Caso clínico

Paciente de 17 años de edad quien se encontraba en área de observación en sala de parto con un embarazo de 35 semanas x FUR y36.5 semanas x
Eco de II trimestre y con ruptura prematura de membranas del 01/09/21. Adolescente primigesta.

Paciente en tratamiento con ampicilina x 1 gr. 1 ampolla EV. c/ 6horas, paracetamol x 500 mg 1 tableta c/6 horas V.O. También estaba siendo
tratada con Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se suspendió el día 03/09/21.

Antecedentes Personales: niega patologías y cirugías, alergias.

Familiares: diabetes en la madre y el padre, e hipertensión en la abuela.

Obstétricos Ginecológicos: menarquía a los 12años. Niega planificación.

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por salida de líquido y sangrado por vagina, dolor en hipogastrio tipo contracción y salida del tapón
mucoso.

Resultados de Laboratorio:

Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 12 – 15 gr/dl), Hematocrito: 28.2% (36 – 45%), Hepatitis B no reactiva .Examen de orina: color amarillo, aspecto
ligeramente turbio, positivo VDRL: Proteína C reactiva: 18 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt).

Situación: Longitudinal

Posición – dorso: derecho

Presentación: cefálico

Movimientos fetales: presentes,

FCF: 139 X’.

Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo femenino.
Monitoreo fetal del día 01/09/21: duración: 20’, FCF: 140X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos: No, reactivo: Si, variabilidad
a corto plazo: normal.

Examen físico

Paciente que se encontraba consiente, orientada, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales tensión arterial: 110/80 mmHg,
frecuencia: 88 por minuto, frecuencia respiratoria: 19 por minuto y temperatura en 36.4°C. Tórax simétrico con ritmo cardiaco normal, mamas no
secretantes. Abdomen con útero grávido con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con FCF en 155X’. Altura uterina de 35 cm. Sin
actividad uterina. Sistema nervioso sin déficit. Extremidades sin edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros superiores.
Adecuado estado general, buen patrón de sueño, emocionalmente estable.

Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en miembro superior derecho, y con solución salina para medicamentos, en
decúbito lateral izquierdo. Con compresa estéril en área del periné. Refiere no haber vuelto a sangrar, pero si encuentra presencia de líquido claro,
aunque muy poco. Es una paciente de que no vive con los padres sino con el papá del bebe, paciente que hasta el momento no ha asistido a
todos los controles prenatales.

I. VALORACION
A. Datos de Filiación
-Nombre y Apellidos:
-Sexo: Femenino
-Edad: 17 años
-Etapa de Vida: Adolescente
-Estado Civil: Casada
-Antecedentes de Enfermedades: niega patologías y cirugías,alergias
B: Recolección de Datos.
-Examen Fisico General/Regional/Sistemas y Aparatos
-Cabeza:
-Fascies:
-Torax: Torax simétrico con ritmo cardiaco normal,mamas no secretantes
-Abdomen: Abdomen con utero gravido con feto único vivo,longitudinal,cefálico,dorso derecho con FCF en 155X’
-Piel y Mucosas: Sin edemas
-Sistema Nervioso: sin déficit
-Sistema Cardiovascular:
-Sistema Genitourinario:
Extremidades superiores: Extremidades sin edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros superiores.
-SV:
-T° 36.4°c
-SaO2:
-FR: 19X’
-FC: 88X’
-PA: 110/80 mmHG
Tratamiento Indicaciones:
Paciente en tratamiento con ampicilina X 1gr. 1 ampolla EV. C/ 6 horas V.O. pero se suspendio el dia 03/09/2021
Datos de Laboratorio:
Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 12-15 gr/dl).
Hematocrito: 28.2% (36-45%),Hepatitis B no reactiva
Examenes de Orina: Color amarillo, aspecto ligeralmente turbio,positivo VDRL: Proteina C reactiva: 18 mg/Lt (0-10 mg/Lt).
Examen Auxiliar:

Diagnostico:

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos

Patrón 1: Percepción – Manejo *Paciente de 17 años

de la salud. *Antecedentes Personales: niega patologías y
cirugías, alergias.
*Antecedentes familiares diabetes en la madre y el
padre, e hipertensión en la abuela
*Paciente No asistido a todos los controles
Prenatales.
*tratamiento con ampicilina x 1 gr. 1 ampolla EV. c/
6horas, paracetamol x 500 mg 1 tableta c/6 horas
V.O. También estaba siendo tratada con
Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O

Patrón 2: Nutricional – No refiere - Resultados de laboratorio:

Metabólico - Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 12 – 15
gr/dl), Hematocrito: 28.2% (36 – 45%)
- Proteína C reactiva: 18 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt).
- Hidratada
- mamas no secretantes
presencia de poco edema en miembros
superiores
Patrón 3: Eliminación  Examen de Orina es de color amarillo, aspecto
ligeramente turbio.
 Paciente que ingresa por salida de líquido y
sangrado por vagina, dolor en hipogástrico tipo

Patrón 4: Actividad – Ejercicio
Patrón 5: Sueño – Descanso
Patrón 6: Cognitivo –
Perceptivo
Patrón 7: Autopercepción –
Autoconcepto
Patrón 8: Rol - Relaciones.
Patrón 9: Sexualidad –
Reproducción
Patrón 10: Tolerancia al Estrés
Patrón 11: Valores – Creencias
dolor en hipogastrio tipo
contracción
Menarquia a los 12 años sin
planificación.
contracción y salida del tapón mucoso
- Presión arterial: 110/80 mmHg
- Frecuencia Cardiaca: 88 por minute
- Frecuencia respiratoria: 19 por minute
- temperature en 36.4°C
- Dolor en hipogastrico tipo Contraccion
* No vive con los padres sino con el papá del
bebe.
- Paciente mujer de 17 años Adolescente
- Examen positivo VDRL
- Monitoreo fetal del día 01/09/21: duración 20’
- FCF: 140 x’, movimientos positivos, ascensos de
la FCF: SI, Descenso; No reactivo si, variabilidad a
corto plano normal
- Embarazo de 35 semanas X FUR y 36.5 semanas x
Eco de II
- Trimestre y con ruptura prematura de
membranas del 01/09/2021
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

*Paciente tiene 35 semanas x FUR y 36.5 semanas x Eco Dominio 1: Clase 2.

de II Trimestre. Promoción Gestión de la
de la Salud Salud
*Paciente 17 años
*Dolor en hipogástrico tipo contracción
*Salida Tapón mucoso

Hemoglobina de 9.4 g/dl Dominio: 2 Clase: 1

*Hematocrito: 28.2% Nutrición Equilibrio
*Poco edema en miembros superiores Nutricional
* Ingesta insuficiente de líquidos
*Facies ligeramente pálidas
*Paciente Presenta en Examen de Orina color amarillo, Dominio: 3 Clase: 1
aspecto ligeramente turbio*proteina c reactiva Eliminación Sistema
Urinario
*Paciente que hasta el momento no ha asistido a todos los Dominio: 8 Clase: 3
controles prenatales. Proceso de
Sexualidad
* Paciente 17 años Maternidad
*paciente gestante primigesta
 *Ruptura prematura de membrana Dominio: 11 Clase: 1
* salida de líquido y sangrado por vagina. Seguridad y Infección
Protección
Tapon mucos o
Ruptura prematura menbrana

Dolor en Hipogastrio o tipo contracción Dominio 12 Clase: 1

Salida del Tapón mucoso Confort Dolor de
Parto
Paciente Primigesta

2.2.- Proceso Diagnostico Enfermero

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E Evidenciado por

Factor
SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE Problema (características
relacionado
POR DOMINIOS LOS DATOS definitorias)

Dominio 1: La Planificación familiar Paciente de 17 años Gestión ineficaz Estrategias de Falta de Interés en
Promoción de la Saludpermite a las personas primigesta que niega de la Salud afrontamiento mejorar los
Clase 2: tener el número de hijos planificación familiar y no ineficaces comportamientos de
que deseen y determinar a asistido a todos sus salud
Gestion de la Salud.
el intervalo entre controles se encuentra en
* Paciente tiene 35 embarazos. su semana 35 de
semanas x FUR y 36.5 En la adolescencia la gran embarazo
semanas x Eco de II mayoría de mujeres puede
Trimestre. quedar embarazada, pero
ni su cuerpo ni su mente
están en la capacidad de
 llevar un hijo en el vientre,
En esa Edad, ni la pelvis ni
*Paciente de 17 años los huesos han terminado
de formarse, por lo que es
difícil sostener el peso del
feto por nueve meses.

El Hematocrito mide la
cantidad de sangre
compuesta por glóbulos
rojos, los glóbulos rojos
contienen una proteína
Dominio: 2 llamada hemoglobina que
Nutrición transporta oxigeno de los
Clase: 1 Equilibrio pulmones al resto del
cuerpo, Por lo general se
Nutricional
considera un intervalo Presenta un nivel de Desequilibrio
*Hematocrito 28.2 normal a lo siguiente: Para Hematocrito bajo, seguido Nutricional Conocimientos
los Hombres de 38.3 a 48.6 de una ingesta Hematocrito 28.2 ingesta
*Ingesta insuficiente por %, Para las mujeres de inadecuados sobre
insuficiente de líquidos y Ingesta inferior insuficiente de líquidos
de líquidos los requerimientos
35.5 a 44.9 %. facies ligeramente pálidos, a las
nutricionales
*Fáciles ligeramente Las células del cuerpo esto pone en riesgo su necesidades
pálidas deben tener una cierta estado de salud.
cantidad de líquido para
funcionar bien. Esto se
denomina hidratación o
estar hidratado.
Cuando no tiene suficiente
líquido en su cuerpo o no
tiene suficiente donde se
necesita en el cuerpo se
llama deshidratación.
Dominio 11: La Rotura prematura de Paciente presenta ruptura Riesgo de Ruptura Salida de Líquidos y
membrana (rotura de la prematura de membrana Infección prematura de sangrado vaginal
Seguridad/ bolsa, rotura del saco amniótica con salida de membrana
protección amniótico o amniorresis) líquido y sangrado por amniótica
Clase 1: se manifiesta como la vagina esto podría causar
Infección pérdida del líquido un riesgo de infección
amniótico que rodea el
 feto en cualquier
momento antes de que
comience el parto.
La Rotura prematura de las
membranas se puede
producir cerca de la fecha
prevista para el parto
(antes de las 37 semanas,
lo que se considera una
rotura prematura
precermino de
membranas) Una Rotura
prematura aumenta la
*Ruptura Prematura de probalidad de que el parto
membrana también se desencadena
*Salida de líquido y antes (parto prematuro o
sangrado por vagina pretermino).
El Sangrado vaginal
anormal tiene varias
causas, incluyendo los
fibromas, los pólipos
endometriales, una
infección del útero,
embarazo, aborto,
embarazo ectópico,
retención de productos
para la concepción luego
del embarazo, o canceres
del útero incluyendo
cáncer endometrial y
cervicouterino.
Dominio 12 Una Mujer embarazada Paciente presente dolor en Dolor de Parto Dilatación Dolor en hipogástrico
siente dolor súbito, muy hipogastrio de tipo Cervical tipo contracción,
Confort intenso, en el bajo vientre concentración, también
Clase: 1 o en la pelvis, se debe sangrado por vagina con
evaluar con rapidez si es salida del tapón mucoso.
Dolor de parto necesario realizar una
cirugía de inmediato,
*Dolor en
como es el caso si la causa
hipogástrico tipo
 es un embarazo ectópico o
una apendicitis.
El sangrado vaginal
durante el embarazo
puede ser alarmante, sin
embargo, no siempre es
signo de un problema.
Puede producirse un
sangrado durante el
primer trimestre (de la
semana I a la semana 12),
y la mayoría de las
contracción.
mujeres que experimentan
*Sangrado por vagina sangrado durante el
embarazo tienen bebes
* Salida del Tapón saludables.
mucoso En El embarazo a término,
expulsar el tapón mucoso
es signo de la inminencia
del parto, que puede
producirse en horas o en
días, tal vez semanas,
Algunas mujeres no notan
que lo han expulsado, La
Expulsión se produce
porque el cuello del útero
comienza a dilatarse al
aproximarse el momento
del parto.
Dominio: 3 La orina lechosa Paciente presenta Deterioro de Multicasualidad Incontinencia Urinaria
Eliminación o turbia es un signo de una Examen de orina: color la Eliminación
Clase: 1
infección urinaria que amarillo, aspecto Urinaria
también puede causar un ligeramente turbio,
Sistema Urinario
olor desagradable. La
positivo VDRL
* Paciente Presenta en orina lechosa también
Examen de Orina color puede ser causada
amarillo, aspecto por la presencia de
ligeramente turbio bacterias, cristales, grasa,
glóbulos blancos o rojos o
 moco en la orina.

III.- PLANIFICACION

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Dolor de Parto r/c Dilatación Cervical e/p Dolor Higastrico tipo contracción
2. Riesgo de Infección r/c Ruptura prematura de membrana amniótica e/p Salida de Líquidos y sangrado vaginal

3. Desequilibrio Nutricional Ingesta inferior a las necesidades r/c Conocimientos inadecuados sobre los requerimientos nutricionales e/p
Hematocrito 28.2 ingesta insuficiente de líquidos
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO IV: CLASE Q: PATOLOGÍA
Conocimiento y Conducta de
conducta de salud Salud
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
DIAGNOSTICO DE 1800- Conocimiento: Lactancia
ENFERMERIA NANDA Materna
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
1. Nunca 1 1
000256 Dolor de Parto r/c 160502 Reconoce el comienzo del demostrado
Dilatación Cervical e/p Dolor dolor
1605
Higastrico tipo contracción
160518 Establece los objetivos
para el alivio del dolor con el 2. Raramente 2 2
Control de Dolor
profesional sanitario demostrado

160516 Describe el dolor

3. A veces 3 3
demostrado

4. Frecuentemente
demostrado
4 4

5. Siempre
demostrado
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO IV: CLASE S: PATOLOGÍA
Conocimiento y Conocimiento
conducta de salud sobre promoción
de la salud
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
DIAGNOSTICO DE 1800- Conocimiento: Lactancia
ENFERMERIA NANDA Materna
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
e Inmunidad del lactante 1. Nunca 1 1
demostrado
00004 Riesgo de Infección

r/c Ruptura prematura de

membrana amniótica e/p Salida 2. Raramente 2 2
de Líquidos y sangrado vaginal
demostrado

3. A veces 3 3
demostrado

4. Frecuentemente
demostrado
4 4

5. Siempre
demostrado
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO IV: CLASE S: PATOLOGÍA
Conocimiento y Conocimiento
conducta de salud sobre promoción
de la salud
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
DIAGNOSTICO DE 1800- Conocimiento: Lactancia
ENFERMERIA NANDA Materna
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
00043 Protección ineficaz 180003 Composición de la Leche 1. Nunca 1 1
materna, del proceso de salida demostrado
r/c autogestión ineficaz de
de la leche inicial frente a
la salud e/p rechazo a la tardía señales de hambre del
lactante.
lactancia materna
2. Raramente 2 2
demostrado
Técnica adecuada para
amamantar al bebe
180005

Métodos para hacer eruptar al 3. A veces 3 3

180024 bebe demostrado

4. Frecuentemente
demostrado
Sustancias que pasan de la madre 4 4
180016 al niño a través de la leche

Relación entre lactancia materna e 5. Siempre

Inmunidad del lactante demostrado

180022
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
N1: DOMINIO 5: N2: CLASE W PATOLOGÍA
Cuidados que apoyan a Cuidados de un
la unidad familiar Nuevo Bebe
N3: INTERVENCIONES NIC
(CODIFICADO)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5244- Asesoramiento en la
Lactancia.
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

00043 Protección ineficaz r/c autogestión Ayudar a establecer y  Informar sobre los beneficios  Se Informara a la Madre que debe
psicológicos y fisiológicos de
ineficaz de la salud e/p rechazo a la mantener una lactancia extraiga el calostro para
la lactancia materna.
lactancia materna. materna satisfactoria. estimular y mantener la
 Fomentar la asistencia a producción de la leche.
clases y grupos de apoyo de
lactancia materna.  Explicar a la madre que el recién
nacido debe de hacer tomas
 Instruir sobre los signos
Leche Materna frecuentes, y
de lactancia (p,ej.,
hociqueo, succión y que si es preciso hay que
estado de alerta despertarle.
tranquila).
 Ayudar a asegurar que el
lactante se sujeta bien a Se Informara a la Madre que debe
la mama (monitorizar una
evitar los chupetes en los primeros
alineación correcta del
lactante, sujeción y días hasta que la lactancia este
compresión areolar, y establecida.
deglución audible)
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
N1: DOMINIO 5: N2: CLASE W PATOLOGÍA
Cuidados que apoyan a Cuidados de un
la unidad familiar Nuevo Bebe
N3: INTERVENCIONES NIC
(CODIFICADO)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5244- Asesoramiento en la
Lactancia.
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

00043 Protección ineficaz r/c autogestión Ayudar a establecer y  Informar sobre los beneficios  Se Informara a la Madre que debe
psicológicos y fisiológicos de
ineficaz de la salud e/p rechazo a la mantener una lactancia extraiga el calostro para
la lactancia materna.
lactancia materna. materna satisfactoria. estimular y mantener la
 Fomentar la asistencia a producción de la leche.
clases y grupos de apoyo de
lactancia materna.  Explicar a la madre que el recién
nacido debe de hacer tomas
 Instruir sobre los signos
Leche Materna frecuentes, y
de lactancia (p,ej.,
hociqueo, succión y que si es preciso hay que
estado de alerta despertarle.
tranquila).
 Ayudar a asegurar que el
lactante se sujeta bien a Se Informara a la Madre que debe
la mama (monitorizar una
evitar los chupetes en los primeros
alineación correcta del
lactante, sujeción y días hasta que la lactancia este
compresión areolar, y establecida.
deglución audible)
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
N1: DOMINIO 5: N2: CLASE W PATOLOGÍA
Cuidados que apoyan a Cuidados de un
la unidad familiar Nuevo Bebe
N3: INTERVENCIONES NIC
(CODIFICADO)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5244- Asesoramiento en la
Lactancia.
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

00043 Protección ineficaz r/c autogestión Ayudar a establecer y  Informar sobre los beneficios  Se Informara a la Madre que debe
psicológicos y fisiológicos de
ineficaz de la salud e/p rechazo a la mantener una lactancia extraiga el calostro para
la lactancia materna.
lactancia materna. materna satisfactoria. estimular y mantener la
 Fomentar la asistencia a producción de la leche.
clases y grupos de apoyo de
lactancia materna.  Explicar a la madre que el recién
nacido debe de hacer tomas
 Instruir sobre los signos
Leche Materna frecuentes, y
de lactancia (p,ej.,
hociqueo, succión y que si es preciso hay que
estado de alerta despertarle.
tranquila).
 Ayudar a asegurar que el
lactante se sujeta bien a Se Informara a la Madre que debe
la mama (monitorizar una
evitar los chupetes en los primeros
alineación correcta del
lactante, sujeción y días hasta que la lactancia este
compresión areolar, y establecida.
deglución audible)
2.2.- PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del caso regular del caso planteado sobre
planteado sobre planteado planteado sobre problemas de
patología problemas de problemas de salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer

DEL TEMA siguiendo las forma regular regular un seguimiento
fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones algunas soluciones
caso planteado que se deben dar Intervenciones que se deben
sobre problemas al caso y casos que se deben dar al caso y
de salud: del niño similares en dar al caso (4) casos
y adolescente problemas de similares en
patologías (6) salud. (4) problemas de
salud. (0)

Puntaje 20 16 12 4