ENTREVISTA Y EVALUACIÓN EN URGENCIAS

Fernando Mora Mínguez

PUNTOS CLAVE
1. Aprender a abordar al paciente psiquiátrico en urgencias de cara a realizar una correcta
evaluación de sus síntomas y necesidades.
2. Realizar una adecuada anamnesis y una buena historia clínica, claves de la atención
psiquiátrica en urgencias.
3. Incorporar nociones sobre la semiología psiquiátrica para llevar a cabo una adecuada
exploración psicopatológica.
4. Aprender a elaborar un adecuado diagnóstico diferencial.
5. Valorar las distintas posibilidades terapéuticas.

ESTRUCTURACIÓN DEL MÓDULO

1. Introducción.
2. Componentes de la anamnesis psiquiátrica de urgencias.
2.1. Encuadre de la entrevista psiquiátrica en urgencias.
2.2. Análisis de la demanda.
2.3. Entrevista psiquiátrica: fases y directividad.
2.4. Los informadores externos.
2.5. Orgánico vs. Mental: aproximación inicial.
3. Estructuración de la historia clínica psiquiátrica de urgencias:
3.1. Motivo de consulta.
3.2. Antecedentes personales, somáticos y psiquiátricos.
3.3. Tratamiento actual y previo.
3.4. Situación basal (socio-familiar-laboral).
3.5. Antecedentes familiares.
3.6. Enfermedad actual.
3.7. Examen mental: semiología.
3.8. Pruebas complementarias
4. Aproximación diagnóstica.
5. Toma de decisiones en urgencias
6. El informe final.

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1.- INTRODUCCIÓN
La intervención psiquiátrica en urgencias da cobertura a una serie de situaciones que es
necesario conocer de cara a una óptima intervención por parte del psiquiatra:
• Problemas psiquiátricos (debut o descompensación de trastornos mentales)
• Quejas somáticas que no encajan en el modelo médico “organicista”.
• Problemas interpersonales que generan una expresión afectiva, cognitiva o
conductual.
Así pues, la urgencia psiquiátrica “es lo que es” y no “lo que queremos que sea”, es decir,
tenemos que entrenarnos para atender la demanda que el servicio de urgencias genera para
el psiquiatra y que, en muchas ocasiones, no se centra en la atención de problemas
exclusivos de los trastornos mentales.
De forma esquemática el proceso de atención psiquiátrica urgente pude resumirse de la
siguiente forma:

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Los objetivos de la entrevista psiquiátrica en urgencias deben ser:
1. Definir cual es la naturaleza del problema del paciente, los síntomas actuales y sus posibles
desencadenantes; sus diagnósticos previos y la evolución de los mismos hasta el momento
actual.
2. Realizar una buena historia clínica con una anamnesis completa y una adecuada
exploración del estado mental del paciente.
3. Establecer cuales son las distintas posibilidades diagnósticas en función de los síntomas
actuales y la historia previa del paciente.
4. Realizar una intervención psiquiátrica desde la perspectiva de la urgencia, orientando el
caso de la manera más óptima que beneficie en mayor medida al paciente.

2.- COMPONENTES DE LA ANAMNESIS PSIQUÁTRICA DE URGENCIAS

2.1. Encuadre de la entrevista psiquiátrica en urgencias

La entrevista psiquiátrica en urgencias tiene como finalidad establecer una relación
interpersonal entre el médico y el paciente, a través de una comunicación mutua verbal y no
verbal, encaminada a conocer cual es el problema del paciente y, en la medida de lo posible,
ofrecerle soluciones.
Siempre que se pueda se debe contar con un espacio específico para la entrevista psiquiátrica,
en la medida de lo posible acogedor, íntimo y tranquilo; con idea de crear un clima de
confianza y seguridad. Se recomienda que tenga entrada doble, preferentemente con puertas
que habrán en los dos sentidos y no puedan ser bloqueadas, que den a espacios diferentes.
No obstante, no siempre podemos conseguir estas condiciones ideales, pues los factores
ambientales de la urgencia y la situación clínica del paciente no siempre lo permiten. Debemos
ser capaces de adaptarnos a las condiciones que tenemos, porque un ambiente íntimo y
tranquilo no es sinónimo de aislado; hay que saber tolerar el hecho de realizar la entrevista
acompañado de otro profesional del hospital o en una sala de observación de urgencias con
otros pacientes, pues a veces será necesario.
Se debe disponer además de material adecuado y personal de enfermería entrenado, en caso de
que sea necesario proceder a la inmovilización terapéutica de algún paciente.

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2.2. Análisis de la demanda.
Es el espacio de la Historia Clínica donde se describe la sucesión de acontecimientos y los
dispositivos de asistencia a través de los que se ha llegado a producir la consulta y atención de
una persona. Esa persona no necesariamente es el paciente, ni siquiera un familiar, sino a
menudo otro médico que considera un caso como ‘psiquiátrico’.
El Análisis de la Demanda refleja la manera en que el paciente y su familia contemplan sus
problemas, la pauta que utilizan para afrontarlos, su manera de pedir auxilio, su red de apoyos y
las expectativas con respecto al tratamiento.

2.3. Entrevista psiquiátrica: fases y directividad.

FASE INICIAL.
El diagnóstico en la práctica psiquiátrica urgente se suele intuir en los primeros minutos de
encuentro, lo que refleja la importancia del primer contacto con el paciente. En la urgencia, a
diferencia de una consulta programada, puede que no exista la posibilidad de corregir un error
cometido en este momento.
Algunas recomendaciones para la fase inicial son:
1) La acogida (las palabras y las actitudes iniciales) constituye un momento especialmente
delicado. Es tan perjudicial una actitud demasiado apresurada e inquisitiva con un
paciente temeroso, como una actitud blanda y consentidora con una persona antisocial.
El tono inicial debe ser seguro, correcto y neutro, ya se irá acomodando a la dinámica
que vaya surgiendo entre el entrevistador y el paciente.
2) Urgencia no significa prisa sino optimización del tiempo. No son pérdidas de tiempo
llamar al paciente por su nombre y apellidos, que el psiquiatra salude y se identifique
como tal y dé su nombre y apellidos y que explique el propósito de la entrevista. La
calma y la empatía no están reñidas con el principio de actuación eficaz urgente.
3) Al comienzo de la entrevista no debemos dirigir excesivamente al paciente en sus
respuestas. Conviene dejarle explicar sin cortes lo que cree que le ocurre hasta que
percibamos que ha liberado gran parte de la tensión acumulada en la espera. Para
ayudarle a hacerlo las primeras preguntas deben ser generales y abiertas (por ejemplo,
las clásicas y todavía válidas: ‘¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?’). La
información espontánea o cuasi-espontánea que así se nos ofrece tiene un valor
semiológico más elevado que las estrictas reacciones verbales a una entrevista muy
estructurada y directiva.

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4) Conviene ir clarificando desde el principio cuáles son los síntomas nuevos y cuáles son
los habituales o crónicos.

FASE INTERMEDIA.
La finalidad de esta fase es profundizar en “lo que le pasa al paciente”, con una exploración y
una recogida de datos centrada en definir cual es el problema del paciente, las causas y los
factores implicados que generan la sintomatología que motiva la atención de urgencias.
Debemos recordar que nuestra labor de inspección es constante durante la entrevista. Toda
observación nos aporta alguna información cuyo significado puede ser (o no) relevante al caso.
Nos interesa lo que dice el paciente, lo que no dice y cómo lo dice o lo deja de decir. Estar
atento a las resonancias afectivas no sólo es eficaz: también es eficiente porque ahorra tener
que hacer preguntas de más.
En este punto conviene conocer la dicotomía entre la directividad/no directividad de las
preguntas, que alude al grado de estructuración de la entrevista, es decir el grado en que el
psiquiatra se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los del propio
paciente (ver tabla 1).
Las preguntas durante la fase media:
− Se van amoldando al discurso del paciente y se tornan más directas para clarificar datos
específicos.
− Las preguntas deben ser cortas, sencillas, claras, empleando un registro del habla acorde
con el del nivel cultural del paciente.
− Deben estar al servicio de una investigación meditada, no ser fortuitas. Están al servicio de
un contacto empático estrictamente profesional.
− Salvo que se domine la técnica exploratoria, debe evitarse la pregunta que parece tener
segundas intenciones.
− En pacientes con nivel intelectual bajo se evitarán no sólo los tecnicismos, sino también los
términos coloquiales que denotan ideas abstractas.
− La recogida minuciosa, exhaustiva y sistemática de datos no directamente relacionados con
el asunto urgente, además de no aportar nada en ese momento, suele impedir que sepamos a
ciencia cierta qué tipo de persona estamos entrevistando.
− Los silencios, que en un contexto psicoterapéutico tienen relevancia, pierden valor en la
urgencia.

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TABLA 1. Entrevista directiva y no directiva
ENTREVISTA DIRECTIVA
El psiquiatra lleva la mayor parte de la
conversación, elige la mayor parte de los temas,
ofrece abundantes explicaciones e información.
Cerrada, directa
Activa
Pasiva o receptiva
• Factores etiológicos.
• Constelaciones sintomáticas específicas.
• Antecedentes personales precisos.
• Fijar pautas terapéuticas y dosis precisas.
• Datos estáticos.
• “Conocer la enfermedad”.
• La mayor cantidad de información específica
en el menor tiempo.
• Entrevistas estandarizadas y escalas.
• Permite aislar el factor causal principal, fijar
diagnósticos y pautas terapéuticas desde un
modelo médico-biológico.
• Precisa de menos tiempo.
• Información sesgada por el entrevistardor.
• Posibilidad de abrumar al paciente con
preguntas y síntomas.
• Menor hincapié en lo transferencial.
• Menor liberación de emociones.
• Posible sugestión del paciente (falsos
positivos).
• Valoración demasiado “transversal”.
• Experto que hace rápido un diagnóstico
intuitivo y sólo indaga“el problema actual”.
• Psiquiatra inseguro ante modalidad abierta.
• Cuando no hay tiempo.
• Cuando es un paciente conocido y plantea
un problema “menor” (reajustes de
tratamiento).
• Cuando aparece un claro “síntoma-
problema” o “síntoma-guía” (distonía
neuroléptica, p.ej.).
• Cortar cuando es un discurso prolijo, viscoso,
circunstancial, tangencial o verborreico.
• Ayudar cuando es un discurso pobre o
inhibido.
ENTREVISTA NO DIRECTIVA
El psiquiatra no habla, sólo hace pequeñas
Concepto intervenciones orientadoras.
Pregunta Abierta, general
Actitud del médico Receptiva
Actitud del Activa
paciente
• Ensanchar todo lo posible el campo
informativo.
Objetos de • Datos dinámicos.
indagación • “Conocer al hombre enfermo”
• Aspectos de la existencia del enfermo, pasados
y actuales, su mundo relacional.
• Qué piensa el enfermo de su enfermedad.
Ventajas • Ventilación afectiva intensa.
• Rasgos de personalidad más visibles.
• Atmósfera empática. Psiquiatra menos punitivo.
• Imagen multicausal de la enfermedad.
• Efecto terapéutico en sí.
• Información sesgada por el paciente.
• Datos específicos incompletos. El paciente les
da relevancia de modo subjetivo.
Desventajas • Precisa de más tiempo a priori (pero en
algunos casos de diagnóstico dudoso puede dar
la clave).
• “Intervención en crisis”. Permitir una primera
catarsis en un conflicto relacional (pareja,
familia).
• Cuando no ha aparecido un “síntoma-guía”.
• Cuando se busca crear una relación de
confianza: primera entrevista a un paciente con
Indicación en el disposición desfavorable, niños y adolescentes,
servicio de paciente de género distinto al del entrevistador,
urgencias paciente retraído pero no inhibido, paciente
paranoide.
• Siempre que sea posible.
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A través de la narración del paciente (que emerge en la interacción con el psiquiatra) y con
datos confirmatorios informadores, debemos construir el problema del paciente.

FASE FINAL.
La finalidad de esta fase es, una vez identificada la naturaleza del problema, ofrecer –en la
medida de lo posible- las distintas opciones terapéuticas.
En esta última fase podemos invitar al paciente a preguntarnos dudas y a aportar alguna
información adicional.
Debemos resumir el planteamiento del problema que se ha ido formulando durante el diálogo e
intentar ser lo más claros posible en la exposición del diagnóstico. En el contexto de la urgencia
exceso de datos puede ser contraproducente (en la urgencia la capacidad de asimilar la
información está aún demasiado condicionada por la vivencia de crisis).
Se propondrá un plan terapéutico acorde con la situación clínica del paciente y el malestar que
le genera tanto a él como a su entorno.

2.4. Los informadores externos.

La información aportada por los acompañantes del paciente o a través de una entrevista
telefónica puede ser fundamental para una adecuada intervención de urgencias. En muchas
ocasiones, bien por la situación de crisis o por alteraciones propias de algunos trastornos
mentales (falta de conciencia de enfermedad en el paciente con esquizofrenia o en fase
maníaca), la vivencia del paciente respecto a lo ocurrido puede distar mucho de la realidad.
Cuando sospechemos una merma en la capacidad de juicio del paciente que pueda limitar el
aporte de información, debemos buscar informadores válidos.
No obstante, cabe recordar que al hacer esto hay que cuidar el no violar el principio de
confidencialidad. Hay que informar al paciente de que se va a solicitar esta información y
contar con su permiso en la medida de lo posible.
En el caso de que el paciente haya sido trasladado por los servicios de emergencias o por las
fuerzas de seguridad del estado, serán ellos quienes aportarán la información respecto a la
situación del paciente que ha motivado el traslado a urgencias.

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2.5. Orgánico vs. Mental: aproximación inicial.
El psiquiatra en la urgencia hospitalaria es el único capacitado para dictaminar que unos
síntomas aparentemente mentales no cuadran con la nosografía psiquiátrica y que precisan un
estudio somático más exhaustivo. Si el psiquiatra sospecha un factor orgánico urgente y
relevante que los médicos pasan por alto es su deber:
a) Solicitar las pruebas complementarias pertinentes para confirmar su sospecha.
b) Acordar con otros especialistas una re-evaluación y/o la responsabilidad compartida del
paciente al que se mantiene en observación.
c) Mientras tanto, estar pendiente de las constantes vitales de su paciente.

En una aproximación inicial, existen una serie de signos, síntomas y situaciones clínicas que
deben hacernos sospechar la presencia de una causa somática para los síntomas psiquiátricos:
TABLA 2. Indicadores de sospecha trastorno mental orgánico

• Comienzo brusco (horas/días) sin una historia previa de enfermedad psiquiátrica o trastorno de
personalidad.
• Sintomatología psicótica brusca en pacientes mayores de 45 años de edad, sin ningún antecedente
psiquiátrico.
• Toda sintomatología psiquiátrica brusca, sin antecedentes psiquiátricos, que debuta después de los
65 años.
• Alucinaciones con juicio preservado (alucinosis).
• Alucinaciones visuales (y, en ancianos, también las cenestésicas y las olfativas).
• El curso del trastorno psiquiátrico nos da pistas: acceso, reacción, fase, brote, curso procesal, curso
de desarrollo, curso fásico.
- Ante todo lo agudo con curso fluctuante y recortado es más probable la organicidad.
- En los ‘accesos’ (que duran minutos u horas) más que en las ‘fases’ (que duran días o meses).
- En las reacciones adaptativas habrá más sospecha de organicidad o de endogenicidad si la vivencia
actúa más como un factor cuantitativamente estresante (‘reacción desencadenada’) que como
factor cualitativamente comprensible en lo biográfico, lo psicológico y lo caracterial (‘reacción
legítima’).
• Sintomatología psiquiátrica atípica: síntomas depresivos o ansiosos inusualmente intensos y
refractarios al tratamiento, en una constelación sindrómicadisarmónica. Sintomatología afectiva
mixta con elementos de síndrome confusional.
• Psicopatología severa que no encaja con ninguna categoría nosográfica.
• Confusión: desorientación y fluctuación del nivel de conciencia.
• Deterioro cognitivo.
• Consumo habitual de sustancias psicotrópicas.
• Hallazgos en el examen físico (pupilas, incontinencia de esfínteres, constantes vitales
fundamentales, semiología neurológica focal).
• Asociación en el tiempo del curso de la alteración mental con el curso de factores somáticos
evidentes.
• Consulta y/o hospitalización reciente por enfermedad médico-quirúrgica.

La exploraciones complementarias realizar desde urgencias se revisan en el apartado 3.8

(exploraciones complementarias)
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3.- ESTRUCTURACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DE
URGENCIAS:

3.1. Motivo de consulta.

El Motivo de Consulta define la queja explícita del paciente (o de la persona que lo trae cuando
la iniciativa de consultar no ha partido de aquél). Se trata de una breve descripción del síntoma
o síntomas que motivan la atención de urgencias. No es un diagnóstico (depresión) ni la
interpretación de una conducta (‘intento autolítico’).

3.2. Antecedentes personales, somáticos y psiquiátricos

Entre los antecedentes personales somáticos debemos anotar todas las enfermedades médicas
y todas las intervenciones quirúrgicas del paciente. Si bien nuestra historia debe ir definiéndose
hace el motivo de la atención psiquiátrica en urgencias, no debemos minimizar la relevancia de
ninguna enfermedad somática pues, aunque tenga escasa relevancia como factor potencial de
afectación cerebral, puede tener impacto psicológico significativo para el sujeto.
Es importante anotar los principales factores de riesgo vascular, ya que guardan relación con la
tendencia al deterioro de la microvascularización cerebral asociada no sólo con la demencia,
sino también con las depresiones severas de inicio en la edad tardía.
Deben constar los síndromes crónicos que, por crónicos y frecuentes, tendemos a olvidar
(cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca crónica, EPOC, inmovilidad crónica por
patología osteoarticular, etc).
En este apartado, se debe recoger también los hábitos tóxicos del paciente y el patrón de
consumo de sustancias de abuso. Dada capacidad de la persona adicta para minimizar y para
negar su problema obliga a ser meticuloso e insistente al preguntar.
El consumo de algunas sustancias como cocaína o cannabis (así como la abstinencia a varias
sustancias) puede desencadenar la presencia síntomas psicóticos o de sintomatología ansiosa.
Esto puede ser determinante en la intervención de urgencias.
El consumo de tabaco debe constar. La variación significativa de la cantidad de cigarrillos
fumados al día es un indicador del grado de alteración emocional del sujeto. Además el
consumo de cigarrillos reduce la dosis plasmática eficaz de algunos psicofármacos (olanzapina,
clozapina).
En el caso del alcohol, de los opiáceos y de las benzodiacepinas conviene anotar la cantidad
habitualmente consumida (de cara la previsión de un posible síndrome abstinencial).

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Si el paciente participa en un programa de deshabituación ambulatoria (metadona) debemos
intentar contactar con el centro de referencia para a confirmar la dosis exacta así como la
dispensación de la sustancia.
Respecto a los antecedentes personales psiquiátricos/psicopatológicos, una buena historia de
urgencias debe recoger:
a) Diagnósticos psiquiátricos formales recibidos hasta ese momento, ordenados
cronológicamente.
b) Incidencias destacables durante la infancia y estados psicopatológicos no diagnosticados
formalmente pero identificados como tales por el paciente o por sus allegados.
c) Régimen de tratamiento ambulatorio, hospitalizaciones previas y patrón de frecuentación.
Conocer cuándo tuvo su última consulta con su psiquiatra habitual y cuándo tiene citada la
próxima, esclave de cara a la orientación terapéutica final de la intervención de urgencias.

3.3. Tratamiento actual y previo.

Es importante detallar los tratamientos psicofarmacológicos que el paciente está tomando (si es
posible confirmarlo con algún familiar y, en aquellos centros donde sea posible, revisar la
historia clínica electrónica con las últimas pautas introducidas). Hay que anotar cuánto tiempo
lleva tomando cada uno de los psicofármacos que tiene pautados en la actualidad y cuándo se
han realizado los últimos cambios de dosis. Conviene preguntar por tratamientos previos así
como sobre sus malas experiencias en el pasado con determinados fármacos para no caer en el
error de volvérselos a prescribir.
También conviene obtener información sobre otras modalidades terapéuticas, tanto
psicoterapéuticas como terapias alternativas.
Las pautas y dosis de fármacos no psiquiátricos deben especificarse. Conviene revisar si alguno
de esos fármacos ha sido recientemente introducido, o si la dosis se ha modificado, por si
guardase relación con el inicio de la alteración mental. Hay que estar especialmente atento a los
fármacos que habitualmente se relacionan con patología mental: antiarrítmicos,
antihipertensivos, anticolinérgicos, corticoides, algunos antibióticos, depresores del sistema
nervioso, simpaticomiméticos y diuréticos eliminadores de sodio.

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3.4. Situación basal (socio-familiar-laboral).
La edad es un antecedente social de gran importancia pues es el factor pronóstico y causal más
importante de muchas enfermedades somáticas y es un dato clave para orientar el diagnóstico y
el tratamiento psiquiátricos (un síntoma esquizofreniforme que debuta en la adolescencia puede
orientarnos hacia una esquizofrenia, una psicosis por tóxicos o un episodio afectivo bipolar con
síntomas psicóticos; sin embargo ese mismo síntoma, si debuta después de los 65 años, debe
hacer pensar en una lesión cerebral orgánica, en una demencia o en una depresión involutiva
severa).
En este apartado debemos recoger el estado civil y el número de hijos; así como los datos
relativos a la convivencia (solo, con familia de origen, con familia propia), esto puede
ayudarnos a contactar con informadores externos válidos y a decidir respecto a la derivación
del paciente tras la intervención de urgencias. El grado de soledad objetiva de una persona es
un dato diagnóstico, un dato de severidad y un dato pronóstico.
Conocer la situación laboral del paciente es clave respecto a su pronóstico, hay que recoger
cual es su nivel de estudios y su profesión actual, así como la situación en el momento de la
urgencia (desempleado, “baja laboral”, activo). Los problemas laborales se han convertido en
una de las causas más importantes de estrés, de trauma y de frustración; además la terminación
inminente de una situación de incapacidad laboral transitoria (‘baja laboral’) es con frecuencia
un motivo implícito de consulta urgente, por lo común camuflado bajo una queja ansiosa o
depresiva moderada que puede ir incluso acompañada de una amenaza de autoagresión.

3.5. Antecedentes familiares

La existencia de antecedentes familiares similares a los del paciente se convierte en una
poderosa pista con valor diagnóstico. El antecedente familiar de suicidio consumado es un
marcador de gravedad y un factor predictivo de riesgo elevado que sumado a otros factores
influye en la decisión de ingreso urgente.
En la recopilación de antecedentes psicopatológicos de la familia hay que ser flexible. No
siempre obtendremos diagnósticos precisos. Conviene retener datos significativos aunque estos
no hayan sido consultados con el psiquiatra en su momento.

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3.6. Enfermedad actual.
En este apartado es en el que se recoge lo que le ocurre al paciente, a partir de su relato
subjetivo. Debe reflejar los signos y síntomas que éste nos cuenta, sus dolencias y
preocupaciones, así como factores desencadenantes y mantenedores de esta sintomatología, en
resumen, todo lo referente a la situación clínica que motiva la atención en urgencias. Es
importante que queden recogidas las impresiones subjetivas del paciente bajo el epígrafe de
enfermedad actual, incluso con frases literales del paciente “entrecomilladas”.

Debemos desarrollar las habilidades de entrevista previamente recogidas propias de las

FASES INTERMEDIAS de la entrevista, de cara a recopilar la información necesaria para
conocer el problema del paciente.

A través de la información aportada, no sólo podremos describir la enfermedad actual, sino que
debemos ir extrayendo los datos necesarios para dar un formato objetivo a toda esta
información y redactar el siguiente punto de exploración psicopatológica o examen mental.

3.7. Examen mental: semiología.

El examen mental debe recoger aquellos fenómenos que son observados directamente por el
psiquiatra; esos fenómenos, que haremos constar en el apartado de la Exploración
Psicopatológica, serán sobre todo signos (movimientos, gestos, contacto visual, formas del
habla, formas de hacer conexiones lógicas y de estructurar el lenguaje) y algunos síntomas-
signo, es decir vivencias subjetivas que al ser dichas de una determinada manera adquieren el
valor de signo.
Debemos seguir un procedimiento de exploración psicopatológica sistematizada. Primero se
anota lo que se supone más somático de lo psicopatológico: el estado de la conciencia y sus
vicisitudes (nivel de alerta, atención, orientación), luego las alteraciones psicomotrices y las
conductas más prominentes. Al final se escribe lo más psicológico y subjetivo. Una frase que
no puede faltar es la que aclara si hay o no hay en ese momento ideación o ademanes auto o
heteroagresivos.

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 TABLA 3. Examen mental.
1. Aspecto y conducta: ¿Cómo nos llega el paciente?
2. Estado de conciencia
¿Qué signos buscar para iniciar la exploración de la conciencia?
a)Observación del comportamiento.
b) Tres ejes de evaluación:vigilancia, lucidez, conciencia del propio yo.
c)Forma de inicio y curso de la alteración del nivel de conciencia.
d) Dimensiones neuropsicológicas.
¿Cómo denomino los trastornos de la conciencia?
a) Trastornos cuantitativos: obnubilación, somnolencia, sopor, coma.
b) Trastornos cualitativos: fluctuación, confusión, estado crepuscular y estupor,
c) Trastornos de la conciencia del yo: yo-corporal, yo-psíquico.
3. Dimensiones neuropsicológicas
a) Orientación (espacial, temporal, persona).
b) Atención-concentración-distraibilidad.
c) Memoria: fijación vs evocación. Inmediata, reciente, remota.
d) Lenguaje y habla: disartria, disprosodia, afasia.
e) Praxias y gnosias.
f) Inteligencia.
g) Reflejos de liberación frontal.
4. Psicopatología del contacto.
5. Psicomotricidad.
a) Detección de trastornos extrapiramidales.
b) Alteraciones de la psicomotricidad.
6. Emociones, humor, afectividad.
7. Discurso.
a) Estructura del discurso: latencia, curso, forma, aspectos no verbales.
b) Contenido.
- Lo indudablemente psicótico.
- Trastornos del pensamiento de adscripción dudosa.
- Temáticas.
c) Riesgos del discurso: suicida, agresivo, disruptivo.
8. Percepción.
9. Ritmos biológicos: apetito, sueño, sexualidad, ciclo menstrual, otros.
10. Rasgos de personalidad.
11. ‘En el momento actual hay/no hay ideación y/ni ademanes auto y/o heteroagresivos’.

**NOTA: En cada una de las próximas clases del curso se hará referencia a las características
psicopatológicas propias de cada uno de los trastornos mentales que se revisen en dichas clases.

De forma práctica podemos resumir:

• Aspecto y conducta
– Aspecto físico general
• Rasgos de personalidad
• Grupo social.
• Idea de la autoestima.
– Colaborador y abordable.
– Contacto visual.
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• Conciencia:
− La primera maniobra es observar el comportamiento.
− La alteración de la atención es el principal indicador de las alteraciones de la
conciencia.
− Las alteraciones del nivel de conciencia, sobre todo si aparecen de forma brusca, nos
deben hacer pensar en una enfermedad orgánica de base.
− Cuantitativas: obnuvilación-somnolencia-sopor-coma
− Cualitativas: fabulación, confusión.
• Orientación:
− Alteración brusca: Delirium / Disociativo.
− Alteración persistente: Demencia.
• Psicomotricidad:
− Inhibición psicomotriz: depresión / catatonía.
− Agitación: enfermedad médica / intoxicaciones. Trastornos psicóticos / T. Afectivos.
− Inquietud: ansiedad / acatisia / piernas inquietas.
− Efectos adversos fármacos: Discinesias / temblor.
• Atención y concentración:
− La concentración se entiende como la capacidad para mantener la atención.

Distraibilidad: manía

Hiperprosexia / hipervigilancia: T. psicóticos / TEPT
• Memoria:
− Inmediata - inatención: ansiedad / delirium
− Reciente: deterioro cognitivo.
− Remota:

Deterioro cognitivo, fases avanzadas

Aparecen las paramnesias (toman fantasías como recuerdos): fabulaciones /
confabulaciones.
• Lenguaje:
− Taquilalia o taquifasia: aceleración del lenguaje.
− Bradilalia o bradifasia: enlentecimiento del lenguaje.
− Disartria: problemas en la articulación del lenguaje.
− Ecolalia: repetición de palabras dichas anteriormente por el interlocutor.
− Verbigeración: repetición continua de las mismas palabras o frases.
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 − Lenguaje prolijo o circunstancial: aporta numerosos detalles innecesarios en su
discurso.
− Tangencialidad: la respuesta no se adapta exactamente a la pregunta.
− Parrarespuesta: respuesta que no tiene ninguna relación con la pregunta formulada.
− Neologismo: creación de nuevas palabras que incluye en su discurso.
• Pensamiento:
Curso:
− Fuga de ideas: disminución de la fuerza conductora de la idea directriz, apareciendo un
pensamiento saltígrado, con cambios constantes de tema, todo ello a gran velocidad
− Pensamiento inhibido: se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y pobreza
ideativa.
− Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento): pérdida brusca de la idea directriz
del pensamiento, el sujeto lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos.
− Pensamiento disgregado: pérdida reiterada de la idea directriz, apareciendo como falto
de lógica.
− Pensamiento incoherente: mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del
pensamiento apareciendo una pérdida del hilo argumental junto con la incomprensión
semántica del lenguaje.
− Pensamiento prolijo o circunstancial: sobreabundancia de datos innecesarios y
accesorios en torno a una idea.
− Pensamiento perseverante: reúne una escasez ideativa con una repetición monótona de
las ideas, expresadas con un lenguaje reiterativo.
Contenido:
Delirio o idea delirante: idea o creencia falsa de contenido imposible, convicción
irrebatible, e inmodificable por la experiencia o la evidencia empírica. Según el contenido
pueden ser de:
− Perjuicio o persecución, de referencia (sentirse observado o vigilado)
− Celotípicos (de celos), erotomaníaco (de enamoramiento)
− Megalomaníacos (de grandeza)
− Culpa o condenación, de ruina o pobreza, de infestación, de enfermedad,
− de alienación del pensamiento (como robo, inserción, control, lectura, sonorización o
difusión del pensamiento).

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• Alteraciones sensoperceptivas: Toda distorsión perceptiva aislada no imbricada en un
síndrome psicopatológico exige descartar causas orgánicas. Una queja por alteraciones,
ilusiones o alucinaciones visuales en el servicio de urgencias siempre obliga a pensar en
una causa orgánica hasta que no se demuestre lo contrario:
TABLA 4. Trastornos de la percepción
Objeto real Convencimiento Espacio de la Enfermedad
de realidad percepción
ILUSIÓN EXISTENTE SÍ Exterior Ansiedad
ALUCINOSIS INEXISTENTE NO Exterior Alcoholismo
Enfermedad metabólica
ALUCINACIÓN INEXISTENTE SÍ Exterior Drogas
Esquizofrenia
PSEUDOALUCINACIÓN INEXISTENTE SÍ Interior Esquizofrenia

**No obstante, debemos tener en cuenta también las diferencias cualitativas entre los distintos
fenómenos alucinatorios (ver clase de “El paciente psicótico en urgencias”).

• Estado de ánimo y afecto:

− Ánimo depresivo: con predominio de tristeza, desesperanza e infelicidad, junto con una
disminución del impulso vital y desinterés por el entorno. La anhedonia puede conducir
en los casos más graves a una auténtica anestesia afectiva.
− La palabra depresión se presta a confusiones por el exceso de uso que hacemos de esta
palabra y por polisemia. Puede aludir a un estado afectivo (observable), a un estado del
humor o del ánimo (subjetivos), a una palabra socialmente aceptada para indicar tristeza
(subjetiva, patológica o no), a un síndrome de causas variadas psíquicas y orgánicas
− Paratimia: respuesta afectiva no adecuada al contexto emocional.
− El término hipomanía tiende a usarse para describir el fondo de humor patológico de
una enfermedad concreta del afecto (el trastorno bipolar) pero es también un estado
afectivo que podemos ver en diversas situaciones: gente sin patología, trastornos de
personalidad de Cluster B, cuadros psicoorgánicos, esquizofrenia…

• Ritmos biológicos:
Apetito.
− En los trastornos afectivos valoraremos no sólo si hay hiper o hiporexia, también si esta
se debe a una auténtica falta de hambre (fenómeno más orgánico, a veces dentro de un
síndrome constitucional).
16
 − Cuando sospechemos que hay un trastorno de la conducta alimentaria además
exploraremos la frecuencia, la intensidad las conductas y pensamientos asociados a la
hiperfagia y los atracones (conductas compensadoras y purgativas, selecciones de
alimento, etcétera).
− Si es una anorexia nerviosa calcularemos el Indice de Masa Corporal (Body Mass
Index, o BMI = peso/talla2 ) porque es un dato objetivo de gravedad.
− Las conductas muy bizarras con el alimento obligan a descartar también una patología
obsesivo-compulsiva y la existencia de ideas delirantes.
Sueño.
− No sólo hay que anotar la calidad que el paciente relata (síntoma, dato subjetivo),
también el número total de horas y las horas a las que se producen los despertares
anormales respecto a la hora habitual de despertar matutino.
− El insomnio lo describiremos como de conciliación, de mantenimiento por despertares a
media noche, y de mantenimiento por despertar matutino precoz
Ritmos circadianos.
− El empeoramiento matutino de la tristeza, típicamente asociado a una gran opresión
epigástrica, es un dato valioso en el diagnóstico de la depresión.

• Rasgos de personalidad
− La urgencia no es un momento apropiado para realizar una evaluación de la
personalidad porque estamos ante una situación de crisis.
− Los estados mentales agudos suelen activar patrones de conducta regresivos que pueden
ofrecer la falsa impresión de ser rasgos fijos del carácter.
− Las fases depresivas e hipomaníacas acentúan los rasgos de la personalidad de base, que
parecen crónicos pero de hecho son reversibles.

3.8. Pruebas complementarias

Si bien debemos coordinarnos con los médicos del servicio de urgencias para el estudio y la
atención de las posibles patologías/causas somáticas, el psiquiatra debe conocer cuales son las
pruebas complementarias a realizar en aquellos pacientes con sospecha de enfermedad
somática.
Además debe ser capaz de detectar las fallas que el sistema sanitario real tiene cotidianamente
cuando se enfrenta con formas raras de subjetivización de la enfermedad corporal, problema

17
debido a una compartimentalización estanca entre especialidades y departamentos, a una
interdisciplinariedad más retórica que práctica en el manejo de los enfermos y al prejuicio que
sigue habiendo contra el ‘enfermo psiquiátrico’.

TABLA 5. Pruebas complementarias para la URGENCIA:

1) Glucemia capilar.
2) Analítica sanguínea:
a) Hemograma completo.
b) Perfil renal.
c) Glucemia.
d) Ionograma básico (sodio, potasio, calcio).
e) Perfil hepático: GOT, GPT. Si está disponible de urgencia, también gamma-GT (excelente marcador
de consumo reciente de alcohol).
f) Amonio plasmático si se sospecha encefalopatía hepática.
g) Gasometría arterial (puede ser venosa si basta conocer el pH cuando sólo hay sospecha de intoxicación
por ácidos exógenos como la aspirina).
h) Test de embarazo. SIEMPRE en toda mujer en edad fértil.
i) Parámetros indirectos de función tiroidea: CPK, GOT, colesterol.
j) CPK (creatín-fosfokinasa): marcador de rotura de fibra muscular.
k) Dimero D <500 ng/ ml valor predictivo negativo (94%) para el diagnostico de TEP.
l) Concentraciones plasmáticas de substancias exógenas habitualmente disponibles: anticomiciales
(carbamacepina, valproato, fenitoína y fenobarbital), litio, antidepresivos tricíclicos y alcohol.
3) Analítica de orina:
a) Descartar rápido una infección de orina como causa de síndrome confusional.
b) Test toxicológico urgente: ad.tricíclicos, benzodiacepinas, barbitúricos, cocaína, anfetaminas,
cannabis. Metadona y opiáceos distintos a metadona.
c) Test de embarazo, si no lo hay sanguíneo.
4) Electrocardiograma con tira de ritmo.
5) Electroencefalograma. No disponible de urgencia, salvo que se negocie.
6) Neuroimagen (TAC, RMN).
7) Radiografía de tórax y de abdomen.
8) Punción lumbar.
9) Pruebas habitualmente no disponibles en urgencias, salvo excepciones:
a) Velocidad de sedimentación globular (VSG), y Proteína C-Reactiva.
b) Prolactinemia.
c) TSH, L-T4, T3.

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4.- APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA.
La sala de urgencia no es el lugar apropiado para diagnosticar enfermedades. En relación con la
información obtenida de la anamnesis y la exploración psicopatológica, debemos realizar
nuestra aproximación diagnóstica. Con una descripción pormenorizada del cuadro clínico
actual. Con un diagnóstico sintomático o sindrómico basta para orientar el tratamiento urgente
y para que otros profesionales lo entiendan.
No conviene hacer primeros juicios diagnósticos de enfermedades crónicas de pronóstico
ominoso de modo categorial. A los psiquiatras que lean el informe en el futuro les bastará un
diagnóstico de el(los) síntoma(s) principal(es) y una anotación de rasgos, no de trastorno de
personalidad, cuando lo haya.

19
5.- TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
El siguiente algoritmo resume la actuación general con el paciente que requiere asistencia en
urgencias:

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En relación con el ingreso psiquiátrico, de forma general, estos son los factores que se deben
tener en cuenta al decidir el ingreso:
1. Disponibilidad real de medios hospitalarios en ese momento: camas en la unidad de agudos
del propio hospital, o al menos pidiéndolas prestadas a otros hospitales.
2. La relación riesgo/beneficio del ingreso frente al tratamiento ambulatorio o prolongar la
observación en urgencias.
3. La accesibilidad de medios ambulatorios (lista de espera, apoyo domiciliario, grado de
implicación del M.A.P., etc.).
4. Apoyo socio-familiar.
5. La gravedad potencial del cuadro urgente, mayor cuando encontramos:
− Alteraciones de conducta (auto y heteroagresividad, escalada descontrolada de
autolesiones o escalada en el consumo de tóxicos y en las conductas alimentarias
anómalas).
− Mal control de las enfermedades somáticas derivado de un trasfondo psicopatológico
que no haya sido considerado motivo de ingreso para los médicos y cirujanos.
6. Las recomendaciones de ingreso dadas por el psiquiatra habitual del paciente, debidamente
argumentadas (a ser posible por escrito).
7. Las órdenes explícitas de ingreso dadas por el juez. No hay que confundirlas con las
simples órdenes de traslado para valoración urgente, que dejan al criterio del psiquiatra la
decisión del internamiento.

6.- EL INFORME FINAL

El informe de alta se convierte en un instrumento fundamental de la urgencia que condensa
todo el proceder psiquiátrico:
1. Obliga a ordenar el pensamiento.
2. Es la prueba de lo que ha ocurrido: ante un juez, sólo ha ocurrido lo que está escrito en el
informe.
3. Queda registrado en un archivo, es una referencia de futuras consultas.
4. Tiene una función informativa para otros especialistas, médicos de cabecera, asistentes
sociales y abogados.
5. Tiene una función terapéutica, al contener las pautas de actuación y de tratamientos
psicofarmacológicos.

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Es importante sistematizar la elaboración del informe de alta:
TABLA 6. Partes del informe de urgencias (en negrita los que siempre deben estar):

1. Motivo de consulta.
2. Análisis de la demanda.
3. Antecedetes personales
a) Somáticos.
b) Tóxicos.
c) Tratamiento actual.
d) Psicopatológicos.
e) Del desarrollo infantil.
f) Sociolaborales.
g) Familiares.
4. Enfermedad actual.
5. Exploración física y cinco constantes físicas.
6. Examen mental.
7. Juicio clínico.
8. Tratamiento. Tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos administrados en la
urgencia.
9. Recomendaciones al dar alta.
a) Destino al alta (con quién se va, a dónde, cómo y dónde se va a hacer el seguimiento).
b) Condiciones (síntomas, signos, conductas, ideas) que indican acudir de nuevo a la urgencia
(y/o previamente al médico de cabecera de guardia).
c) Conductas a seguir por el paciente y por los acompañantes responsables al alta.
d) Tiempo de baja laboral recomendado.
e) Tratamientos psicofarmacológicos pautados para tomar después del alta.

Las variables que influyen en el modo de redacción del informe final son:
a) Variables del sujeto-problema. Antes de redactar el informe hay que re-evaluar el
contexto en el que ha llegado y al que va a regresar el paciente.
b) Variables del contexto de trabajo. La redacción del informe no debe seguir un esquema
invariable, sino adaptarse al caso y a los recursos materiales de nuestro lugar de trabajo.
c) Variables ideológicas. La formación del equipo de psiquiatras puede fomentar una manera
de expresar los problemas y de redactar el informe dependiendo del lugar de trabajo
(académico-biologicista vs. comunitario-psicologista). Esto puede influye sobre el
diagnóstico final y las opciones terapéuticas, por lo que debemos ser cautos a la hora de
reflejar estas variables en el informe de alta.
d) Variables ético-legales. No hay ningún estudio sistemático que valore las consecuencias
clínicas y legales de un tipo u otro de redacción. Hay muchos psiquiatras que piensan que

22
 cuanto menos se escriba en los informes más a salvo estarán de posibles reclamaciones, sin
embargo otros piensan lo contrario.
Probablemente el equilibrio esté en el punto medio. En elaborar un informe de alta en el
que se recoja de forma transparente la actuación en urgencias, con las exploraciones y la
recogida de datos que han llevado al diagnóstico a partir del cual hemos actuado.
Atendiendo a factores clínicos y sociosanitarios, teniendo en cuenta los principios
fundamentales de bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia -primum non nocere-
y justicia).

Así pues es importante elaborar concienzudamente el informe de alta que recoja toda nuestra
actuación en urgencias.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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