“PORCENTAJE DE ASEGURADOS AL SIS DE 15 AÑOS A MÁS

CON TAMIZAJE EN ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

(HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES) “
IP 5 - CONVENIO SIS, FISSAL CON EL GOREHCO

Dirección de Aseguramiento Público- Diresa Huánuco

 Adulto: Adulto
30-59 años Mayor:
>60 años
Joven: FUA 904 FUA 903
18-29 años
FUA 904
Adolescente:

ETAPAS DE
12-17 años

FUA 017
VIDA
(RM. N° 538-2009/MINSA)
NORMATIVIDAD VIGENTE
CONSIDERACIONES NORMATIVAS. DEF. OPERACIONALES DNT 2021
RM 1231 -2021/MINSA
 VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO.

Estas actividades son realizadas por un profesional de salud o personal de salud capacitado para la siguiente actividad:

PERSONAS DE PERSONAS DE PERSONAS DE PERSONAS DE PERSONAS DE PERSONAS MAYORES DE

5 A 11 AÑOS 12 Y 17 AÑOS 18 A 29 AÑOS 30 A 39 AÑOS 40 A 59 AÑOS 60 AÑOS

 Peso  Peso  Peso  Peso  Peso  Peso

 Talla  Talla  Talla  Talla  Talla  Talla
 Valoración  Valoración de  Valoración de IMC  Valoración de IMC  Valoración de IMC  Valoración de IMC
de IMC IMC  Consejería Nutricional  Consejería Nutricional  Consejería Nutricional  Consejería Nutricional
 Consejería  Estilos de vida  Exámenes de  Exámenes de  Exámenes de  Exámenes de
Nutricional  Exámenes de laboratorio laboratorio laboratorio laboratorio
 Exámenes de laboratorio  Medición de la presión  Medición de la presión  Medición de la  Medición de la presión
laboratorio arterial arterial presión arterial arterial
 Consejería Nutricional  Consejería Nutricional  Consejería Nutricional  Consejería Nutricional
CONSIDERACIONES NORMATIVAS. DEF. OPERACIONALES DNT 2021.
RM 1231 -2021/MINSA
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR:

 Problemas relacionados con la falta de ejercicio físico

 Problemas relacionados con la dieta inadecuada y hábitos alimenticios
 Antecedente familiares de diabetes mellitus
 Antecedentes familiares de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y
metabólicas
 Problemas relacionados con el uso de tabaco
 Problemas sociales relacionados con el uso de alcohol
 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

OBJETIVO: Habillita el registro de actividades preventivas realizadas en prestaciones específicas según norma; optimiza la calidad del registro en el momento de la digitación mejorando la
calidad de la información.

CONDICION Homologacion Tipo de

CODIGO DE PRESTACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA COD
de c+odigos formato ACCIÓN
EXCLUYENTE (1)
009, 001, 002, 005, 010, 017, 018, 019, 020, 021, 023,
024, 074, 050, 051, 052, 054, 055, 056, 062, 063, 064, PATOLOGIC NORM
Tamizaje de Salud Mental 407
065, 066, 067, 068, 070, 007, 008, 013, 016, 900, 901, O AL
902, 903, 904, 906, 118, 119, 022
Habilita,según el código de
Valoración Clínica del Adulto Mayor prestación, el ítem de las actividades
903 018 SI NO
(VACAM) anual Texto preventivas.
No permite grabar si no cuenta con
Evaluación Integral de Salud del joven o la "condición excluyente".
904 401 SI NO
adulto anual (Eval. Joven y Adulto)

017, 902, 903 , 904 Consejeria Integral 013 SI NO

REGLA DE CONSISTENCIA N° 5
Autor: RANGO CON
Tipo de
CODIGO DE PRESTACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA COD MAXIM HOMOLOG
formato
MINIMA
A
009, 001, 002, 005, 010, 017, 018, 019, 020, 021, 023,
024, 074, 050, 051, 052, 054, 055, 056, 062, 063, 064, 065, decimal
Peso (Kg) 003 0.3kg 250Kg
066, 067, 068, 070, 007, 008, 011, 013, 016, 900, 901, 902, o entero
903, 904, 906, 118, 119
001, 002, 005, 007, 008, 009, 011, 013, 016, 017, 050, 051,
052, 056, 062, 010, 018, 023, 024, 074, 054, 055, 063, 250.00c decimal
Talla (cm.) 004 10.00cm
064, 065, 066, 067, 068, 070,900,901, 019, 020, 021, 902, m o entero
903, 904, 906, 118, 119
009, 001, 002, 005, 010, 017, 018, 019, 020, 021, 023,
024, 074, 050, 051, 052, 054, 055, 056, 062, 063, 064, 065, decimal
IMC (kg/m2) 014 10.00 50.00
066, 067, 068, 070, 007, 008, 013, 016, 900, 901, 902, 903, o entero
904, 906
009, 001, 002, 005, 010, 017, 018, 019, 020, 021, 023,
024, 074, 050, 051, 052, 054, 055, 056, 062, 063, 064, 065, decimal
PAB (cm.) 015 30 150
066, 067, 068, 070, 007, 008, 011, 013, 016, 900, 901, 902, o entero
903, 906, 904
Número de acompañantes de la Gestante o
111 404 0 10 entero
puerpera en casa materna

RANGO
Tipo de
CODIGO DE PRESTACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA COD DIAST HOMOLOG
formato
SISTÓLICA
ÓLICA
009, 010, 017, 018, 023, 024, 011, 013, 074, 052, 054, 055,
00 a entero
056, 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068, 070, 020, 021, 901, P.A. (mmHg) 301 00 a 400
300 /entero
900, 902, 903, 904, 906
 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBJETIVO: Establecer topes de registro de prestaciones de salud según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se
brinda a los asegurados y reduce riesgos financieros.
TOPES
COD.
PRESTACIÓN Se considera AÑO a partir de: ACCIÓN
PREST. DIA (A) MES (B) AÑO (C) INTERVALO

017 Atención Integral del adolescente 01 01 03 Edad cumplida (mes de nacimiento) No permite el
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor 01 02 04 Edad cumplida (mes de nacimiento) ingreso del
904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto 01 02 04 Edad cumplida (mes de nacimiento) FUA cuando
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
PREST. Diagnósticos
EXAMEN MÉDICO GENERAL
Grupo A Z000
(NORMAL)
Desnutrición Proteico calórica Registrar por lo menos
E440 uno de los 4
903 Moderada (Delgadez) Diagnósticos
diagnósticos descritos
GRUPO B Obesidad debida a exceso de mutuamente
E660 (*)
Calorías (Sobrepeso) excluyentes.
Obesidad, No especificada E669 No dejar grabar las
prestación si se
EXAMEN MÉDICO GENERAL
Grupo A Z000 inclumplen los criterios
(NORMAL)
Desnutrición Proteico calórica Registrar por lo menos
E440 uno de los 4
904 Moderada (Delgadez) Diagnósticos
diagnósticos
GRUPO B Obesidad debida a exceso de mutuamente
E660 descritos(*)
Calorías (Sobrepeso) excluyentes.
Obesidad, No especificada E669
(*)En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el codigo " CIE 10 : Z049 Examen
y Observacion por razones no especificadas" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
PREST. Diagnósticos
Exámen del estado de desarrollo del
Grupo A Z003
Adolescente (Adolescente normal)

Desnutrición Proteico calórica

Severa, No Especificada (Delgadez E43X
severa)
Historia personal de otros factores
de riesgo, no clasificados en otra Z91.8 Diagnósticos Registrar por lo menos
Grupo B parte (Riesgo de desnutrición). mutuamente uno de los 8 No dejar grabar las
017 Desnutrición Proteico calórica excluyentes. diagnósticos prestación si se
E440 inclumplen los criterios
Moderada (Delgadez) descritos(*)
Obesidad debida a exceso de
E660
Calorías (Sobrepeso)
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a
Desnutrición Proteico calórica (Talla E45X Diagnósticos
Grupo C baja) mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla excluyentes.
E344
alta)
(*)En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el codigo " CIE 10 : Z049 Examen
y Observacion por razones no especificadas" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
IND EJE
COD. PREST. CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA 1 1 0 1
86703
para HIV)
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de 1 1 0 1
99401
estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1 I - II con población Observar si incumple el
903 adscrita criterio tope
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo, 1 1 0 1
99402
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 30
minutos (p. ej. en planificación familiar)
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1

Cons ej ería en medici na preventiva y/o provi si ón de intervenci ones

99403 de reducción de factores de ries go, proporci onados a indi viduo, 1 1 0 1
durante aproxi madamente 45 mi nutos (p. ej . consej ería nutri cional)

87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
IND EJE
COD. PREST. CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA 1 1 0 1
86703
para HIV
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de 1 1 0 1
99401
estado nutricional por antropometría
99401.01 Consejería en Inmunizaciones 1 1 0 1
99401.02 Consejería en Lactancia Materna 1 1 0 1
Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y 1 1 0 1
99401.03
puerperio
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B 1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
I - II con población Observar si incumple el
904 99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1 adscrita criterio tope
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo, 1 1 0 1
99402
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 30
minutos (p. ej. en planificación familiar)
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1

Consejería en medicina preventiva y/o provisión de

intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99403 1 1 0 1
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 45
minutos (p. ej. consejería nutricional)
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
904
REGLA DE CONSISTENCIA N°12
 PORCENTAJE DE ASEGURADOS AL SIS DE 15 AÑOS A MÁS CON TAMIZAJE
IP 05 EN ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
DIABETES MELLITUS)

Numerador Número de asegurados al SIS de 15 años a más con tamizaje de

diabetes e hipertensión arterial x 100
Denominado Número de asegurados al SIS de 15 años a más adscritos a las
r IPRESS UE

Adultos Mayores
Periodo
Adulto
adolescente
Niña,
Adulto
prenatal
niño
joven
 Porcentaje de asegurados de 15 años a más tamizados en Enfermedades Crónicas

IP 05 La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con

población adscrita a nivel nacional.

NÚMERO DE ASEGURADOS AL SIS DE 15 AÑOS

Se excluye en el numerador y denominador los
A MÁS ADSCRITOS A LAS IPRESS UE asegurados con diagnóstico definitivo/repetitivo de
Diabetes (E10:E14), O24 o HTA (I 10: I 15), (O10:O11)

Se buscará FUAs con fecha de atención del 01 enero

al 31 mayo 2022, registradas hasta el 30 de junio
2022.
NÚMERO DE ASEGURADOS DE
15 AÑOS CON TAMIZAJE DE
DIABETES E HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN LAS IPRESS CON POBLACIÓN ADSCRITA.
CÓDIGOS DE SERVICIO:
• 071 “Apoyo al Diagnóstico”
• 056 “Consulta externa”
• 903 “Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”
• 904 “Atención Integral de Salud del Joven y Adulto”
• 017 “Atención Integral de Salud del Adolescente”
Porcentaje de asegurados de 15 años a más tamizados en
Enfermedades Crónicas

Tamizaje de Diabetes Tamizaje de

Mellitus Hipertensión Arterial

Código
Denominación ACTIVIDAD PREVENTIVA
CPT
Dosaje de Glucosa en sangre,
82947

+
cuantitativo (excepto cinta reactiva) Registro de la medición de la presión
ó 82948
Dosaje de Glucosa en sangre, tira arterial
reactiva

En aquellos establecimientos de salud que cuentan con laboratorio

realizar el dosaje de glucosa en ayunas, perfil lipídico completo y
creatinina.
RECUERDE QUE EL DX DEFINITIVO LO DETERMINA EL MEDICO Y CON LA
FUA 056
 PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN
ADULTO EN EL I NIVEL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

00000787 21 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 43073522 140 2 43073522 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TANGOA FLORES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

PATTY JO JESSENIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 43073522 58
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 4 0 3 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

H O S P IT A L IZ A C IÓ N
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 : 15 904
1 7 0 2 2 0 2 2 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
 COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA
X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE
CONSIGNAR / CONTRARREFIERE
ACTIVIDADES A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 50.215 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
X SALUD
MENTAL X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
CONSIGNAR LA DOSIS QUE
G RUP O DE RIES G O HVB: 1. TRABAJ ADO R DE S ALUD 2 . TRABAJ AD. S EXUALES 3 .
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. 2
IMC (Kg/M ) 19.6
RIESGO HVB
CORRESPONDA
HS H 4 . P RIVADO LIBERTAD 5 . FF. AA. 6 . P O LICIA NACIO NAL 7 . ES TUDIANTES DE
S ALUD 8 . P O LITRANFUNDIDOS 9 . DRO G O DEP ENDIENTES
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
El Dx esta sujeto al valor del IMC
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION ver tabla antropométrica
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MÉDICO GENERAL P x R Z00.0 D R

2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS :
3 - DESNUTRICIÓN PROTEICO CALORICO MODERADO (DELGADEZ) : CIE10 - E 44.0 P D R D R
- OBESIDAD NO ESPECIFICADA (OBESIDAD) : CIE10 - E 66.9
OBLIGATORIO COMO DX 1
4 - OBESIDAD DEBIDO AL EXCESO CALORICO (SOBREPESO) : CIE10 - E 66.0 P D R D R
- EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) : CIE10 - Z00.0
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

Marcar N° según profesión FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
MÉDICO O ENFERMERA U OBSTETRA
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

IMPORTANTE:
SEGÚN LA RC N° 12 NO SE CONSIGNA MEDICAMENTOS NI
INSUMOS PARA LA PRESTACIÓN 903 Y 904 YA QUE ESTOS
ESTAN VALORIZADOS DENTRO DE LA ATENCIÓN POR
ESTOS CÓDIGOS PRESTACIONALES.
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 1 1 1 84478 TRIGLICERIDO 1 1 1
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82948 GLUCOSA CON TIRA 1 1 1 88141 PAPANICOLAO
82947 GLUCOSA EN SANGRE 1 1 1 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
IMPORTANTE:
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1
REGISTRAR UNO DE LOS PROCEDIMIENTOS
90471 INMUNIZACIÓN 1 1 1 DE GLUCOSA QUE SE REALIZADO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 1 1 1
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIÓN 1 1 1

OBSERVACIONES IMPORTANTE:
TAMBIEN SE PUEDE UTILIZAR OTROS
PROCEDIMIENTOS SEGÚN REGLA CONSISTENCIA
N° 46 PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL
ADULTO .

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO MÉDICO O ENFERMERA U

OBSTETRA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
META DEL IP5 PARA EL 2022
 Ejercicio
Paciente varón de nombre Mata Mucho, Aquiles identificado por DNI N°
22458622 acude hoy al CS. Santa María del Valle. A la entrevista, refiere que a
principios de el año pasado su tío materno falleció de forma súbita cuando estaba
jugando partido de futbol, el también era “gordito”. El no presenta molestias.

¿Qué prestación(es) aplicaría? ¿Cómo registraría la presentación(es)?

Cod. IPRESS: 00000764

Cod. Afiliación: 140–2–22458622
FN: 14/02/1982
PA: 110/65 mmHg
Peso: 87 Kg
Talla: 1.70 m
PAB: 84 cm