INFORME DE AUDITORIA MEDICA DE LA CALIDAD DE REGISTRO

DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION N°11 HMMS –ESSALUD -2023

A: Dr. Magno Yaury Huillca

Director del Hospital Marino Molina Scippa

De: Comité de Auditoría Medica

Asunto: Informe de la Auditoria de la Calidad de Registro de la Atención Médica en el Servicio

de Hospitalización.

Fecha: 13/10/2023

1. OBJETIVOS: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de los diferentes

servicios de hospitalización, del mes de setiembre del 2023 del Hospital I Marino
Molina Scippa, aplicando los formatos de auditoría, contenidos en la NTS N° 029-
MINSA/DIGEPRES - V.02 - 2016. RGGN225-GG-ESSALUD-2020.

2. ORIGEN DE LA AUDITORIA: Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de la

Atención en Salud y el Plan Anual de Auditoria Médica 2023 del Hospital I Marino
Molina Scippa, elaborado por el Comité de Auditoría médica.

3. Alcance de la Auditaría: La presente auditoria de calidad de registro, fue realizada en

20 historias clínicas del servicio de hospitalización, escogidas al azar en las diferentes
especialidades del HIMMS, correspondientes al mes de setiembre del 2023. De las
cuales 5 corresponden a Medicina, 5 a Cirugía, 5 a Pediatría y 5 a Gineco-Obstetricia.
CALIFICACION:
SATISFACTORIO: 0 HC - 0%

POR MEJORAR: 20 HC - 100%

DEFICIENTE: 0 H.C - 0%

4. CONCLUSIONES:
Al evaluar las historias clínicas del servicio de hospitalización de los diferentes servicios
del HIMMS, se concluye lo siguiente:

FILIACION

 El 100% de H.C. tienen Número de H.C.

 En el 100% de H.C. se encuentran los nombres y apellidos del paciente.

 El 100% de H.C. tienen tipo y N° de seguro.

 El 100% de H.C. registran la edad.

 El 100% de H.C. registran el sexo.

 El 100 % de H.C. registran documento de identificación.

 El 100% de H.C. registran fecha de ingreso.

 El 100% de H.C. registran fecha de elaboración de historia clínica.

 El 50% de H.C. tiene registrado al acompañante.

 El 25% de H.C. registran teléfono.

 El 20% de H.C. tiene registrado el domicilio y/o teléfono de la persona responsable.

 El 5% de H.C. tiene registrado el lugar de procedencia.

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

 El 100% de H.C. registran signos y síntomas principales.

 El 100% de H.C. registran el tiempo de enfermedad.

 El 100% de H.C. registran formas de inicio.

 El 100% de H.C. registran curso de la enfermedad.

 El 100% de H.C. registran relato cronológico de la enfermedad.

 El 100% de H.C. registran funciones biológicas.

 El 65% de H.C. registran antecedente.

EXAMEN CLINICO GENERAL

 El 100% de H.C. registran estado general, de hidratación, nutrición, conciencia, piel y

anexos.

 El 100% de H.C. registran examen clínico regional.

 El 85% de H.C. registran funciones vitales T°, FR, FC, PA.

 El 25% de H.C. registran peso, talla, IMC.

DIAGNOSTICO

 El 100% de H.C. registran presuntivo, coherente y concordante.

 El 100% de H.C. registran definitivo, coherente y concordante.

 El 100% de H.C. registran el uso del CIE 10.

PLAN DE TRABAJO

 El 100% de H.C. registran exámenes de patologías clínicas pertinentes.

 El 100% de H.C. registran procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes.

 El 65% de H.C. registran exámenes de diagnóstico por imágenes pertinentes.

 El 15% de H.C. registran referencias oportunas.

 El 10% de H.C. registran interconsultas pertinentes.

TRATAMIENTO

 El 100% de H.C. registran régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y

coherentes.
 El 100% de H.C. registran nombre de medicamentos coherentes y concordantes con
denominación común internacional (DCI).

 El 100% de H.C. consignan presentación.

 El 100% de H.C. registran dosis del medicamento.

 El 100% de H.C. registran frecuencia del medicamento.

 El 100% de H.C. registran vía de administración.

 El 75% de H.C. registran cuidados de enfermería y otros profesionales.

NOTAS DE EVOLUCION

 El 100% de H.C. registran fecha y hora de evolución.

 El 100% de H.C. se observa apreciación subjetiva.

 El 100% de H.C. se observa apreciación objetiva.

 El 100% de H.C. se observa verificación del tratamiento y dieta.

 El 100% de H.C. registran plan diagnóstico.

 El 100% de H.C. registran plan terapéutico.

 El 55% de H.C. se observa interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y

comentario.

REGISTROS DE ENFERMERIA/OBSTETRICIA

 El 55% de H.C. cuentan con hoja de gráfica de signos vitales.

 En el 50% de H.C. se observan notas de evolución de enfermería/obstetricia.

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA

 El 100% de H.C. cuentan con informe de alta.

 En el 100 % de H.C. registran medicamentos prescritos.

 En el 100% de H.C. se registran cuidados generales e indicaciones de reevaluación

posterior por consulta externa.
 ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

 En el 100% de H.C. se observa orden cronológico de las hojas de la historia clínica.

 En el 100% de H.C. se observa pulcritud.

 En el 100% de H.C. se observa legibilidad.

 El 100% de H.C. no registran domicilio actual.

 El 100% de H.C. no registran estado civil.

 El 100% de H.C. no registran grado de instrucción.

 El 100% de H.C. no registran ocupación.

 El 100% de H.C. no registran religión.

 En el 100% de H.C. no se registran la firma y sello del médico que evoluciona.

 En el 100% de H.C. no registran notas de ingreso de enfermería/obstetricia.

 El 100% de H.C. no registra hoja de balance hídrico.

 El 100% de H.C. no registran Kardex.

 El 100% de H.C. no registran firma y sello del profesional.

 El 100% de H.C. no registran firma y sello del médico tratante.

 En el 100% de H.C. no se observa el no uso de abreviaturas.

 En el 100% de H.C. no se observa epicrisis.

 El 95% de HC no registran lugar de procedencia.

 El 95% de H.C. no registran lugar y fecha de nacimiento.

 El 80% de H.C. no registran domicilio y/o teléfono de la persona responsable.

 El 75% de H.C. no registran el teléfono.

 El 15% de H.C. no registran peso, talla, IMC.

 El 50% de H.C. no tienen registrado al acompañante.

 El 50% de H.C. no registran notas de evolución de enfermería/obstetricia.

 El 45% de H.C. cuentan con hoja de gráfica de signos vitales.

 El 45% de H.C. no se observa interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y

comentario.

 El 35% de H.C, no tiene registrado los antecedentes.

 El 25% de H.C. no tiene registrado los cuidados de enfermería y otros profesionales.

 El 15% de H.C. registran funciones vitales T°, FR, FC, PA.

6. RECOMENDACIONES:

 A la Jefatura Médica y Dirección del Hospital I Marino Molina Scippa

Remitir las conclusiones de la auditoria medica de la calidad de registro

asistencial a la Jefatura Medica-Quirúrgica y a la Dirección.

 A los Coordinadores de los servicios de Hospitalización del Hospital I Marino

Scippa

Remitir las conclusiones y monitorizar las correcciones hechas para el

mejor registro de las historias clínicas del área de hospitalización.