UNIVERSIDAD DEL SOL

MAESTRÍA EN ADMINISTRACION HOSPITALARIA

INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA SOBRE

PRESUNTO CASO DE NEGLIGENCIA MÉDICA

DRA. LIZ CAROLINA OJEDA CASTILLO

DRA. CECILIA LEDESMA BRITEZ

ASUNCIÓN-PARAGUAY

AÑO 2022
 INTRODUCCIÓN

El proceso adecuado de auditoría médica consta de cuatro fases, a saber: planificación, implementación, reporte y

seguimiento de recomendaciones. La planificación incluye el obtener información general sobre los procesos de atención

relacionados con el caso a ser analizado.

En la etapa de implementación se verifica toda la información obtenida con la realización de los procedimientos

plasmados en la historia clínica del paciente, como fuente principal de información sobre los procedimientos que se realizan en la

práctica médica.

Cuando hablamos del reporte, se acumulan la información y datos obtenidos para poder precisar las conclusiones,

recomendaciones, los hechos acontecidos y al personal médico y/o administrativos. Con esto, se establecen las responsabilidades

y, de ser necesario, acudir a otras instancias.

La fase final, el seguimiento de las recomendaciones, consiste en que el equipo auditor verifica periódicamente la

implementación de las recomendaciones de acuerdo a los plazos establecidos y con eso se reevalúa y se realiza un informe

posterior del seguimiento realizado.

 DESARROLLO

Para el presente caso, se realiza un informe de auditoría sobre un caso de presunta negligencia médica, en la que se

constituyen las siguientes partes:

1.- ANTECEDENTES

En los antecedentes es importante considerar los hechos principales que motivaron la realización de la auditoría médica,

que en el presente caso fue el fallecimiento de la paciente durante una atención médica, la cronología del hecho y la solicitud del

familiar (en este caso, hijo).

2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA

En el origen de la auditoría se debe señalar el documento que ha originado la realización de la auditoría. Para el

presente caso, se presentó una solicitud de forma escrita.

3.-TIPO DE AUDITORÍA

Se establece que esta auditoría es sobre un caso de presunta negligencia médica

4.- ALCANCE DE LA AUDITORÍA

Señala el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría, que en nuestro caso específico son los cuidados

médicos realizados en la clínica, plasmados en la historia clínica.

5.- INFORMACIÓN CLÍNICA

Comprende una redacción en forma breve de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al

usuario en base a la historia clínica: registros asistenciales médicos, de enfermería, hospitalarios, antecedentes de enfermedad,

interconsultas, evoluciones, terapéutica, procedimientos dada a la paciente.

6.- OBSERVACIONES

Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica,

evolución, intervenciones y demás aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el

mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas.

La observación resultante deber ser producto de la interrelación de componentes que consisten en la condición, criterio,

causa y efecto. Son circunstancias significativas identificadas durante la auditoría y que pueden motivar oportunidades de mejora.

7.- CONCLUSIONES

Son juicios de carácter profesional basados en los hechos resultantes de la evaluación realizada.

Describen el resultado final del caso analizado en concordancia con la descripción de los hechos expuestos, se

establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados, así como también se señala al personal que participó en

los hechos descritos. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir apreciaciones o calificativos, limitándose solo a señalar al

personal que participó en los diferentes eventos descritos. Cada una de las observaciones tiene su correspondiente conclusión.
 7.- RECOMENDACIONES

Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados, en

concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopción de las

acciones tendientes a mejorar o superar

las condiciones que han sido evaluadas en relación a las prestaciones asistenciales.

Cada recomendación consta de tres partes: 1.) El cargo de la autoridad a la que va dirigida, 2.) Lo que se recomienda,

precisando las acciones a seguir y 3.) El plazo que se otorga para el cumplimiento de la misma. Cada conclusión deriva en una o

más recomendaciones de mejora de las observaciones.

INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASO DE LA CLINICA SAN JUAN BAUTISTA POR PRESUNTA NEGLIGENCIA

MÉDICA

1.- ANTECEDENTES

El interesado Sr. J.C.A (hijo), solicita analizar si la calidad de la atención médica a su señora madre L. CH. A. fue la

adecuada, oportuna, y conforme a los derechos del paciente, si se observaron las normas y guías de práctica clínica pertinentes

para el caso en el tiempo que duró su internación en la clínica San Juan Bautista. La paciente fue internada en dicha clínica en la

fecha del 22 de febrero 2019 y falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo 2019.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA

A pedido del interesado, el Sr. J. C.A (hijo) por escrito, se procede a realizar la auditoría de la Historia clínica

correspondiente a la paciente L. CH. A. N.º 211888 expedida por la Clínica San Juan Bautista constituido por 319 páginas

numeradas por archivo de la Clínica. En su documento de queja señala el Sr. J.C.A. que su madre falleció en la clínica por atención

médica negligente, entre otros al haber sido expuesta al previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento

Ketorolaco que le produjo hemorragia digestiva, Shock Hipovolémico y posterior fallecimiento.

3.-TIPO DE AUDITORÍA

Auditoría de caso sobre presunta negligencia médica.

4.- ALCANCE DE LA AUDITORÍA

La presente auditoría comprende el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica registrada en la

historia clínica N.º 211888 de la paciente L.CH.A. incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones,

procedimientos, análisis clínicos, que repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento de la paciente determinando si los

actos médicos realizados han sido adecuados y si los cuidados médicos dados a la paciente reflejan el cumplimiento de las normas

establecidas que regulan el ejercicio profesional médico.

5.- INFORMACIÓN CLÍNICA

REGISTRO DE ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA PACIENTE:Conforme la historia en consultorio externo. La

anciana paciente Luisa Alejandra Chena de 80 años de edad, padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes

mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.
 Lo que indica que estos padecimientos de la paciente registrados reiteradamente en la historia clínica debían ser de

pleno conocimiento de los profesionales de la salud en las atenciones a la paciente.

REGISTROS DE ATENCIÓN DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA CLÍNICA ENTRE EL 22 DE FEBRERO AL 24 DE MARZO

2019

Registros de ingreso de la paciente a la clínica el 22 de febrero 2019

En la fecha del 22 de febrero 2019 acude al servicio de emergencia de la clínica por presentar un cuadro de dolor en

pierna y miembro inferior izquierdo. El neurocirujano M. E. L. C. evalúa a la paciente, sin registro de hora de atención,

diagnosticando una fractura por aplastamiento a nivel D12-L1, L2, L4. Se indica como tratamiento una vertebroplastia indicando la

internación de la paciente según orden de hospitalización sellada y firmada a las 14:30 asumiendo la condición de médico tratante.

La orden de hospitalización no registra el diagnóstico.

Registros de prescripción y administración del medicamento ketorolaco

Entre las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2019 (16 días), consta registrado en las indicaciones terapéuticas de la

historia clínica que el Dr. M. E. L. CH. indicó administrar a la paciente por vía parenteral (endovenoso) el medicamento ketorolaco.

Durante estos 16 días (dieciséis) la cantidad total de ketorolaco prescrito fue de 2,820 miligramos. La misma que se aplicó en dosis

diarias entre 120 a 180 miligramos por vía endovenosa. Tal como consta en las notas de enfermería y en el registro de control de

aplicación de medicamentos.

Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolémico

El Médico Internista J. M. registra su atención a las 01 horas del 16 de marzo 2019 anotando que se acude al llamado de

enfermería por disminución de la presión arterial y sangrado digestivo bajo.

Presión arterial 70/40. Se diagnostica shock hipovolémico /anemia aguda e indica transfundir 2 unidades de sangre. Se

coordina con banco de sangre para transfusión sanguínea. Se canaliza vía y se inicia transfusión de dos unidades por dos vías. A

las 06 horas anota hemoglobina 3.2 y que persiste el sangrado digestivo.

A las 9.30 am. el médico gastroenterólogo J. F. P. S. registra:

Paciente de 73 años. Diagnóstico (ilegible). Se revisa historia clínica y se examina a paciente llegándose a conclusiones siguientes:

hemorragia digestiva alta (HDA). Sugiriendo estudio endoscópico digestivo. Anota que se conversa con la paciente la cual se niega

al estudio endoscópico digestivo.

Realización de endoscopía digestiva: No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado para la realización de la

endoscopía digestiva.

El informe del procedimiento de video- esofagogastroduodenoscopía realizado por el médico J. F. P. S. registra:

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO:

1.) ÚLCERAS GÁSTRICAS FORREST IIA y IIC;

2.) ÚLCERAS DUODENALES FORREST IIA y IIC;

3.) ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA;

4.) COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.

 Registros de continuación de hemorragia digestiva

A las 18 horas del 16 de marzo de 2019 la paciente presenta 3 episodios de deposiciones con sangre, 1 con melena, 2 y 3 con

sangre roja rutilante.

A partir de las 19 horas del 16 de marzo 2019, las notas de enfermería de la licenciada S. M. registra que:

 A las 19 horas está pasando el 5to paquete globular.

 A las 20 horas registra que se inicia transfusión de paquete globular.

 A las 21 horas paciente realiza melena con coágulos, se realiza aseo genital.

 A la 01 hora paciente realiza tercera deposición melénica, sangrado color rojo con coágulos. Se realiza aseo

perineal.

 A las 05.00 horas paciente nuevamente realiza deposición melena en gran cantidad. Se realiza aseo perineal.

 A las 06.00 horas se registra a paciente en observación permanente.

El 17 de marzo 2019, a las 07 horas, el médico cirujano J. M. registra su atención anotando: Presión arterial: 120 /50.

Frecuencia Cardiaca: 110 lpm.

Presentó hematoquecia. Pendiente exámenes de laboratorio.

El 18 de marzo 2019 consta una nota de evolución médica: paciente hace dos días con Hemorragia digestiva alta (HDA)

por úlceras sangrantes que se activan por AINES (anti inflamatorios no esteroideos).

El 20 de marzo 2019, a las 24 horas, la enfermera Giovanna Martínez registra que paciente presenta deposición con

sangre, aproximadamente 700 CC. Presión arterial 60/20 mmHg. El Dr. M.S.V. evalúa indica subirla a la Unidad de Cuidados

Intensivos

El 21 de marzo, el Dr. M. E. L. CH. registra su atención indicando paciente en la madrugada presentó hemorragia

digestiva baja con coágulos y descompensación hemodinámica, hipotensión y palidez.

Persistencia de cifras bajas de hemoglobina. En el plan de trabajo indica rectosigmoideo con extensión colónica.

Transfusión sanguínea para corrección de índices hematimétricos. A las 12 horas del 21 de marzo 2019, la enfermera de turno

registra que la paciente presenta hematoquecia 200 CC). A las 16 horas la enfermera de turno registra que la paciente presentó

hematoquecia 200 CC. A las 19 horas enfermera de turno registra paciente en mal estado general, con palidez marcada, a las

19.10 horas presenta hematoquecia.

A las 23.30 horas del 21 de marzo 2019, el médico M. S. V. registra su atención anotando persistencia de deposiciones

melénicas presentando nuevo episodio reciente de 200 CC., hematoquecia (volumen total aproximadamente 600 CC.). Mantiene

funciones vitales controladas. Presión arterial: 140/80. Se administró concentrado de plaquetas más paquete globular.

A las 3 horas de la mañana del 22 de marzo 2019, personal de enfermería registra que la paciente realiza deposición

hematoquecia. A las 08 horas del 22 de marzo 2019, la enfermera S. M. registra que la paciente realiza deposición melena,

hematoquecia rojo rutilante. A las 13 horas nuevamente la paciente realiza deposición melénica. A las 16 horas se registra que la

paciente presenta deposiciones melénicas frecuentes.

El 22 de marzo 2019, a horas 09.00, el médico internista R. J. P. V. registra su atención anotando que la paciente

presenta actualmente los problemas de anemia aguda y hemorragia digestiva alta HDA (melenas y hematoquecia). Con problemas
previos de Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, dislipidemia e hipotiroidismo. Continua hematoquecia 1000 CC. (verificada

del día anterior). Paciente con hemorragia digestiva alta (HDA) hemodinámicamente inestable. Hb: 7.7 gr%

A las 16.50 horas del 22 de marzo 2019, el médico internista R. J. P. V., registra su atención, en la que menciona que

encuentra a la paciente con sangrado profuso enteral (hematoquecia), palidez severa. Su hemoglobina antes de transfusión 7.7 gr

%. Plaquetas 39,000. La posibilidad de hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja por lesión sangrante y

trombocitopenia de etiología indeterminada (sospecha de autoinmune) plantea el pronóstico muy reservado. Paciente con palidez

marcada.

A las 8.40 pm, las notas de evolución del médico internista A. A. S. registran que la paciente se encuentra despierta,

lúcida, pálida, taquicárdica, durante el día continua con deposiciones hematoquésicas. Ese día se añaden dos unidades de

plaquetas, uno a las 9 am y otra a las 3 pm. Control de Hemoglobina: 5.5 gr. Hematocrito: 16.8. Plaquetas 25,000.

Se comunica por teléfono el estado de la paciente al Dr. P. (gastroenterólogo) por el sangrado que debía ser evaluado.

El 23 de marzo 2019, a horas 7.30 am. El médico A. A. S. registra paciente despierta, lúcida, pálida, taquicárdica.

Continua con hematoquecia durante la madrugada presentó en tres oportunidades (en total 800 CC., aproximadamente), por lo que

se transfunde 2 paquetes globulares y 5 unidades de plaquetas. Se indica como plan reevaluación por gastroenterología.

El 23 de marzo 2019 a las 8 horas, el gastroenterólogo J. F. P. S. registra que se la llevaría a la sala de endoscopía para

realizar una endoscopía digestiva alta pero la paciente se negó al procedimiento. No se encuentra en la historia clínica el formato

de consentimiento con la negativa de la paciente y familiar testigo, por lo cual no se realiza hasta no obtener su consentimiento.

Las plaquetas del día anterior fueron presentadas a las 19:37 horas, con un valor de 25.000/mm 3. Hematocrito del día

anterior: 16.8 %. Paciente con mala evolución, con sangrado digestivo, el Dr. J. F. P. S. sugiere la realización gammagrafía con

glóbulos rojos marcados para determinar lugar del sangrado.

El 23 de marzo 2019, (no se registra la hora). El médico neurólogo tratante M. E. L. CH. registra su atención anotando

que considerando la persistencia del episodio de sangrado de la vía digestiva baja y no considerando la paciente la opción de

endoscopía baja, colonoscopía, rectosigmoidoscopia. Se le hace firmar desautorización del examen con exoneración de

responsabilidades de la institución por lo que pudiera devenir shock y deceso por sangrado pertinaz.

No se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento informado con la negativa de la paciente y familiar

testigo.

Se deja registro de continuación de hemorragia digestiva, shock hipovolémico y posterior fallecimiento.

El Dr. J.M. registra su atención el 23 de marzo 2019, sin registro de hora, anotando que paciente presenta problemas de

hemorragia digestiva baja (HDB) y hemorragia digestiva alta (HDA), anemia aguda más trombocitopenia, shock hipovolémico.

Hemoglobina: 4 gr. Plaquetas: 23.000. Indica como plan transfundir glóbulos rojos.

El 24 de marzo 2019 a las 8 horas. El médico M. S. registra paciente de 80 años con múltiples problemas de sumación,

hemorragia digestiva, con probable nivel de enterorragia con compromiso multifactorial más pancitopenia severa más síndrome

post transfusional múltiple más inestabilidad hemodinámica en últimas horas, recibió 4 unidades de general, palidez severa,

sensorio deprimido, respiración boqueante, con oxígeno suplementario.

 Actualmente en mal estado. Pulso arterial no palpable, desaturación, quemosis, edemas con 2 cruces en miembros.

Continuar soporte. Mal pronóstico.

A las 8:25 horas se constata fallecimiento. Se verifica la ausencia de signos vitales.

Se comunica a médico tratante.

En la epicrisis realizada por el médico neurocirujano tratante Dr. M. E. L. CH. registra que, debido a la persistencia del

sangrado digestivo, la paciente recibe 10 paquetes globulares indicando como evolución que la paciente fallece por presentar paro

cardiorrespiratorio.

6.- OBSERVACIONES

Prescripción y administración de dosis excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco que produjo el previsible efecto

adverso de hemorragia digestiva alta (HDA)

Conforme los registros en la historia clínica, el médico neurocirujano M.E.L. CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del

antiinflamatorio ketorolaco (ampolla x 60 mg), en 16 (dieciséis) días entre las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2019.

Cantidad que según los registros de enfermería se aplicó a la paciente L. CH. A. en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por

vía endovenosa. Dosis excesiva de ketorolaco administrado a la anciana paciente de 80 años de edad, que produjo el previsible

efecto adverso de lesión a la mucosa digestiva caracterizada por múltiples ulceraciones que dieron lugar a la hemorragia digestiva

alta que se hizo evidente el 16 de marzo 2019 por reiteradas melenas y persistencia del sangrado hasta el shock hipovolémico.

Criterio: El informe técnico sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml inyectable, del área de uso racional de medicamentos de la

Dirección General de Vigilancia de Salud (DIGEVISA) indica que la dosis máxima en ancianos es de 60 mg por día y que la

duración máxima de tratamiento parenteral es de hasta dos días. Además, debe administrarse con precaución en pacientes con

hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal. Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos de los

AINES como el ketorolaco, el riesgo de padecer de enfermedad ulcerosa grave está incrementado sobre todo en mayores de 65

años. Otro punto dentro del mismo informe, hace mención sobre las precauciones y advertencias del efecto adverso del Ketorolaco,

entre las que se incluyen la capacidad de producir hemorragias, úlceras y perforaciones gastrointestinales, un cuadro de

intoxicación grave incluyendo irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, en ocasiones mortal dentro de dicho

rango etario.

Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier momento incluso sin síntomas previos. Existe un mayor riesgo de

perforación, hemorragia o ulceración en pacientes ancianos o debilitados. El riesgo de toxicidad es más elevado si se emplean

durante períodos mayores a los autorizados.

Debido a que el ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por el riñón, los pacientes con una insuficiencia

renal importante no deberían ser tratados con ketorolaco.

Se indica también, que la prescripción médica es el resultado de un proceso lógico deductivo y gran sentido de

responsabilidad mediante el cual el médico debe realizar primero una evaluación integral que permita identificar los problemas de

salud del enfermo para concluir en una orientación diagnóstica que le permita seleccionar la terapéutica adecuada realizando una

buena prescripción consistente en maximizar la efectividad en el uso del medicamento y minimizar los riesgos a los que se somete

al paciente al hacer uso de dicho fármaco.

 Al prescribir un medicamento, se debe brindar la información que requiera el paciente, comprobar que conoce los riesgos

a los que se somete al utilizar un medicamento. Se debe recordar que el médico asume la responsabilidad legal por las

implicancias de la prescripción. En el proceso de la terapéutica racional el médico debe realizar una historia clínica exhaustiva,

tener en cuenta los antecedentes patológicos, un examen físico sistemático y completo, uso de exámenes auxiliares cuando sean

necesarios. Hará una relación de los posibles tratamientos eligiendo, entre los productos disponibles en el mercado, el o los

medicamentos sobre la base de su perfil farmacológico de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

La Seguridad es la característica de un medicamento que garantiza su uso con una probabilidad muy pequeña de causar

reacciones adversas. Sobre los efectos adversos siempre debe preguntarse ¿Qué efectos indeseables podrían ocurrir?, ¿cómo

reconocerlos? ¿Cuánto tiempo durarán?, ¿gravedad?, ¿qué hacer si ocurren? ¿Por cuánto tiempo debe tomar el medicamento?

Tener en cuenta las dosis máximas recomendadas y se debe supervisar la evolución del tratamiento.

Los pacientes tienen derecho a que se les brinde, en términos comprensibles, información completa y continuada sobre

su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones,

precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administren.

Al prescribir medicamentos el médico debe consignar obligatoriamente su Denominación Común Internacional (DCI), el

nombre de marca si lo tuviera, la forma farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asimismo, están obligados a

informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración puede

ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.

Causa: La psiquiatra al momento de prescribir mianserina y quetiapina a la paciente no tuvo en cuenta las recomendaciones

contenidas en la Ley General de Salud, en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, en el

Manual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud, así como no tuvo en cuenta el uso racional del

medicamento señalado por la Dirección General de Vigilancia de la Salud, y lo indicado por el Colegio Médico.

Siendo que en todas estas normas la principal recomendación es la de tener conocimiento los riesgos y efectos adversos

del medicamento que se prescribe. Para la prescripción de mianserina y quetiapina no se tuvo en cuenta que la paciente era una

persona anciana de 80 años de edad en quien había que tener precaución al momento de prescribir el medicamento ya que la

mianserina, está contraindicada en su administración conjunta con inhibidores de la MAO como linezolid por la posibilidad de

desencadenar un síndrome serotoninérgico por ello la paciente tuvo una reacción adversa como la alteración del estado mental.

Tampoco se tuvo en cuenta que la paciente que presentaba antecedentes de varias enfermedades los cuales venía padeciendo.

En efecto, según los registros antes de su internación en la Clínica, estas enfermedades presentes en la paciente

anciana hacían de ella una persona muy debilitada en quien había que tener mucha precaución al momento de prescribir algún

medicamento, especialmente al prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ketorolaco dado su reconocido efecto

lesivo gastrointestinal particularmente en ancianos. Había que tener presente estas enfermedades debilitantes como la amiloidosis

cuyo padecimiento crónico produce fragilidad vascular y pérdida de respuesta vasomotora y predisposición a hemorragias

digestivas que se precipitan con el efecto tóxico gastrolesivo del ketorolaco. Con respecto a la prescripción del ketorolaco a la

paciente anciana con padecimiento de Insuficiencia renal crónica, según los registros en la historia clínica no se ha tenido en

cuenta este padecimiento. El resultado de 20.63 ml/min (siendo el valor normal en mujeres de 70-120 ml/min) depuración de
creatinina endógena en la fecha del 01 de marzo 2019 (quinto día de prescripción de ketorolaco) indica que la paciente venía

padeciendo de una severa insuficiencia renal siendo la recomendación que debido a la insuficiencia renal importante la paciente no

ha debido ser tratada con ketorolaco según informe técnico de la DIGEVISA. Puesto que el ketorolaco se elimina preferentemente

por el riñón que al estar en insuficiencia genera acumulación del fármaco y prolonga su permanencia en sangre incrementado el

riesgo de sus efectos adversos.

Efecto: La prescripción sin sustento técnico profesional ni científico de dosis excesiva de ketorolaco durante 16 días produjo en la

paciente las lesiones en la mucosa gastrointestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago y duodeno demostradas en

la endoscopía, lesiones que pudieron y debieron ser previstas con una diligencia médica promedio, sin embargo se la expuso al

peligro del efecto adverso de hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó hasta producir la muerte de la paciente por

shock hipovolémico.

El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal es porque los anti

inflamatorios no esteroideos AINE, como el ketorolaco, producen la inhibición sistemática de las prostaglandinas, sustancias que

intervienen en la reparación y defensa de la mucosa intestinal. El efecto neto es que alteran la barrera mucosa protectora frente al

ácido gástrico. Este ácido junto con la acción corrosiva de la pepsina, exacerba y potencia el daño mucoso gástrico iniciado por el

efecto de la inhibición de prostaglandinas. Este mecanismo de acción es el mismo cualquiera sea la vía de administración del

ketorolaco, oral, intramuscular o endovenoso.

Estas lesiones han quedado evidenciadas en el informe de endoscopía digestiva realizada por el médico

gastroenterólogo J. F. P. S. en la fecha del 16 de marzo 2019 donde se describe: lesiones en el estómago caracterizado por

mucosa con punteado petequial rojizo difuso, múltiples úlceras menores de 10 mm con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido.

Lesiones en el duodeno caracterizado por eritema, congestión, múltiples úlceras menores de 12 mm con nichos con

fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido rojizo. Diagnóstico: úlceras gástricas, ulceras duodenales, gastro duodenitis erosiva.

7.- CONCLUSIONES

Los registros de la atención médica en historia clínica Nº 211888 de la anciana paciente de 80 años de edad debilitada

por varias enfermedades que venía padeciendo, evidencian que fue expuesta al peligro del previsible efecto adverso gastrolesivo

del medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicación del Dr. M. E. L. CH. se prescribió y administró dosis

excesivas y tóxicas del medicamento ketorolaco lo que le produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y

debió evitarse si se hubiera observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma técnica indica que la

dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días.

A la paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, acumulando una dosis total de

2,820 mg.

· El procedimiento de endoscopía digestiva del 16 de marzo 2019 por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada

sin el consentimiento informado de la paciente. Lo que sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del

procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la

paciente. Lo que evidencia la pérdida del deber de cuidado médico promedio de seguimiento y vigilancia de la previsible
continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva

endoscopía digestiva ante la continuidad del sangrado.

· Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera intermitente después

de la endoscopía digestiva del 16/03/19 evidenciados en reiteradas melenas y hematoquecias agravándose el sangrado hasta

causar el fallecimiento de la paciente por Shock Hipovolémico el 24 de marzo 2019.

Se ha evidenciado deficiencias de muchos de los registros médicos como lo encontrado en el examen general y regional

lo que dio lugar a que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos debido al trabajo profesional descuidado respecto del

obligado cumplimiento de la norma técnica de historia clínica y se precipiten las injustificables complicaciones que presentó la

paciente. En la historia clínica se evidencia:

 Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.

 No registro de la hora de la atención.

 Falta de anotación de fechas.

 Evaluación focalizada y no integral.

 Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.

 Registros evidencias la Ausencia de Guía de Práctica Clínica.

 No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.

 Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.

 Atención médica sin historia clínica.

 Falta de sello y firma en las atenciones médicas.

 Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopía digestiva.

 Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de panangiografía.

Que según los registros médicos el fallecimiento de la paciente L. Ch. A pudo y debió evitarse si se hubiera

guardado la diligencia médica promedio exigible consistente en considerar su ancianidad (80 años), su debilitado

organismo por varias enfermedades y padecimientos como la insuficiencia renal, hipertensión, diabetes, amiloidosis, con

la elemental medida de no indicar ketorolaco dado el alto riesgo de sus reconocidos efectos adversos. Pero lejos de este

cuidado, se le prescribió y administró dosis sumamente excesivas que le produjeron la lesión gastrointestinal. Otro

instante en que pudo haberse evitado el desenlace era la realización de una oportuna segunda endoscopía digestiva

cuando era evidente que continuaba sangrando. Siendo la indicación precisa la realización de una oportuna cirugía

abierta para detener el sangrado y salvar a la paciente. Decisiones de cuidado médico exigible que no se hicieron.

8.- RECOMENDACIONES

a. Que el director de la Clínica San Juan Bautista disponga de manera inmediata la realización de actividades de

capacitación para la prescripción responsable de los medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos adversos de los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco.

 b. Que el director de la Clínica San Juan Bautista implemente los formatos exigibles de consentimiento informado

para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento conforme a lo indicado en las normas sobre consentimiento informado en el

plazo inmediato posible. Especialmente los relativos a endoscopía digestiva.

c. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista implemente la Guía de Práctica Clínica para los procedimientos

de Endoscopía Digestiva en coordinación con los médicos especialistas en Gastroenterología, en el plazo de un mes.

d. Que el Director de la Clínica San Juan Bautista implemente la realización de auditoría continuas de los registros

y la calidad de atención en las historias clínicas del servicio de hospitalización en coordinación con los médicos auditores en el

plazo inmediato.

e. Que la Dirección de la Clínica Padre San Juan Bautista en coordinación con los médicos auditores verifique

continuamente mediante auditorías continuas de las historias hasta observar el debido cumplimiento especialmente en lo relativo al

Consentimiento Informado, según disposiciones contenidas en la Norma Técnica de Salud y Gestión de Historia Clínica, Ley

General de Salud y que estas exhortan a los médicos su cumplimiento bajo responsabilidad.

f. Que el interesado Sr. J. C. A. (hijo), tiene expedito su derecho de reclamo ante las instancias pertinentes por el

fallecimiento de su anciana madre L. Ch. A. de 80 años de edad, por Shock Hipovolémico debido a hemorragia digestiva causado

por el previsible efecto gastrolesivo del medicamento ketorolaco indicado en dosis excesivas sin observar la norma técnica de su

prescripción. Estando bajo el cuidado de médicos Staff que laboran bajo relación de dependencia en la clínica San Juan Bautista.

Siendo según ley responsables administrativa, ética, civil y penal por los daños y perjuicios ocasionados a la paciente.

Evidenciándose relación de causalidad por la prescripción y administración de dosis excesiva y tóxica de ketorolaco que produjo el

previsible efecto adverso de hemorragia digestiva alta que pudo y debió evitarse. Lo que traduce una pérdida del exigible deber de

cuidado profesional, inobservancia de las normas técnicas de prescripción, exposición al peligro de los efectos tóxicos

gastrolesivos agravados con el fallecimiento de la paciente.