UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

NOMBRE:

GISELL ALMACHE

CURSO:

CUARTO “A”

CÁTEDRA:

DIAGNOSTICO CLÍNICO PSICOLOGICO I

TEMA:

HISTORIA CLINICA

NOVIEMBRE 2021 – MARZO 2022

 INTERROGATORIO

Es el instrumento donde se plasma toda la información del

paciente.

Preguntas con respuesta fácil, no

amenazante y abierta.

No debe ser mecánica sino adecuada a cada

paciente.

Se inicia con respuestas fáciles y no

amenazantes
-Cuénteme ¿Cómo se encuentra?

• Protocolo semiestructurado +
• Se puede preguntar qué tipo de asesoría
psicológica necesita

NO SE ¿Qué problema tiene? ¿Qué le lleva a

consultar en salud mental? ¿Qué dificultades
PREGUNTA
tiene? ¿Por qué viene a visitarme?

• Importa casi más que la formulación de

ENTONACIÓN la pregunta.
• Muy buena estrategia para mostrar
interés.
• Es importante ya que vuelve la
conversación más interesante y amena.
 Interrogatorio

Ansiedad inicial

• Es normal que el paciente sienta ansiedad por acudir a

consulta.
• Puede sentir vergüenza y una autoevaluación negativa.
• Temor para hablar sobre temas íntimos con una persona
extraña.
• Dura de 1 a 5 minutos y se calma durante la entrevista.

Posibles errores

• Tratar temas sexuales, dificultades maritales o ideas

delirantes.
• Consejos prematuros
• Falsas expectativas
• Evitar preguntar sobre problemas familiares,
nerviosismo.

Preguntas abiertas

Respuestas más amplias

Son comunes las interrogantes: ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
Se puede formular por medio de paráfrasis o reflejo empático.

Preguntas cerradas

Respuestas rápidas
Para obtención de datos concretos
Limita la conversación terapéutica
Son comunes las interrogantes: ¿quién…?, ¿dónde…?, ¿cuándo…?
 LA FUNCIÓN
EVALUADORA DE LA
ENTREVISTA
La finalidad de la entrevista es una
evaluación psicológica de formular la
hipótesis, seleccionar métodos
terapéuticos.
Entrevista de devolución: puedo hacer
una información en una entrevista para
devolverle la información
Planificación de la intervención: si es
necesario intervenir se establece criterios
y metas de intervención para un
tratamiento
Valoración y seguimiento: Se valoran
los cambios que se dio en el paciente
después de la intervención y se hace un
seguimiento.
FASE INICIAL: examen mental,
identificar el grado de conciencia,
orientación, todas las funciones
mentales
FASE INTERMEDIA: se hace el
interrogatorio sobre motivo de
consulta, historia general
FASE FINAL: Calmar el malestar
del paciente
Recogida de
información
•Datos para hacer la historia clínica del
paciente.
•Aborda: historia clínica o historia personal y
del problema; examen del estado mental o
psicopatograma, y diagnóstico clínico.
Historia Clínica:
Se recoge toda la información del
paciente.
Estado Mental:.
Se evalúa todas las áreas del
paciente sea cognitivo o
emocional
Diagnostico:
Se guía en manuales de trastornos
para establecer un buen diagnóstico
 HISTORIA CLINICA

Documento legal en donde se plasma toda la

información del paciente.

Solo se le da al paciente, y si alguien más

pide (profesional), se le da un informe
psicológico no tan detallado, información
precisa y lo que se necesita.

La historia clínica es uno de los elementos más

importantes de la relación entre psicólogo y
paciente.

Se registran datos de una extrema intimidad, pues

el enfermo sabe que cualquier distorsión en la
información, puede redundar en su propio
perjuicio.

-Evitar las suposiciones del caso en el historial

clínico
-Historia clínica
-La información suele ser confidencial
-Se establece signos, síntomas, diagnóstico y
tratamiento
-Contenido científico
-Debe ser clara
-Es obligatorio el hacer y guardar
 REQUISITOS CLARIDAD: integridad y estructuración
PARA UNA interna.
BUENA HC Que se entienda.

• Su parte es obligatoria
CARACTERISTICAS • Es irremplazable
• Es privada y pertenece al paciente

PARTES DE LA HC 1. Interrogatorio
Presentación mutua
Toma de datos generales
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia de la enfermedad
Psicoanamnesis personal y
familiar

2. exámenes complementarios y test

psicológicos
Tomografias, ECC, documentos,
imágenes, informes que trae el paciente
para guiar al diagnóstico.

3. Diagnostico
Presuntivo
Diferencias
Definitivo
Pronostico

MOTIVO DE Motivo por el que el paciente acude al

psicólogo ya sea voluntariamente o haya
CONSULTA
sido remitido por otro profesional,
familiares o personas cercanas.

Se debe anotar la mayor cantidad de

síntomas que refiere la persona que esta
siendo evaluada.
ENFERMEDAD ACTUAL

Es la sintomatología
Se diferencia del motivo de la consulta porque es la redacción
de porque vino a consulta el paciente y se escribe tal lo que dice
el paciente, mientras que la enfermedad actual ya se escribe
síntomas y signos técnicamente.

Preguntas:
¿Cómo se siente actualmente?
¿Qué dificultades tiene?

HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD

• Evolución de la enfermedad
• Tiempo de la patología y la forma de inicio
• Tratamiento ya sea médico, psicológico, otros.
• Signos y síntomas, frecuencia, intensidad
• Eventos vitales que tiene relación con el problema actual

Preguntas:
¿Qué tiempo presenta estas dificultades?
¿Qué otros síntomas tienen?

PSICOANAMNESIS
PERSONAL Y PATOLOGICA

Historia evolutiva
Aspectos educativos
Aspectos afectivos
Aspectos recreativos
Personalidad
CONCLUSIÓN

Se puede concluir que el interrogatorio y la historia clínica son de mucha importancia y

ayuda para el profesional clínico ya que ayuda a realizar un buen diagnóstico final por

medio de procedimientos y preguntas que se realiza al paciente y además que tiene

pilares básicos entre la relación con el paciente para así poder llegar al objetivo de un

buen diagnóstico.

Debemos tener dedicación, capacidad de observación, juicio clínico certero. Capacidad

de observar y ver las características específicas del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Perpiña, C. (2012). La función evaluadora de la entrevista. En Manual de la entrevista

psicológica (1.a ed., pp. 243–260). Piramide.

http://unidaddegenerosgg.edomex.gob.mx/sites/unidaddegenerosgg.edomex.gob.mx/file

s/files/biblioteca/14%20MANUALES%20Y%20PROTOCOLOS/Manual%20de%20En

trevista%20Psicolo%CC%81gica%20.pdf