Libro cap.

02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 21

Capítulo

2 Entrevista y evaluación del enfermo

psíquico

A. Cano, C. Chiclana

INTRODUCCIÓN
La entrevista con el paciente es el método más útil en Psiquiatría para realizar
su evaluación diagnóstica y la orientación terapéutica. Es la puerta de entrada a su en-
fermedad, el fonendoscopio que nos permite escuchar las dolencias de su mente, el
aparato de rayos X que nos facilitará ver el interior de su entendimiento, de su afec-
tividad y de su conducta. Así discriminaremos qué es «normal», qué «patológico» y
cuáles son problemas que requieren atención por otro médico no especialista o por
otros profesionales (orientador familiar, consejero, tutores, etc.).
La entrevista inicial es de gran importancia, como también lo serán las siguientes,
pero con la primera se establecerá el carácter de la relación médico-paciente; se pro-
ducirá una situación similar al barco que emprende su viaje con un rumbo determi-
nado.
Aunque en este tema se expliquen algunos detalles y generalidades, la entrevista ha
de adaptarse a las características del paciente concreto, pues cada enfermo es único e
irrepetible, no hay nadie como él y es una obra de arte que merece ser cuidada. Por esto,
también el médico ha de esforzarse para adaptarse a la situación clínica específica.
¿Cuáles son los fines principales de la entrevista? Los dos fines principales de la en-
trevista son obtener información y establecer una buena relación con el pa-
ciente. Gracias a esto recogeremos información sobre su enfermedad, sus
circunstancias ambientales y realizaremos la exploración psicopatológica que nos per-
mitirá establecer un diagnóstico y un plan terapéutico. La información la obtendremos
del propio paciente, de los familiares o acompañantes y de los médicos anteriores o
actuales. A veces puede parecernos que preguntamos demasiado o que hay informa-
ción que no es relevante, pero tener información abundante nos ayudará a conocer
la etiología de la enfermedad, situarla en la biografía de esa persona, elegir el mejor
tratamiento, dar las indicaciones adecuadas, prevenir las recaídas y evitar el deterioro
y la aparición de otras enfermedades concomitantes.
En este capítulo nos proponemos ayudarle a que sea capaz de:
• Realizar una entrevista inicial a un paciente psiquiátrico.
• Captar el valor y la riqueza de la entrevista psiquiátrica.
• Ser consciente de la variedad de entrevistas médicas, con el fin de adquirir las
habilidades y competencias precisas para desempeñar la labor médica con ex-
celencia.

LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

La exploración psicopatológica es uno de los elementos esenciales que no puede

faltar en la entrevista en Psiquiatría, porque a través de esta exploración encontraremos

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 22

22 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

los síntomas patológicos que nos orientarán en el diagnóstico. Como ya hemos dicco
anteriormente, no es un compartimento estanco dentro de la entrevista, pues desde
que vemos al paciente estamos explorándole, pero sí nos detendremos a hablar sobre
«lo que siente», «cómo se encuentra», «qué cosas piensa», «cómo reacciona», etc.
La exploración psicopatológica puede ser:
• Transversal. Expresa lo que vemos en el mismo momento de la entrevista y
nos habla de los días anteriores.
• Longitudinal. Hace referencia a los síntomas presentados en el último pe-
ríodo de tiempo.
Pueden realizarse exploraciones psicopatológicas generales que abarquen todas las
áreas de funcionamiento biopsicosocial (AMDP, MINI, etc.) o exploraciones especí-
ficas para un área concreta (afectividad, funciones cognitivas, impulsividad, etc.).
Referimos aquí las líneas maestras para una correcta exploración psicopatológica
general, ya que en los temas dedicados a cada enfermedad se explican exploraciones
específicas con escalas particularmente diseñadas.
Las áreas de exploración psicopatológica son las siguientes:
• Inteligencia. Valoramos la capacidad de rendimiento intelectual tanto por la
biografía del paciente como por la conversación que mantiene con nosotros.
Puede ser normal, estar disminuida de manera adquirida o heredada o ser mayor
de lo habitual.
• Conciencia. Exploramos la capacidad de atención del paciente y la reacti-
vidad ante los estímulos. Puede estar en coma, obnubilado, estuporoso, somno-
liento, perplejo, consciente, alerta o hiperalerta.
• Funciones cognitivas. Observamos las capacidades de las funciones cognitivas
superiores, como la orientación autopsíquica, espacial y temporal, la memoria
reciente y a largo plazo, si se distrae o pierde la atención durante la entrevista,
la capacidad de cálculo y la concentración.
• Pensamiento. Para conocer cómo es el pensamiento de un paciente nos guia-
remos por lo que él nos cuenta y por la forma y el contenido del lenguaje, que
es de manera habitual la expresión del pensamiento. Puede estar inhibido, ace-
lerado o enlentecido; ser divagatorio, pobre o perseverante; tener fuga de ideas
o bloqueos, darnos pararrespuestas, resultar incoherente, realizar asociaciones
laxas, crear neologismos o ser rumiativo.
• Lenguaje. Al escucharle, observaremos la cantidad, fluencia y coherencia de su
lenguaje, además de si está bien articulado.
• Fenómenos obsesivos. Exploraremos estos fenómenos preguntando al pa-
ciente por los distintos síntomas, explicándole cómo se producen y qué con-
secuencias tienen. Podemos encontrar desconfianza, fobias, hipocondría,
obsesiones, impulsos obsesivos y compulsiones (véase capítulo 9 Trastornos de
ansiedad adaptativos y somatomorfos I).
• Delirios. Éstos puede ser que los detectemos en la actitud, la mirada o los co-
mentarios, que nos los cuente directamente o que debamos indagar con pericia
de acuerdo con el motivo de consulta, sus circunstancias personales, lo que nos
hayan referido los familiares, etc. (véase capítulo 5 Esquizofrenia).
• Vivencia del yo. Tendremos que explicar al paciente qué se siente en estas si-
tuaciones para que él pueda relatarnos si sufre despersonalización o desrealiza-
ción.
• Trastornos de la sensopercepción. El enfermo puede presentar un com-
portamiento que nos advierta de la presencia de estas alteraciones y se las ex-

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 23

23
Entrevista y evaluación del enfermo psíquico

plicaremos: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas, olfativas, gustativas,

acoasmas, ilusiones.
• Humor (afectividad). Para explorar esta área habrá que comenzar detenién-
dose en el rostro, el tono de voz, el comportamiento. Conforme a lo anterior y
al relato libre del paciente, ir preguntando para afinar y establecer también la
congruencia o no del estado de ánimo con el pensamiento. Podremos encontrar
tristeza, apatía, anhedonia, desesperanza, sentimiento de culpa, sentimiento de in-
suficiencia, sentimiento de ruina, actitud quejumbrosa, euforia, disforia, irritabi-
lidad, ansiedad, intranquilidad interna, ambivalencia afectiva, labilidad emocional,
incontinencia emocional, sentimiento de vacío afectivo (veáse capítulo 6 Tras-
tornos del humor: trastorno depresivo y trastorno bipolar).
• Control de impulsos y psicomotricidad. Observaremos cómo se com-
porta el paciente durante la entrevista, si está inquieto o enlentecido, mutista,
con manierismos, etc., y repasaremos con él cómo controla los impulsos en
respuesta a los estímulos en distintos ámbitos, como la alimentación (“instinto
de nutrición”, apetito aumentado o disminuido, conductas restrictivas o pur-
gativas, hiperfagia ansiosa, atracones, etc.), la sexualidad (libido aumentada o
disminuida, desinhibición, dificultades en las relaciones, parafilias, etc.), la agre-
sividad verbal o física, autolesiones, etc. Podemos explorar también en este
momento el “instinto de vida”, las ganas de morir, la ideación autolítica es-
tructurada o no (veáse capítulo 8 Conductas autolíticas).
• Sueño. Es una función fisiológica de gran importancia que hemos de explorar
con detalle para actuar después con la mínima farmacoterapia necesaria. El in-
somnio puede expresarse de manera diferente según la etiología (conciliación,
mantenimiento, despertares, despertar precoz, global) o puede estar alterado
el patrón del sueño por otros motivos, como pesadillas, terrores nocturnos, hi-
persomnia, problemas respiratorios, etc.
• Sentimiento y conciencia de enfermedad. Ayudará mucho a establecer el
mejor plan terapéutico conocer si el paciente se siente enfermo, si sabe que
tiene una enfermedad o si atribuye su malestar a problemas externos.
• Área somática. Algunas enfermedades pueden tener su correlato somático
que se manifieste con cefaleas, visión borrosa, zumbidos en los oídos, sequedad
de boca, dificultad para tragar, sensación de ahogo, opresión precordial, palpi-
taciones, molestias gástricas, diarrea, estreñimiento, dificultades para orinar, al-
teraciones de la menstruación, contracturas musculares, cansancio, sensación de
calor o frío, temblor, disestesias, parestesias, dolores difusos, alteraciones neu-
rológicas. Estos síntomas pueden ser indicativos de enfermedades no mentales
que ocasionan una doble sintomatología, por lo que habrá que pedir las pruebas
complementarias pertinentes que descarten enfermedades somáticas.

ENTREVISTAS CON EL ENFERMO MENTAL

SEGÚN EL MOMENTO
Las entrevistas que se pueden realizar al paciente según el estadio de enfermedad
en la que se encuentre son las siguientes:
• Primera entrevista (ambulatoria u hospitalaria).
• Revisiones ambulatorias.
• Atención en una unidad de agudos.

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 24

24 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

• Revisiones de su evolución en planta.

• Consulta en el Servicio de Urgencias.
• Psicoterapia.

Primera entrevista
Es la entrevista que tiene lugar cuando el paciente acude por primera vez a nuestro
equipo médico y es más extensa y detenida.
El esquema general de esta primera entrevista consta de varios apartados que se
exponen a continuación.
Filiación. Necesitamos conocer los datos básicos para la correcta identificación del
paciente. El lugar en la fratría es importante, porque influye en la educación que recibe
y en los papeles que va adquiriendo en su desarrollo. Nos ayuda a hacernos cargo de la
situación personal del enfermo, sus relaciones habituales, sus obligaciones, el ambiente
en el que ha vivido y vive, la formación cultural y antropológica que ha recibido, los
acontecimientos vitales que le rodean, los factores estresantes y los apoyos que tiene.
Podemos preguntarle algunos datos que nos serán útiles para conocer los des-
ajustes que produce o puede producir la enfermedad, y establecer después el régimen
y el estilo de vida terapéuticos más adecuados. Hablar sobre estos aspectos, en prin-
cipio de carácter general, pueden servir para «romper el hielo», iniciar la entrevista, ob-
servar al paciente, mostrarse interesado y amable y decidir qué actitud tomar para
encauzar la entrevista por el camino más favorable para el enfermo.
Algunos datos de interés son: nombre, teléfonos de contacto, edad, sexo, lugar en
la fratría, estado civil, número de hijos, origen, residencia actual, convivencia actual en
su domicilio, residencias anteriores, edades de cambio y número de cambios, estudios
completados, edad de finalización de los mismos, profesión actual, estatus socioeco-
nómico y formación general.
Motivo consulta. Tenemos que conocer qué es lo que ha movido a esa persona
a acudir a nuestra consulta. Lo más adecuado es animarle a que hable realizando una
pregunta abierta del tipo «Bueno, y ¿qué le trae por aquí?». Le dejaremos hablar mode-
radamente e iremos redirigiéndole para saber el tiempo de evolución, posibles causas,
etc. También puede ser el momento de ayudarle a que exprese sus expectativas hacia
el tratamiento y que nosotros captemos qué estilo de relación terapéutica puede ser
el más adecuado para esa persona.
Podemos empezar con las preguntas clásicas: qué le pasa, desde cuándo y a qué se
lo atribuye.Y continuar con algunas otras como: quién ha decido venir y por qué, qué
quiere arreglar, qué es lo que le preocupa o molesta, qué expectativas tiene de la aten-
ción psiquiátrica, qué objetivos pretende alcanzar con el tratamiento y qué estilo de
relación terapéutica desea.
Historia de la enfermedad. No sólo nos interesa saber qué le pasa ahora mismo,
sino también cuándo empezó todo y cómo se ha ido desarrollando la enfermedad, qué
variaciones ha habido y en relación con qué tratamientos. Le preguntaremos desde
cuándo padece estos síntomas o cuándo percibió él que cambiaba su estado de salud
(edad en que el paciente sitúa el inicio de la enfermedad y del episodio actual), a qué
lo atribuye y si hubo desencadenantes. Es interesante establecer una cronología de los
hechos, qué emociones acompañaron a las mismas y qué respuestas tuvo el sujeto
(adaptivas o desadaptativas).
Puede ser que no seamos el primer médico al que consultan y que haya recibido
diagnósticos anteriores psiquiátricos y que haya seguido otros tratamientos; es im-

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 25

25
Entrevista y evaluación del enfermo psíquico

portante conocer esto y explorar el grado de acuerdo o desacuerdo del paciente con
el médico y el cumplimiento, así como la efectividad, los efectos secundarios y el
nivel de tolerancia de los fármacos prescritos. Es importante y será de gran interés
también la información que proporcionen los médicos habituales del paciente u otros
médicos que le hayan atendido.
Antecedentes personales médico-quirúrgicos. Hay muchos síntomas psi-
quiátricos que pueden estar causados por enfermedades no psiquiátricas. Por esto
hemos de conocer muy bien si está o no presente todo aquello que pueda causarlo.
Preguntaremos por enfermedades no propias de la infancia, intervenciones quirúr-
gicas, accidentes que requirieron hospitalización, pérdidas de conocimiento, alergias,
hospitalizaciones psiquiátricas o médicas, número de atenciones en Urgencias por
patología psiquiátrica en el último año y si presenta alguna discapacidad.
Tratamiento que sigue actualmente. De cualquier tipo, psiquiátrico o no,
para descartar efectos secundarios, evitar interacciones y establecer la orientación te-
rapéutica de acuerdo con lo que ya está haciendo.
Hábitos. Tanto los tóxicos como los saludables son de interés para la evaluación
diagnóstica y la orientación terapéutica. Si consume tabaco, café, alcohol, drogas y
qué aficiones tiene, si practica algún deporte u otra actividad física. En algunos pa-
cientes determinados, es importante que conozcamos si está pendiente de juicios le-
gales y si ha estado o puede estar en régimen de encarcelamiento.
Historia familiar. Existen muchas enfermedades psiquiátricas que llevan aso-
ciada una carga genética. Los estilos de vida familiares, cuando son disfuncionales,
también pueden generar patologías. Es bueno conocer con qué miembros de la fa-
milia hay una buena relación pensando en ayudas para el tratamiento. Nos interesan
de su familia los antecedentes médico-quirúrgicos y psiquiátricos y si existe alguna
predisposición genética. Suele ser conveniente realizar un árbol genealógico, ex-
plorar la dinámica de la familia de origen y la dinámica conyugal y familiar del pa-
ciente, y valorar qué estilo de relaciones existe entre los miembros de la familia.
Historia personal. El relato particular de su vida nos dará información del estilo de
vida, limitaciones que produce la enfermedad, rupturas que ha provocado y posibles
acontecimientos vitales estresantes que han sido desencadenantes, precipitantes o per-
petuantes. También conoceremos los recursos psicológicos, familiares y sociales que
tiene el individuo para afrontar la solución de sus problemas. Si es mujer, le pregunta-
remos por su embarazo, parto y desarrollo psicomotor. Es de interés saber cómo trans-
currió su infancia y si hubo manifestaciones psicopatológicas en ella como enuresis,
rabietas, terrores nocturnos, miedos, tics, etc. Preguntar por la escolaridad nos infor-
mará de su rendimiento, adaptación y habilidad para relacionarse con los otros niños y
con los profesores. En las épocas de cambio, como la pubertad y la adolescencia, puede
haber cambios en el carácter que hemos de detectar. Sin resultar cargantes ni exhaus-
tivos, de modo discreto y dinámico será interesante conocer su vida laboral, noviazgos,
matrimonio, sexualidad, vida social, apoyo y red social, si tiene proyectos de futuro, etc.
Para hacernos cargo no sólo de qué le pasa, sino también de quién es, podemos
preguntar sobre los acontecimientos vitales relevantes a lo largo de la vida, cuáles son
sus aptitudes y logros, si ha habido historia de abusos sexuales, cuál es su filosofía de
vida y su escala de valores o si practica alguna religión.
Con la conversación sobre estos temas podemos explorar cómo es la percepción
del paciente de sí mismo y de sus experiencias.
Personalidad previa. Conocer los rasgos de personalidad en una primera en-
trevista no es fácil y menos aún que el paciente explique cuáles son los suyos, pero

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 26

26 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

podemos orientarle con ejemplos referidos a la forma de pensar, de sentirse y de ac-

tuar.
Valoraremos su rasgos psicológicos, qué motivaciones conscientes e inconscientes
tiene, cuáles son sus fortalezas, debilidades y puntos vulnerables. Si ha desarrollado
estrategias de afrontamiento, mecanismos de defensa o pensamientos irracionales y
cómo eran sus capacidades adaptativas premórbidas. Toda esta información nos faci-
litará el diseño del plan terapéutico más adecuado.
Vida actual. Tenemos que saber qué vida lleva para adaptar el tratamiento y para
orientarlo si debe realizar algún cambio que favorezca su recuperación. Será intere-
sante conocer su horario, tiempo de ocupaciones (laboral, ocio, aficiones, otras), pre-
ocupaciones, ilusiones e intereses.
Entrevista con familiares. Con el respeto debido a la confidencialidad hasta
donde nos permita el paciente y contando con su permiso, es interesante animarles a
que cuenten, con una pregunta abierta, sin darles a conocer lo que ya sabemos, para
poder contrastar la información.
Exploraciones complementarias. Después de la entrevista nos apoyaremos en
distintas exploraciones para realizar la evaluación diagnóstica en ese momento. Tam-
bién para tener un referente en las futuras revisiones que nos permita calibrar los
efectos, beneficiosos o perjudiciales, del tratamiento aplicado, tanto en la esfera física
como en los síntomas psiquiátricos.
• Médica física. Es conveniente realizar una exploración física general, porque
puede relevarnos signos que nos orienten hacia un origen orgánico de los sín-
tomas.
• Psicopatológica (longitudinal/transversal) y escalas psicométricas. De
acuerdo con la sintomatología referida por el paciente y la observada por nos-
otros aplicaremos distintas escalas y baremos que nos ayudarán a medir de ma-
nera más objetiva los síntomas presentes y a despejar posibles dudas que nos
hayan surgido. Algunos de estos instrumentos son: AMDP (exploración psico-
patológica general), la escala de Hamilton para medir la ansiedad, la escala de
Hamilton para medir la depresión y la escala de Young para la manía (veáse ca-
pítulo 6 Trastornos del humor: trastorno depresivo y trastorno bipolar), escala
de Yale-Brown para obsesiones-compulsiones, PANSS (escala para esquizo-
frenia, véase capítulo 5 Esquizofrenia), SCL-90 (cuestionario de estado general),
MMPI-2 (cuestionario de personalidad) e IPDE (entrevista para diagnosticar
trastornos de la personalidad, véase capítulo 11 Trastornos de la personalidad).
• Estudio psicodiagnóstico. En ocasiones, necesitaremos estudios comple-
mentarios que nos ayuden a conocer mejor la psicología del sujeto y su per-
sonalidad o para detectar posibles deterioros de las funciones cognitivas.
• Complementarias. Coadyuvarán a un diagnóstico más fiable y se pedirán
con prudencia. Entre las pruebas generales que se pueden realizar está la analí-
tica (detección de anemia en relación con cansancio o mal estado general antes
de administrar un tratamiento) o pueden prescribirse pruebas específicas (perfil
tiroideo en una persona con síntomas somáticos de ansiedad y pérdida de peso),
imagen cerebral (descartar la presencia de atrofia cerebral o de una masa intra-
craneal), electroencefalograma (presencia de epilepsia), electrocardiograma
(diagnóstico diferencial de palpitaciones), así como otras que surgirán de
acuerdo con cada patología o el tratamiento que se quiera emplear.
• Juicio dinámico. Es el juicio que realizamos al valorar cómo ha sido el des-
arrollo del proceso desde el inicio con sus desencadenantes y precipitantes,

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 27

27
Entrevista y evaluación del enfermo psíquico

cómo se han producido los acontecimientos, si ha habido agravantes o no y

cómo ha evolucionado desde entonces hasta el momento en el que nosotros
le atendemos.
• Juicio diagnóstico/diagnóstico diferencial. Al atender al paciente valo-
ramos las posibilidades de que tenga diversas enfermedades, observaremos si
cumple los criterios de inclusión o si se excluye por algún motivo, para emitir
finalmente un juicio clínico. No es falta de profesionalidad emitir un juicio
provisional, sino prudencia que hace esperar para tener más datos y conocer
mejor al paciente para asegurarnos de que le estamos orientando bien.
El juicio dinámico es a una película como el juicio diagnóstico a un fotograma.
Pronóstico y valoración del riesgo. Hemos de considerar, de acuerdo con el
tipo de enfermedad y su gravedad, el pronóstico y las posibles complicaciones para
poner los medios necesarios de prevenciones secundaria y terciaria (véase capítulo 26
Psiquiatría preventiva y social).
Orientación terapéutica. Es el momento más esperado por el paciente y en el
que le indicaremos qué tiene que hacer para mejorar su salud. Podemos estructurar
el tratamiento en cinco áreas:
• Régimen de vida. De alimentación, descanso, trabajo, sueño, etc.
• Farmacología. Le indicaremos dosis, duración del tratamiento, posibles
efectos secundarios y qué debe hacer, precauciones, etc.
• Psicoterapia. Se indicará si procede explicándole la necesidad, los objetivos,
la duración, etc.
• Consejo familiar. La familia desea saber qué debe hacer para ayudar a que
mejore y el paciente deberá saber —si procede— cómo actuar para que su en-
fermedad produzca la menor disfunción posible en su familia.
• Otros. Se le sugerirán otras terapias alternativas (terapia de electroconvulsiva
[TEC], sueros, etc.) o la necesidad de tratarse en régimen de ingreso. Se le
pueden dar consejos generales y de ayuda para su funcionamiento diario, mos-
trarle el apoyo profesional, etc.
Despedida. Concluiremos la entrevista de manera clara para que el paciente sepa
que hemos terminado. Puede ser conveniente preguntarle si desea alguna cosa más
o tiene alguna duda. Estableceremos la fecha de la próxima revisión y le indicaremos
si puede o no contactar con nosotros y a través de qué medio (correo postal o elec-
trónico, teléfono, etc.). Es bueno levantarse para despedir al paciente, acompañarle
hasta la puerta y darle la mano de nuevo sellando el pacto terapéutico establecido y
cerrando con amabilidad y respeto lo que así empezamos.

Revisiones ambulatorias
El enfermo acudirá a revisiones con la periodicidad que precise y de manera ha-
bitual con el mismo equipo médico. Serán entrevistas más breves y en las que se va-
lora lo ocurrido desde la última revisión. Éstos pueden ser los datos más relevantes
que debemos recoger y que irán acompañados, en el comportamiento del médico,
de todo lo referido para la primera entrevista:
• Fecha última revisión.
• Diagnóstico.
Tratamiento que toma actualmente (que lo explique el paciente porque a veces
no coincidirá con el que debería tomar) y si ha habido reacciones adversas o efectos
secundarios.

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 28

28 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

Evolución. Primero podemos pedirle que nos de una visión global de mejora o
empeoramiento en general y después descender a los síntomas que presentaba o si hay
nuevos síntomas.Volveremos a utilizar las mismas escalas que empleamos en la primera
entrevista y las compararemos para ser más objetivos. También atenderemos a los as-
pectos psicosociales para conocer si varían y si se ha de realizar alguna intervención
específica.
Indicaciones. Realizaremos el reajuste farmacológico, del régimen de vida y ali-
mentación que proceda. Indicaremos las exploraciones complementarias convenientes
(niveles de fármacos como litio o ácido valproico, controles hematológicos, etc.).
Concretar fecha de la próxima revisión.

Atención en una Unidad de Agudos

Los pacientes ingresados en estas Unidades precisan una atención directa e inci-
siva, y las entrevistas serán breves y focalizadas en el problema que ha motivado el in-
greso. En el momento del ingreso, el médico que le atendió realizó una nota de
ingreso que sigue el esquema general de la primera entrevista, adecuándose al estado
de salud del paciente.

Revisiones de la evolución en planta

El paciente ha ingresado por un motivo; se tienen unos objetivos y cuando se
cumplan se dará de alta al paciente. Sobre estos aspectos debe versar la entrevista. No
es la atención hospitalaria el mejor momento para atender planteamientos globales o
realizar psicoterapias. Esto no es obstáculo para que recabemos nuevos datos médicos,
psicológicos, sociales o familiares, no recogidos en la nota de ingreso, útiles para la
orientación terapéutica.

Consulta en el Servicio de Urgencias

La entrevista en Urgencias debe ser más breve, pues es una atención “de urgencia”
y requerirá una actuación rápida y certera, aunque puede ser necesaria una larga en-
trevista por las características del paciente.
• Presentación.
• Motivo de consulta: comienzo, evolución y estado actual.
• Antecedentes médico-quirúrgico-psiquiátricos.
• Alergias medicamentosas y consumo de tóxicos.
• Tratamiento actual.
• Objetivo de la atención en Urgencias.
• Circunstancias sociales y medios de apoyo.
• Juicio clínico provisional y diagnóstico diferencial.
• Orientación terapéutica.

Psicoterapia
Son entrevistas sistematizadas y dirigidas a resolver un problema específico, por lo
que no son diagnósticas, sino terapéuticas (veáse capítulo 24 Psicoterapia).

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 29

29
Entrevista y evaluación del enfermo psíquico

ASPECTOS PSICOLÓGICOS IMPLICADOS

EN LA ENTREVISTA
Desde el momento en que paciente y médico contactan visualmente hasta que se
despiden entran en juego múltiples aspectos psicológicos. Los hemos de emplear para
ponerlos al servicio de la mejor marcha de la entrevista, pues no son detalles indife-
rentes en la relación médico-paciente. En la entrevista psiquiátrica tienen un valor
añadido para ambas partes, porque es mucha la información que se transmite por los
distintos canales de transmisión; tanto médico como enfermo son emisor y receptor
en todo momento.
El médico debe entrenarse para transmitir la información que conviene en cada
paso de la entrevista y aprender a recibir la información y leerla en todos los lenguajes
en los que nos comunique el paciente: verbal directo, verbal indirecto, expresividad
facial, posturas corporales, actitudes generales y particulares ante el relato de sus sín-
tomas, etc.
No es una tarea difícil pero sí requiere interés y una esmerada dedicación tanto
con el primer paciente como con el último del día e independiente de que sea lunes
o viernes.
El médico psiquiatra ha de realizar una continua evaluación sobre su manera de
mantener la relación médico-paciente conociendo sus fortalezas y detectando ca-
rencias o vicios. Ha de esforzarse para actualizar en cada entrevista que lo que el pa-
ciente necesita es comprensión y empatía, pero no sentimentalismos ni
sobreimplicación. No animamos a que la actitud sea fría, rígida y despegada sino con
la flexibilidad, apego y afecto suficiente para establecer una relación profesional em-
pática y eficiente.
El profesional sí debe implicarse en el tratamiento, pero no comprometerse de
manera que las relaciones con los pacientes sustituyan sus relaciones humanas, so-
ciales o familiares, o rellenen las carencias de intimidad en su vida personal. No de-
jará de explorar ámbitos que personalmente pueden resultarle molestos por su
hipersensibilidad o prejuicios. Debe capacitarse para dejar los problemas de los pa-
cientes junto con la bata en el armario de la consulta cuando se marche a su domi-
cilio.
Algunos de los aspectos psicológicos implicados en la entrevista son:
• Valoración mutua. Entre el paciente y el médico se establece una interrela-
ción. No sólo el médico estudia al paciente, también éste observa y analiza al
profesional que tiene enfrente para saber si puede poner en sus manos uno de
sus bienes más preciados: la salud.
• Transferencia. Es el conjunto de sentimientos, pensamientos, afectos y de-
seos que genera el médico en el paciente. Es un término de origen psicoana-
lítico que postulaba que el paciente proyectaba en el médico los sentimientos
y afectos experimentados con otras personas importantes en épocas anteriores
de su vida (padres, relaciones conyugales, amigos, etc.)
• Contratransferencia. Es el conjunto de sentimientos, pensamientos,
afectos y deseos que genera el paciente en el médico. También de origen
psicoanalítico, sería la proyección en sentido contrario. Tanto la transfe-
rencia como la contratransferencia pueden ser positivas o negativas según la
clase de reacción que generen en el receptor de aceptación y en favor de la
comunicación o de rechazo de la persona respectivamente. Hay que saber
conocerlas y dominarlas para que no interfieran en la buena práctica médica

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 30

30 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

y no dificulten el tratamiento o incluso aprovecharlas para darles una utilidad

terapéutica.
• El estado de enfermedad del paciente puede crear un clima difícil de abordar
al encontrarse en algún estado que dificulte las relaciones humanas: ansiedad, in-
quietud psicomotriz, suspicacia, mutismo, etc. El médico ha de estar preparado
para interpretar los síntomas como tales y no como una actitud personal del pa-
ciente ante el médico como persona.
• Lenguaje no verbal. Es el conjunto de mensajes que se transmiten en la co-
municación humana emitidos con los gestos, posturas, saludos, expresividad, re-
acciones físicas, etc., y que no son verbalizados. Lo expresan tanto el paciente
como el médico.
• Lenguaje verbal. Serán todas aquellas palabras que dirijamos al paciente al
preguntarle, explicarle u orientarle y todas aquellas que emplee el enfermo para
contarnos su historia personal. Favorece el buen desarrollo de la entrevista uti-
lizar lenguaje comprensible por el paciente, que no sea técnico ni hiriente.Tam-
bién es útil adaptarse a éste y utilizar las mismas palabras que él usa o acordar
palabras para significar algo contado por él.

FASES DE LA ENTREVISTA

Sin estructurar de manera rígida el curso de la conversación ni establecer com-

partimentos estancos, es bueno que tengamos una estructura de la entrevista que nos
facilite avanzar en la recopilación de la información.
Al establecer unos pasos progresivos conseguiremos que tanto el paciente como
nosotros nos conozcamos, nos adaptemos y ganemos en confianza para transmitirnos
la información de manera clara.
El esquema es de ayuda, para que no se nos olvide explorar algún área, pero la en-
trevista puede resultar una amena conversación en la que nosotros llevamos las riendas
y de manera flexible repasamos todas las áreas necesarias.
Establecemos aquí unas posibles fases que se relacionan y complementan entre sí:
• Observación. Mientras el paciente entra en nuestro despacho o le vemos en
la sala de espera, nos fijaremos en la apariencia externa, higiene, aseo, compor-
tamiento, cómo observa él, personas que lo acompañan, trato con ellos y con
el personal auxiliar, cómo reacciona cuando se le llama, etc.
• Saludo inicial. Le saludaremos de pie y le daremos la mano de manera amis-
tosa. Observaremos cómo nos saluda, si tiene fuerza al saludar, si las manos están
sudorosas o no. Nos presentaremos amablemente con nuestro nombre y ape-
llido, quiénes somos en su atención (médico responsable, ayudante, etc.). Pre-
guntaremos su nombre para asegurarnos que es él nuestro paciente. Saludaremos
a los acompañantes y nos interesaremos en calidad de qué vienen (amigo, fa-
miliar, cuidador, etc.). En principio les trataremos con la fórmula de respeto
más adecuada (de tú/usted, Sr./Sra. don/doña), aunque luego podemos pre-
guntarle si desea que le llamemos de tú o con el apodo familiar. Le invitaremos
a sentarse y ponerse cómodo, que se quite el abrigo o la corbata. Le pregunta-
remos si desea que esté presente quien le acompaña. Si va a estar presente al-
guna otra persona se la presentaremos y le explicaremos el motivo de su
presencia allí (enfermera, estudiante, médico ayudante, etc.).
• Explicación de la entrevista. Comentaremos en qué va a consistir la entre-

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 31

31
Entrevista y evaluación del enfermo psíquico

vista, tiempo aproximado que vamos a emplear; le informaremos de la confiden-

cialidad y de que tomaremos algunas notas que formarán parte de la historia mé-
dica y serán útiles para el equipo médico en el futuro. Por ejemplo: «Bueno, don
Ángel, ya sabe que los médicos somos muy preguntones, así que si a usted le parece le voy
a hacer unos preguntas y usted me cuenta. Por supuesto, todo lo que hablemos aquí queda
ente usted y los médicos. Yo voy a tomar algunas notas para que no se me olvide nada im-
portante y por si algún día viene usted y yo no estoy que quien le atienda sepa qué ocurre».
• Realización de la historia clínica. Relato inicial, preguntas y exploración
psicopatológica (véase epígrafe específico).
• Fin de la entrevista. Informaremos al paciente de que estamos terminando
y le haremos una pregunta abierta por si quiere explicar algún aspecto, añadir
algún comentario o contar algo que no ha sido tratado. Por ejemplo: «Yo no
tengo nada más que preguntarle, ¿hay algo que se nos haya pasado, que nos dejemos en
el tintero o que piense usted que es importante y que no lo hemos hablado?».
• Despedida. Nos pondremos de pie y le despediremos con amabilidad acom-
pañándole hasta donde sea costumbre según el lugar en que trabajemos (puerta
del despacho, control de enfermería, puerta de salida a la calle, etc.). Puede ser
el momento de hacer comentarios irrelevantes, pero cariñosos que cohesionan
la relación y que no es conveniente hacerlos durante la entrevista para no dis-
traer la atención.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

Teniendo en cuenta los aspectos comentados en el anterior epígrafe, podemos

enumerar los elementos que participan en la entrevista de modo necesario y que se
exponen de manera sumaria en la tabla 2-1.
Varios son los aspectos que han de tenerse en cuenta.

Lugar de la entrevista
El lugar de la entrevista ha de ser un espacio específico, donde el paciente tenga
conciencia de que ha entrado ahí para realizar una entrevista. Podríamos compararlo
análogamente con un quirófano que está preparado para la intervención. El paciente
y el médico entran con una preparación anterior y con conocimiento de que acuden
allí con unos objetivos: este lugar ha de favorecer que se consigan.
Ha de ser una sala con una decoración que respire profesionalidad y confianza en
su distribución y decoración, que respete en todo momento la confidencialidad de
la relación médico-paciente y no sólo que lo haga, sino que además se note, porque
no se escuchan las voces del despacho conjunto, la puerta está cerrada, etc.

Tabla 2-1. Elementos de la entrevista

•  Médico
•  Paciente
•  Lugar en el que se desarrolla la entrevista
•  Lenguaje verbal
•  Lenguaje no verbal
•  Otras personas: enfermeras, estudiantes, familiares, acompañantes
•  Otros elementos: pruebas de exploración, escalas de diagnóstico, etc.

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana

Libro cap.02:Layout 4 26/06/09 8:55 Página 32

32 capítulo

2 Lecciones de Psiquiatría

Es bueno que haya una distinción entre el espacio del médico y el del paciente.
Aunque sólo fuera por cuestiones de seguridad pensando en que puede estar agitado,
agresivo o valorar la relación más íntima de lo que es en realidad, es conveniente
que exista separación y es mejor si el médico puede salir de la sala con facilidad si fuera
necesario.
Cuando el entrevistado es un niño, será más adecuada una habitación decorada
de forma infantil, con muebles adaptados a sus medidas y con juguetes. En Urgen-
cias debería estar disponible una habitación tranquila que permita aislarse relativa-
mente del habitual trasiego de estos lugares y que carezca de elementos peligrosos para
la seguridad del paciente o del médico.

Aspecto físico del médico

El médico ha de estar vestido de manera que también externamente se manifieste
el sumo respeto que se tiene al paciente que, por ser persona sufriente, merece nuestro
respeto, nuestra atención y nuestro esfuerzo para hacer todo lo que esté en nuestra
mano como médicos en ese momento.
Aunque parece evidente puede olvidarse la conveniencia de cuidar la higiene
personal: olores, afeitado, peinado, uñas. Sin caer en estereotipos ni en formalismos
sin sentido se trata de expresar también con nuestra imagen la disposición de ser-
vicio, atención y respeto, a la vez que nos mostramos cercanos.
Si nos sentamos en ángulo en vez de frente al paciente, podemos evitarle la sen-
sación de sentirse observado continuamente; no es necesaria una disposición especial
de la habitación, puede bastar con girar la silla levemente.

Cuestiones generales del trato

Al enfermo hay que recibirle de pie y saludarle con su nombre, lo que le indica
que vamos a atenderle a él y nos aseguramos de que no nos estamos confundiendo
con otra persona. Es conveniente presentarnos diciendo aquello que nos identifique
con nuestro nombre y como médicos suyos. Un saludo inicial afable, acogedor y se-
guro será el primer paso de una buena entrevista. Nunca estará de más asegurarle la
privacidad y confidencialidad de la entrevista, pidiéndole permiso posteriormente si
deseamos comentar algo de lo hablado con algún familiar o acompañante.
El médico ha de dirigirse al paciente con claridad, vocalizando bien, con el nivel de
voz adecuado, mirándole con atención sin resultar inquisitivo, con una postura corporal
que variará según lo que se quiera transmitir. No se trata de actuar, aunque a veces habrá
que hacerlo, sino de comunicar de manera no verbal distintos mensajes como atención,
interés, reflexión, entendimiento, comprensión, compasión, desagrado, etc.
A fin de cuentas se trata de establecer una empatía con el paciente para que pueda
transmitirnos toda la información y por eso hemos de darle confianza y hacerle llegar
mensajes de seguridad del tipo «Te entiendo», «Sé de qué me estás hablando, continúa»,
«Puedo ayudarte, confía en mí», etc.
Necesitamos un pacto terapéutico y sólo cuando el enfermo sea consciente de
que nos hemos hecho cargo de cuál es su problema, podremos exigirle que ponga en
marcha todos sus recursos, los pocos o muchos que tenga en ese momento, para re-
solver la situación. La primera entrevista puede ser el principio del tratamiento, pues
el enfermo descarga en el profesional sus preocupaciones y ya no lleva «la carga» él
sólo. Hemos de tener en cuenta que en la entrevista buscamos hacernos cargo glo-

Lecciones de Psiquiatría ©2010. Editorial Médica Panamericana