Caso clínico paciente

hospitalizado

Integrantes:
Beatriz Navarro
Francisca Rodríguez
Javiera Vivallos
Datos de la paciente
Nombre de la paciente: Lidia
Edad: 70 años
Comuna: La Florida
Fecha de ingreso: 16 de septiembre
Fecha de egreso: 23 de septiembre
Diagnóstico de ingreso: ACV isquémico.
Datos familiares: esposo y 4 hijos, uno de ellos vive con los padres.
Anamnesis:
Antropometría Talla: 1.58 m
Peso: 92 kilos
CC: 102 cm

Antecedentes mórbidos -HTA

-Diabetes Mellitus tipo II
-Obesidad (IMC: 36,9)

Antecedentes quirúrgicos: Paciente no menciona en el caso

Antecedentes de alergia: Paciente no menciona en el caso

Medicamentos: -Metformina 850 mg 1 cada 12 horas

-Losartan de 50 mg 1 cada 24 horas
-Hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas
Examen físico
Control CSV:
-PA: 154/96 → Presión alta
-FC: 89x’ lpm → Normocardica
-FR: 20x’ rpm → Eupnea
-T: 36 °C → Afebril
-Sat o2: 96% → saturación normal
-HGT:340 mg/dl → hiperglucemia
 Examen físico
Estado general: De cuidado

Estado segmentario: -

- Cabeza: Cefalea, disfagia, disartria, adormecimiento de la lengua

- Cuello: Sin alteración

- Tórax: Sin alteración

- Abdomen: CC: 102 (Riesgo muy elevado)

- Extremidades superiores: Sin alteración

- Extremidades inferiores: Sin alteración

- Zona sacra: Sin alteración

Problemas
Problema real Problema potencial

ACV isquémico Discapacidades temporales o

permanentes (Parálisis o pérdida
del movimiento muscular)
Hipertension arterial (HTA)
Diabetes mellitus tipo ll
 Diagnostico prioritario:
Perfusión tisular periférica ineficaz (00204) R/c Diabetes Mellitus tipo II y HTA M/p
Lengua adormecida, disfagia, cefalea, HTA alta, hiperglucemia

Objetivo:
La sra Lidia aumentará su circulación sanguínea periférica en un tiempo de 3 días
con la ayuda del equipo de salud e/p nueva toma de exámenes con resultado normal
en PA y niveles de glucosa.

Factores relacionados: Características:

● Diabetes mellitus ● Alteración de la función motora
● Hipertensión ● Disfagia
● Parestesia
Intervenciones
Intervención Tiempo Actividad Profesional

Monitorear sus signos vitales Diariamente se tomará sus signos Se tomarán sus signos vitales de Enfermero/a
vitales cada 4 horas manera diaria para determinar
qué tal van sus signos y si
aumentan o disminuyen.

Administración de medicamentos
Suero cada 24 hrs
Clopidogrel cada 12 horas
Suero Fisiológico 2000 cc para Enfermero/a
24 horas
Medicamentos antihipertensivos
habituales
Clopidogrel 1 comp cada 12
horas (antiagregante plaquetario)

Monitorizar Cada hora Mantener vía VVP Enfermero/a

Realizar El primer día ingreso - Esquema de insulina Enfermero/a

NPH, según nivel de
HGT
- Angiografía de control
- Paciente en posición
fowler a 15 grados.
Intervenciones
Intervención Tiempo Actividad Responsable

Evaluar Diariamente cada 3 horas Régimen hiposódico, Enfermero/a

hipocalórico y determinar su Nutricionista
tolerancia

Educar Diariamente 1 vez al día Por medio de una charla de 20 Enfermero/a

minutos diariamente se
informará de las características
de su patología, cómo puede
prevenir un nuevo evento,
sobre estilos de vida saludable
y la importancia de tratar la
patología.
Evaluación:
La sra Lidia aumentó su circulación sanguínea
periférica pasado el tiempo de 3 días con la ayuda del
equipo de salud e/p nueva toma de exámenes con
resultado normal en PA y niveles de glucosa .
 Diagnósticos adicionales
Diagnóstico 2:
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239) r/c
diabetes mellitus, hipertensión, edad mayor a 65 años y obesidad
m/p patología presente ACV isquémico

Diagnóstico 3:
Obesidad (00232) r/c ingesta excesiva en relación con las necesidades
metabólicas m/p IMC alto 36,9.