FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO DE LA MUJER

ALUMNA:

REYES HARO MARIZTA

•Paciente de 17 años de edad quien se encontraba en área de observación en sala de parto con un embarazo de 35 semanas x
FUR (Fecha de Ultima Regla) y 36.5 semanas x Eco (Ecografía) de II trimestre y con ruptura prematura de membranas del
01/09/21. Adolescente primigesta (Primer Embarazo).

•Paciente en tratamiento con ampicilina x 1 gr. 1 ampolla EV. C/6 horas, paracetamol x 500 mg 1 tableta c/6 horas V.O. También
estaba siendo tratada con Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se suspendió el día 03/09/21.

•Antecedentes Personales: niega patologías y cirugías, alergias.

•Familiares: diabetes en la madre y el padre, e hipertensión en la abuela.

•Obstétricos Ginecológicos: menarquía a los 12años. Niega planificación.

•Motivo de consulta: Paciente que ingresa por salida de líquido y sangrado por vagina, dolor en hipogastrio tipo contracción y
salida del tapón mucoso.

•Resultados de Laboratorio:

•Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 12 – 15 gr/dl), Hematocrito: 28.2% (36 – 45%), Hepatitis B no reactiva. Examen de orina:
color amarillo, aspecto ligeramente turbio, positivo VDRL (Prueba serológica para la sífilis): Proteína C reactiva: 18 mg/Lt (0 –
10 mg/Lt). (Porque hay inflamación en todo el cuerpo)
 
• Situación: Longitudinal

• Posición – dorso: derecho

• Presentación: cefálico

• Movimientos fetales: presentes,

• FCF (Frecuencia cardiaca fetal): 139 X’.

• Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo femenino.

• Monitoreo fetal del día 01/09/21: duración: 20’, FCF: 140X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos: No, reactivo: Si, variabilidad a corto plazo: normal.

• Examen físico

• Paciente que se encontraba consiente, orientada, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales tensión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia: 88 por
minuto, frecuencia respiratoria: 19 por minuto y temperatura en 36.4°C. Tórax simétrico con ritmo cardiaco normal, mamas no secretantes. Abdomen con útero grávido
con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con FCF en 155X’. Altura uterina de 35 cm. Sin actividad uterina. Sistema nervioso sin déficit. Extremidades sin
edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros superiores. Adecuado estado general, buen patrón de sueño, emocionalmente estable.

• Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en miembro superior derecho, y con solución salina para medicamentos, en decúbito lateral izquierdo.
Con compresa estéril en área del periné. Refiere no haber vuelto a sangrar, pero si encuentra presencia de líquido claro, aunque muy poco. Es una paciente de que no
vive con los padres sino con el papá del bebe, paciente que hasta el momento no ha asistido a todos los controles prenatales.
I. VALORACIÓN
A. Datos de Filiación

● Nombres y Apellidos: MRH

● Sexo: Femenino

● Edad: 17

● Etapa de vida: Adolescente

● Estado Civil: Conviviente

● Antecedentes de Enfermedades Familiares: diabetes en la madre y el padre, e hipertensión en la abuela.

 A. Recolección de Datos

i. Examen Físico General/ Regional /Sistemas y Aparatos

✔ Cabeza: xx

✔ Facies: ligeramente pálidas

✔ Tórax: simétrico con ritmo cardiaco normal, mamás no secretantes

✔ Abdomen: con útero grávido con feto único vivo

✔ Piel y Mucosas: hidratada

✔ Sistema Nervioso: orientada, consciente

✔ Sistema Cardiovascular: xx

✔ Extremidades: sin edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros superiores

✔ T°: 36.4°C.

✔ FR: 19 por minuto

✔ FC: 88 por minuto

✔ PA: 110/80 mmHg

• i. Tratamiento/Indicaciones:

✔ ampicilina x 1 gr. 1 ampolla EV. c/ 6 horas,

✔ paracetamol x 500 mg 1 tableta c/6 horas V.O.

✔ Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se suspendió el día 03/09/21

✔ Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en miembro superior derecho, y con solución
salina.
 i. Datos De Laboratorio

● Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 12 – 15 gr/dl), Hematocrito: 28.2% (36 – 45%)

● Hepatitis B no reactiva.

● Examen de orina: color amarillo, aspecto ligeramente turbio, positivo VDRL

● Proteína C reactiva: 18 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt).

•  

•  

i. EXÁMENES AUXILIARES

• Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo femenino.

• Monitoreo fetal del día 01/09/21: duración: 20’, FCF: 140 X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos: No, reactivo: Si, variabilidad
a corto plazo: normal.

Patrones Funcionales
Patrón 1: Percepción – Manejo de la salud.
Patrón 2: Nutricional – Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad – Ejercicio
Patrón 5: Sueño – Descanso
Datos Significativos
Subjetivos Objetivos
● tratamiento con ampicilina x 1 gr. 1 ampolla EV. c/6 horas,
● paracetamol x 500 mg 1 tableta c/6 horas V.O.
● Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se suspendió el día
03/09/21.
● Antecedentes Familiares: diabetes en la madre y el padre, e
hipertensión en la abuela. ● Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en
miembro superior derecho, y con solución salina.
● paciente que hasta el momento no ha asistido a todos los controles
prenatales.
● Hemoglobina de 9.4 g/dl
● Hematocrito: 28.2%
● no refiere
● Proteína C reactiva: 18 mg/Lt
● T°: 36.4°C.
● Paciente que ingresa por salida de líquido y sangrado por
vagina
● salida del tapón mucoso.
● no refiere ● Examen de orina: color amarillo, aspecto ligeramente turbio
● edema en miembros superiores.
● si encuentra presencia de líquido claro, aunque muy poco.
● Positivo VDRL
● PA: 110/80 mmHg
● no refiere ● FR: 19 por minuto
● FC: 88 por minuto
● no refiere ● no se encuentra datos
Patrón 6: Cognitivo –
●   ● -dolor en hipogastrio tipo contracción
Perceptivo
Patrón 7:
Autopercepción – ● no refiere ●  
Autoconcepto
Patrón 8: Rol -
● Vive con el papa del bebe ●  
Relaciones.

● 17 años

● sexo: femenino
● Menarquía a los 12 años.
● Embarazo de 35 semanas por FUR y 36.5
Patrón 9: Sexualidad ● Paciente refiere negar
semanas x Eco de II trimestre y con ruptura
– Reproducción
planificación
prematura de membranas.
  ● Adolescente primigesta.
● Paciente que hasta el momento no ha
asistido a todos los controles prenatales.
Patrón 10: Tolerancia
● no refiere ●  
al Estrés
Patrón 11: Valores –
● no refiere ●  
Creencias
CLASIFICACION Y AGRUPACION DE
DATOS
Dominio 12: confort

 Clase 1: confort físico

 DATOS ALTERADOS:

- Dolor en hipogastrio tipo contracción

- ruptura prematura de membranas

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

 La paciente se encuentra en labor de parto, es por eso que presenta dolor en la parte hipogastrio Ya que los
músculos se contraen y hacen presión hacia el cuello uterino. ADEMAS ´presenta ruptura de membrana .
 DX ENFERMERIA:
 (00256) Dolor de parto r/c agentes lesivos biologicos e/p dolor en hipogastrio tipo contracción .
 Dominio 11. seguridad y protección
 Clase 1. Infección

 DATOS ALTERADOS Examen de orina color amarillo aspecto ligeramente turbio.

● Proteína C reactiva :18mg/lt(0-10mg/lt)

● Deshidratación

● Análisis e Interpretación de Datos

La gestante tiene mayor riesgo de infecciones urinarias porque desarrollan glucosuria, el cual estimula el crecimiento
bacteriano en la orina.
Asu vez la paciente presenta deshidratación esto puede aumentar el riesgo de complicaciones en el tracto urinario debido
a un parto prematuro. Por la expulsión de líquido amniótico. Debemos tener en cuenta que Las enfermedades de
transmisión sexual durante el embarazo constituyen un factor asociado a la aparición de ruptura prematura de
membranas. al no tener la protección del saco amniótico, tanto bebé como mamá están a riesgo de contraer alguna
infección.

 DX ENFERMERIA
 Riesgo de infección R/C Rotura de membranas prematuras
Dominio 2. Nutrición

Clase 1. Ingestión

DATOS ALTERADOS

● Hemoglobina de 9.4 g/dl

• Hematocrito :28.2% (36-45)
• Fascies ligeramente palidas
Análisis e Interpretación de Datos
Es importante que una gestante inicie su embarazo con una buena concentración o nivel de hemoglobina,
ya que esto garantizaría en buena medida una evolución saludable del embarazo, lo que conllevaría al
bienestar de la madre y neonato. en el caso encontramos que nuestra gestante tiene anemia ya que el
resultado de su Hemoglobina de 9.4 g/dl y puede tener un efecto negativo en la salud de la madre y niño
por nacer.
DX ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional R/C Ingesta diaria insuficiente E/P Hemoglobina.9.4g/dl
 Dominio 13. Crecimiento /desarrollo

 Clase 2. Desarrollo

 DATOS ALTERADOS

 Embarazo de 35 semanas por FUR y 36.5 semanas x Eco de II trimestre y con ruptura prematura de membranas.

 Análisis e Interpretación de Datos

 Los bebés prematuros están expuestos a un mayor número de riesgos y; por tanto, deben recibir una atención
especial en sus primeros meses de vida. Además de problemas respiratorios y digestivos, corren el riesgo de tener
problemas de desarrollo, tanto cognitivo como motor.

 DX ENFERMERIA:
(00314) Riesgo de retraso en el desarrollo infantil r/c bebe prematuro
 Dominio 2: Nutrición

 Clase 5; Hidratación

 DATOS ALTERADOS

- edema en miembros superiores.

 si encuentra presencia de líquido claro, aunque muy poco.

 Análisis e Interpretación de Datos

 La paciente presenta edema en los miembros superiores porque las glándulas suprarrenales producen más
cantidad de las hormonas que provocan retención de líquidos (la aldosterona y el cortisol); también se acumula
porque el útero agrandado interfiere en el flujo sanguíneo.

 DX ENFERMERIA:

 (00026) Exceso de volumen de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos e/p edemas en los miembros superiores
• Dominio 2. Nutrición

• Clase 1. Ingestión

• DATOS ALTERADOS

● Hemoglobina de 9.4 g/dl

● Hematocrito: 28.2% (36 – 45%

• Análisis e Interpretación de Datos

• Es importante que una gestante inicie su embarazo con una buena concentración o nivel de hemoglobina, ya que esto
garantizaría en buena medida una evolución saludable del embarazo, lo que conllevaría al bienestar de la madre y neonato. En
el caso encontramos que nuestra gestante tiene anemia ya que el resultado de su Hemoglobina de 9.4 g/dl también una de las
características de ello son las Facies ligeramente pálidas . El tener la hemoglobina tener un efecto negativo en la salud de la
madre y niño por nacer.

DX ENFERMERIA
• (00002) Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades corporales e/p Anemia, 9.4 g/dl.
• dominio: 8 sexualidad
• clase: 3 reproducción
• DATOS ALTERADOS:
- paciente que hasta el momento no ha asistido a todos los controles prenatales.
- Paciente de 17 años de edad
• Adolescente primigesta
• ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
la paciente no ha estado asistiendo a sus controles prenatales por ello puede complicarse y convertirse en
un riesgo para la salud de la madre y del bebé,además no tendría la asesoría necesario para el cuidado de
ella misma ,ni el conocimiento adecuado de la evolución de su crecimiento fetal .
• DX ENFERMERIA:
(00221) Proceso de maternidad ineficaz r/c cuidado prenatal insuficiente e/p paciente que hasta el momento no ha
asistido a todos los controles prenatales.
• Dominio 11. seguridad y proteccion

• Clase 2.lesión física

• DATOS ALTERADOS
● Paciente de 17 años con un embatazo de 35 semanas x FUR y 36.5 semanas x eco de II trimestre
● Ruptura de membranas
● Pacienbte que ingresa por salida de liquido y sangrado por vagina y salida del tapon mucoso
• Análisis e las
Por lo general Interpretación
membranas del saco de
que Datos
contiene el líquido amniótico se rompen durante el trabajo de
parto, Pero, en algunos casos, en embarazos normales, las membranas se rompen antes del trabajo de parto. por lo
que a la gestante con sus 35 semanas y al sufrir RPM (rotura prematura de membranas), puede estar relacionado
con alteraciones estructurales fetales y ocurriendo en la mayoría de casos sangrado en abundancia.

• DX ENFERMERIA
• Riesgo de sangrado R/C con complicaciones en el embarazo
I.FASE DE PLANIFICACIÓN
a.Priorización de los Diagnósticos

1.(00256) Dolor de parto r/c dilatación cervical e/p dolor en hipogastrio tipo contracción

2.(00026) Exceso de volumen de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos e/p edemas en los miembros superiores

3.(00002) Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades corporales e/p Anemia, 9.4 g/dl.

4.(00221) Proceso de maternidad ineficaz r/c cuidado prenatal insuficiente e/p paciente que hasta el momento no ha asistido a

todos los controles prenatales.

5.(00314) Riesgo de retraso en el desarrollo infantil r/c bebe prematuro

6.(000425)Riesgo de infección R/C Rotura de membranas prematuras

7.(00325)Riesgo de sangrado R/C con complicaciones en el embarazo

•  
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN