INSTRUMENTOS

DE
EVALUACION
PSQUIATRICA
• Lenguaje verbal no verbal

• Escuchando al paciente
• Gestos y actitudes del psiquiatra
• Importancia de la entrevista psiquiátrica

ANTONELLY A. TOLEDO SOLIS

DOCENTE: DRA.REYNA SOLANO
DEFINICIÓN
Es un encuentro entre médico y paciente, donde se aplica una técnica de investigación médica que
permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnóstico presuntivo sobre un
trastorno o una enfermedad mental.

Como se relaciona el paciente en su

entorno

Darle a cada paciente un trato de la forma más individual posible

Es el primer y mejor instrumento que se tiene para lograr una aproximación a la

problemática de una persona

Chica-Urzola HL, Escobar-Córdoba F, Folino JÓ. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA DEL SUJETO SIMULADOR. Revista Colombiana de Psiquiatría. diciembre de
2005;34:60-72
PACIENTES DEPRIMIDOS
Investigar ideación suicida, planificación o
intento

Indagar sobre sepraciones o

pérdidas

Suelen no darse cuenta sobre algunos síntomas como el

insomio

Darle esperanza al paciente, apoyo

familiar
PACIENTES VIOLENTOS
Estar preparados para lo peor y esperar lo
mejor

Ser claros con el paciente acerca de las

cosas que no se le está permitirá hacer

Evaluar el uso de métodos de sujeción

mecánica
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA

OBJETIVOS:
● Determinar la naturaleza del problema
ROL DEL PSIQUIATRA
del paciente, síntomas y posibles
● En una entrevista adecuada, el
desencadenantes
psiquiatra debe de transmitir ● Realizar el examen mental del paciente
empatía, respeto, ● Desarrollar y mantener una buena
profesionalidad e interés hacia
relación/alianza terapéutica.
el paciente ● Llegar a un diagnóstico preciso y
desarrollar un plan terapéutico

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la

Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
Psiquiátricas Pag 1 . 2 004
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA
TIEMPO
● El control del tiempo: La primera ● Se cuidara los límites temporales de
consulta dura de 30 min a una hora la entrevista, no es prudente
según las circunstancias. excederse de una hora u hora y
● Las entrevistas a pacientes media, pero tampoco es suficiente
psicóticos ó medicamente enfermos una entrevista de menos de media
son más breves por la tensión hora ó tres cuartos de hora.
excesiva que pueden suponer para el
paciente.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009 J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002
ENTREVISTA PSIQUIATRICA

OBSEVACIONES
● Asumir que la violencia es siempre
● Deje siempre una vía por la
una posibilidad, y estar alerta para un
que pueda escapar con
acto de violencia súbito, jamás
facilidad en caso de que el
entreviste a un individuo armado.
● No se siente cerca de un sujeto paciente lo ataque.
● Nunca le dé la espalda al
paranoide que se pueda sentir
paciente
amenazado

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
 LA ENTREVISTA A LOS
FAMILIARES: ● Uno de los aspectos más
importantes que afectan al trato
● El Psiquiatra debe ser muy sensible a con la familia del paciente es el
las discusiones con la familia si el relacionado con la
psiquiatra no maneja la entrevista con confidencialidad.
la familia de manera adecuada, la ● Si se traiciona la confianza del
relación médico – paciente puede paciente, es probable que sea
llegar a romperse. imposible seguir tratándolo

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores:

● Preguntas ● Interpretación
abiertas ● Lista de preguntas
● Reflexiones ● Reorientación de la
● Facilitación
entrevista
● Refuerzo ● Transiciones
positivo.
● Silencio

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 46-48. 2005
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores:
● Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...”
● Reflexiones “ Le preocupa triunfar”
● Facilitación “ajá”
● Refuerzo positivo.”Bien esto me ayuda a
entenderle”
● Silencio : Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del material verbal

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Mensajes facilitadores:
● Interpretación “Cuando no puede comportarse del
modo que considera adecuado, intenta hacer algo para
agradar”
● Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso,
¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la
respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago?
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Reorientación de la entrevista
● ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su
depresión. Hábleme de su familia”
● Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su
trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera”

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Mensajes Obstructivos: Mensajes Obstructivos:

● Preguntas excesivamente directas ● Falsas afirmaciones
● Preguntas consecutivas ● Actuar sin dar explicaciones
● Recursos tópicos anticipados ● Preguntas despectivas
● Consejo prematuro

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 48. 2005 Pag 49. 2005
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Mensajes Obstructivos:
● Afirmaciones del tipo “ Usted está mal”
● Atrapar al paciente es sus propias palabras
● Mensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 49,50. 2005
 HABILIDADES DE ESCUCHA
Actitud general de escucha. Esta actitud supone Atención a lo no explícito. Es fundamental
una disposición a recibir la comunicación pres..tar atención no sólo a lo que el paciente
proveniente del paciente. dice, sino también a lo que el paciente calla.

Postura física del terapeuta. Se recomienda Atención a la comunicación no verbal.

que .el terapeuta se siente con un ángulo de 90o
con respecto al paciente, inclinado hacia delante,
con apertura de brazos y manos, manteniendo el
contacto ocular y en una postura relajada.
Actitud interna del entrevistador. Implica un Atención a la respuesta experimentada por el
silencio intrapsíquico, es decir, el terapeuta se terapeuta (utilización del yo observador).
compromete a dedicar sus reflexiones al paciente
durante la entrevista, sin pensar en otras cosas, y
una suspensión del juicio, es decir, el
entrevistador intenta comprender el mundo de
valores y significados del paciente
 No verbales y de intervención mínima
FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Clarificación. Consiste en solicitar al
paciente que especifique el significado
NARRATIVA O NO DIRECTIVAS
concreto de una palabra o aspecto de su
narración
Repetición de la última frase.
Hacer preguntas abiertas y cerradas
Silencio. Supone una interrupción de la
conversación.
Paráfrasis. Se refiere a un enunciado que
el terapeuta realiza con sus propias
palabras sobre el contenido cognitivo
del mensaje del paciente.
„Reflejo empático. Se trata de una
intervención en la que el terapeuta recoge
la parte afectiva del mensaje del paciente,
incluyendo el tono emocional.
Recapitulación o resumen
Autorrevelación. Se refiere a un
enunciado en que el terapeuta comunica
de manera intencional información sobre
sí mismo, personal, pero no íntima
„Inmediatez. Se trata de una descripción de
sentimientos y/o observaciones concreta
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA

Datos de filiación.-
● Nombre
● Edad
● Sexo
● Lugar de nacimiento
● Domicilio
● Estado civil
● Profesión
● Situación laboral
J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 82. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
MOTIVO DE CONSULTA
● Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si
se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha
percibido los acontecimientos

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
Enfermedad actual
● Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su
evolución
● A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon.
● También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces.
● En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
● Enfermedad actual
● En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que
aparecieron los primeros síntomas actuales
● ¿Qué le pasa?, precisar
● ¿Desde cuando está usted enfermo?
● ¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha?
● ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 148.1947
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
● Enfermedad actual

● ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ?

● ¿ Qué estaba haciendo?
● ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior?
● ¿Qué hizo entonces
● ¿Cómo siguió?
● ¿Qué es lo que usted siente ahora?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 148.1947
 HISTORIA CLINICA EN
PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
Personales:
1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de
esfínteres, deambulación, locución y enfermedades.
● Relaciones emocionales:
● Entre la madre, el padre y el bebé, entre hermanos.
● Psicopatología infantil:
● Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos,
trastornos conductuales, conducta alimentaria, etc

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
2DA INFANCIA
● Vida escolar
● El rendimiento escolar
● Relaciones con compañero y maestros
● Actividades sexuales precoces

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA
● Socialización y el grado de adaptación al medio
social
● Cambios corporales. Menarquia, actividades
sexuales, estudios superiores, inicio de las
actividades laborales, etc.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
● MADUREZ
● Actividad laboral
● Las relaciones sentimentales
● El matrimonio
● Hijos
● Relaciones sociales
● antecedentes somáticos
● enfermedades físicas relevantes

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
● MADUREZ
● Los trastornos físicos
● Las enfermedades mentales
● El abuso de drogas
● Los síntomas premórbidos
● Los trastornos del carácter, etc

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES

● Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le

gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus
aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente?
¿esta contento con su salario?
● Cambios de residencia: Cuando salió por
primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo
ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva
residencia?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 153.1947
 HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
● Hábitos e intereses.
● ¿Qué hace usted cuando no trabaja?
● ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma
mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones
filosóficas?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 162-163.1947
 HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
● Actitud para con la familia: Con quién vive
usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde
vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la
familia?¿qué hacen sus hijos?
● Actitud frente a la enfermedad.-
● ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?
¿Cómo cree usted que podría curarse?
● ¿Qué hará usted cuando se cure?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 163.1947
 HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES
● Actitud para con la familia: Con quién vive
usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde
vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la
familia?¿qué hacen sus hijos?
● Actitud frente a la enfermedad.-
● ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?
¿Cómo cree usted que podría curarse?
● ¿Qué hará usted cuando se cure?

Carlos Alberto Seguín. Introducción a la

Medicina Psicosomática . 163.1947
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
ANTECEDENTES

● Antecedentes familiares
● son especialmente útiles en aquellas familias con
carga genética de enfermedades psiquiátricas ó
médicas, como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington y la
epilepsia.

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 56. 2005
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
Examen físico y neurológico .

● Examen físico general

● Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
● peso.
● Talla
● Examen físico regional : Cabeza, cuello ,
tórax, Abdomen , Genitales, sistema
musculoesquelético, piel y faneras

Américo Reyes Ticas. Manual de

exploración Psiquiátrica 23. 2000
 HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
Examen físico y neurológico
● Examen neurológico .
● Lateralidad manual, nervios craneales,
sistema motor, sistema sensorial, reflejos,
función cerebelosa. Otros signos.

Américo Reyes Ticas. Manual de

exploración Psiquiátrica 23. 2000
 HISTORIA CLINICA EN
PSIQUIATRIA
Exploración psicopatológica
1.- Descripción general 3.- Alteraciones perceptivas
a.- aspecto físico a.-Alucinaciones
B.- Conducta motora b.- ilusiones
c.- Habla c.- despersonalización
d.- Actitud d.- desrrealización

2.- Emociones:
a.- Estado de ánimo
b.- Expresión afectiva
c.- Adecuación
HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA
Exploración psicopatológica
4.- Proceso del pensamiento.-
a.- Curso del pensamiento
b.-Contenido del pensamiento
c.-pensamiento abstracto
d.-Escolarización e inteligencia
e.- Concentración
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 61 2005
5.- Orientación
6.- Memoria
a.- Memoria remota.
b.- Memoria reciente
c.- Memoria inmediata
7.-Control de impulsos
8.- Capacidad de juicio
9.- Introspección
Gracias!