicidio o suicidios consumados, tratamiento
psicofarmacologicos, psicoterapeuticos o
➔ Indicar si es derivado de un centro o profesional.
fisicos, adicciones, alteraciones de conducta e
historia de demencia.
2. Datos de afiliación:
➔ se debe de disponer de ciertos datos de afiliación
➔ Registrar tratamientos que hayan sido efectivos
del paciente que previamente fueron tomados por
en familiares con trastornos psiquiátricos, o
el personal administrativo:
respuesta a fármacos ante alguna patología.

1- Nombre y Apellido.
( Esto puede ser valioso cuando se decide un
2- Edad.
tratamiento psicofarmacológico para el
3- Domicilio.
paciente)
4- Lengua materna.
5- Estado civil.
5. Antecedentes psiquiátricos:
6- Raza.
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➔ Registrar de forma cronológica los episodios
previos que hayan requerido atención psiquiátrica
o psicológica; episodios o temporadas de malestar
emocional o alteración de conducta.
➔ Contar con diagnósticos, duración de los episodios,
tratamientos recibidos, ingresos previos y
seguimiento en centros especializados.
➔ Tener una historia psicofarmacológica del
paciente: fármacos recibidos, duración de
tratamiento, cantidad de dosis, abandonos, efectos
secundarios y respuesta clínica. ( Tener en cuenta
el fármaco que el paciente considere que haya
tenido una mejoría.
➔ Psicoterapia: En caso de haber recibido terapia,
señalar modalidad, frecuencia de las sesiones, la
duración y respuesta obtenida.
➔ Enfermedades mentales de larga evolución: se
debe contar con la descripción de tal evolución,
episodios de agudización, intervalos asintomáticos,
el grado de incapacidad, la conciencia de
enfermedad, el grado de cumplimiento del
tratamiento y seguimiento psiquiátrico.
6. Personalidad previa:
➔ Tratar que el paciente intenta describirse con
sus propias palabras los rasgos de su carácter y
temperamento.
➔ Además, se debe contrastar la información que
aporta con la de los familiares, intentando
diferenciar los rasgos de personalidad de su
estado psicopatológico actual, ya que este puede
influir en la descripción de su forma de ser.
7. Historia personal (psicobiografía):
➔ Se deben de recoger en orden y secuencialmente
(orden temporal) los datos relativos a la
psicobiografía del paciente.
➔ Es extenso y el proceso evaluativo lleva tiempo.
➔ Es importante contrastar lo que dice el
paciente con otras fuentes de información (Ej:
familiares, informes escolares, etc), ya que
etapas evolutivas tempranas también pueden
ser de importancia:
7.1- Embarazo y parto:
➔ Esta información debe ser contrastada con
las de la madre.
➔ Preguntar acerca de: gestación deseada o
no, complicaciones durante el embarazo,
complicaciones neonatales, el parto, vía de
parto, duración del embarazo, peso del
recién nacido.
➔ Tiene que comentar todas las posibles
causas que puedan implicar un daño
cerebral al recién nacido.
7.2- Primeros meses (Desarrollo somático
y psicomotor).
➔ Interrogar acerca de posibles retrasos de
crecimiento o psicomotor.
➔ Registros acerca de si hubo retrasos en la
adquisición de los hitos normales del
desarrollo como: la sonrisa social,
sedestación, bipedestación, marcha, habla o
control de esfínteres.
➔ Recoger datos sobre lactancia y
enfermedades derivadas del lactante.
7.3- Infancia:
➔ Información acerca de relaciones afectivas con
padres, hermanos y niños de su edad.
➔ Información acerca de la adaptación a la
escuela, dificultades ya sea en el rendimiento
académico como también en su
comportamiento o la disciplina.
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➔ Primeros acontecimientos vitales, que pueden
repercutir en su vida: conflictos familiares,
separación de padres, cambio de domicilio,
enfermedades propias o de un familiar,
fallecimientos próximos o malos tratos.
➔ Preguntar acerca de signos o síntomas:
enuresis o encopresis, terrores nocturnos,
pesadillas u otros problemas del sueño, trastornos
del lenguaje, tics o manierismos, mentiras,
hurtos, onicofagia, fobias, aislamiento o
hiperactividad.
7.4- Adolescencia:
➔ Suceden numerosos cambios que afectan en
varios aspectos de este periodo:
- Físicas: menarquia, vello, etc.
- Sexuales: relaciones con el sexo opuesto,
identidad sexual, primeras actividades
sexuales, etc.
- Sociales: interacciones con otros, etc.
➔ Interrogar sobre su adaptación en la vida escolar,
sus resultados, relaciones con pares/ familiares y
compañeros, e interrogar sobre los trastornos de
la conducta. ( Ya que en esta etapa es más
elevada la probabilidad de padecer).
7.5- Juventud:
➔ Cobra mayor importancia el nivel educacional
adquirido y el inicio de la vida laboral.
➔ Registrar acerca de las aficiones, vocaciones,
esperanzas y metas que el paciente tenga en su
vida en ese momento.
7.6- Vida adulta:
➔ Recoger :
- Los antecedentes profesionales y laborales.
- Historia de relaciones afectivas significativas
y convivencia conyugal estable e historia
familiar: Etapas de las relaciones, historia
sexual y rupturas o procesos de separación o
divorcios.
- Historia de la mujer: acontecimientos
reproductivos como embarazo, aborto y
menopausia.
- Historia familiar: Relaciones con los hijos,
padres y otros familiares.
- Acontecimientos de fallecimientos de seres
queridos cercanos (acontecimiento de vital
importancia).
- Surgimiento de enfermedades que pueden
repercutir emocionalmente o en la actividad del
individuo.
7.7- Vejez:
➔ Suele acontecer cambios en el rol
sociofamiliar, en el ámbito laboral
(jubilación), disminución del poder
adquisitivo y la pérdida de salud en
términos generales.
➔ Se registraron las actividades sociales,
lúdicas y aficiones, evolución de
enfermedades crónicas, la dependencia de
otros, cambios de domicilios ( centro
residenciales o domicilio de los hijos
estable o rotatoria).
➔ Importante: recoger el grado de
adaptación y la vivencia subjetiva del
paciente de todos los cambios propios de
esta etapa.
7.8- Situación actual:
➔ Historia personal o psicobiografía de la
situación actual del paciente, con su
entorno.
➔ Contar con quien vive el paciente, tipo de
actividad laboral y situación laboral actual,
situación económica, horarios y
costumbres, aficiones, relaciones
familiares y sociales.
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➔ Dudas diagnósticas: se deben de hacer diagnósticos
➔ Interrogar sobre preocupaciones
importantes relacionadas a su entorno.
7.9- Enfermedad actual:
➔ Se describe de forma cronológica la presentación de
los síntomas durante el episodio actual.
➔ La precisión y el detalle en la descripción de los
síntomas ayudan al diagnóstico y tratamientos
posteriores.
➔ Describir la evolución de los síntomas hasta el
momento de la valoración.
➔ Cualquier acontecimiento que pueda tener relación
causal con el episodio actual debe ser investigado y
registrado con precisión.
➔ Mencionar posibles causas de falta de cumplimiento
del tratamiento y el motivo, consumo de sustancias
potencialmente tóxicas y sus cantidades, frecuencia.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
➔ Parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva
a cabo un examen del estado mental, en el que se
analizan signos y síntomas psíquicos patológicos,
cuya agrupación constituye un síndrome.
➔ Signos: datos objetivos.
➔ Síntomas: Reporte interno,
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
➔ Hacer un resumen de los hallazgos más
significativos de la anamnesis, exploración
psicopatológica o exploraciones complementarias,
y en qué grado apoyan un diagnóstico.
entre todos los posibles que apoyen o contradigan
a cada uno de ellos.
➔ Mientras más modificaciones de los criterios
diagnósticos se consigue una mayor precisión
diagnóstica y utilidad clínica.
➔ Su utilización debe de complementar el juicio
clínico del especialista al realizar el diagnóstico.
TRATAMIENTO
➔ Una vez establecida la orientación diagnóstica se
diseñará un plan terapéutico acorde a la situación
de cada paciente.
➔ En caso de tratamiento farmacológico, hay que
registrar cuales le fueron recetados, las vías de
administración, las dosis y tolerabilidad.
➔ Aplicación de otras técnicas: en caso de ser
varias sesiones anotar la frecuencia de aquellas
(ej: psicoterapia) y la previsión del tratamiento.
EVOLUCIÓN
➔ Se dará cuenta a través de: entrevistas frecuentes
los cambios clínicos, modificaciones en la
medición, diagnóstico y pronóstico.
➔ Obtener los resultados de los diferentes
tratamientos aplicados y efectos secundarios y el
grado de cumplimiento.
➔ Es normal recibir información nueva, que antes
no se había captado o registrado: rasgos de
personalidad, problemas sociales y familiares o
psicopatologías no registradas anteriormente.
EPICRISIS
➔ Realizar una revisión o valoración
general del caso desde su inicio, su
curso y evolución para el “ALTA
MÉDICA” como: posibles cambios de
diagnóstico y los resultados de los
tratamientos aplicados.
Constanza Burgos Ogaz