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02/02/2024
Registros Medicos
Gerrall Arreaza
Coordinadora del curso
TSU Isangel Núñez
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TÍTULO DEL INFORME
Indice
Introducción………………………………………………………………… 1
Sección Admisión…………………………………………………………...5-7
Consulta Externa…………………………………………………................7-8
Archivo……………………………………………………………………...8-9
Epidemiología………………………………………………………………9-10
Servicios de Apoyo………………………………………………………...10-13
Conclusión…………………………………………………………………19
Introducción
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TÍTULO DEL INFORME
Departamento de Informacón y Registros de Salud
Área de:
Sección Admisión
Sección Archivo
Sección Estadística
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TÍTULO DEL INFORME
Misión y Visión Del Departamento De Registros Información y
Estadísticas de salud
Sección Admisión
ADMISIÓN
GENERAL
Se tiene una historia clínica de observación hasta 48 horas que tiene en la hoja
frontal clínica 1 y evolución y órdenes médicas del paciente y los formularios de
enfermería Cuando el paciente es hospitalizado se le completa la historia clínica
dependiendo de la especialidad.
El índice es una tarjeta donde se copian los datos de ingreso de la paciente fecha,
numero de historias, apellidos y nombres, servicio, dirección completa, lugar de
nacimiento, fecha de ingreso y se elabora con la información de la boleta de admisión
luego lista se coloca en el panel lista para ser utilizada.
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TÍTULO DEL INFORME
también quirófano igual si es para emergencia de adulto, traumatología, cirugía
psiquiatría luego me dirijo al servicio de hospitalización se va cama por cama a realizar
el conteo visual del paciente si el paciente la historia en la cama debido a que esa hora
se realiza la revista médica si se tiene la oportunidad de verificar de una vez la historia
se hace sino luego de terminar de contar nos vamos al estar de enfermería donde se va a
cotejar con el formulario de condición de paciente que se debe tener junto con el censo
diario porque tenemos las admisiones nuevas y en la condición se va tachando lo que
están en la cama porque de repente alguno se fue y no sacaron la historia si esto su sede
se recoge las historias y se revisan en la oficina se verifica todo el conteo y luego se
procede hacer la totalidad y el resultado de los hospitalizados se usa para elaborar
nuevamente el censo.
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TÍTULO DEL INFORME
Consulta Externa
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TÍTULO DEL INFORME
CENTRAL DE CITAS ADMISIÓN
SECCIÓNACONSULTA
CONSULTA REGISTRO SECUNDARIOS
EXTERNA
EXTERNA DE MOBILIDAD)
Primero se verifica que el paciente no tenga número de historia anterior una vez
verificado se le asigna un número nuevo en el orden que se lleva en el cuaderno de
números de consulta, luego con ese número de historia se elabora el índice con los
siguientes datos:
Cedula de Identidad
Numero de Historia
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TÍTULO DEL INFORME
Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de Nacimiento
Servicio
Fecha de ingreso del paciente
Archivo
SECCIÓN ARCHIVO
RADIOLOGIA SECRETARIA
ANATOMÍA LABORATORIO ARCHIVO ARCHIVO
PATOLOGICA ACTIVO PASIVO QUIRURGICA
Hay dos formas de recibir las historias en la sección de archivos, el área de archivos
activo que se encarga del archivo o de ingresar las historias a los archivadores, si viene
de admisión viene de los servicios de hospitalización son egresos por cualquier causa,
está acompañado de una lista de egreso el personal que este en el archivo activo se
encarga de cotejar que todas las historias que salieron con esa morbilidad hacia consulta
hayan regresado con ella y la que no haya regresado por que el paciente este de
emergencia por observación esa historia debe venir con una observación en el nombre
en la morbilidad justificando por que no está la historia del resto deben estar completas
e igual si viene de la sección de admisión si viene de admisión son pacientes egresados
de hospitalización deben también estar todas las historias que están registrada en la lista
de egreso si hace falta una, fue prestada a emergencia o epidemiologia, debe traer
anotado en la lista de egreso donde está la historia para que se pueda verificar una vez
que se está en el archivo activo recibes las historias clínicas y se saben que están
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TÍTULO DEL INFORME
Completas se empieza a ordenarlas por el método digito terminal por el último número
y luego se procede a ingresarlas en el archivo por el sistema digito terminal que es un
método de archivar historias clínicas según los dos últimos dígitos del número de la
historia clínica estos dos últimos dígitos se denominan primarios.
Con este método los archivos se dividen en 100 secciones que van del 00 al 99 y
las historias clínicas se archivaran en la sección que corresponda a los dos últimos
dígitos. Una vez las historias están archivadas se pueden consultar cuando sean
solicitadas.
Cuando la morbilidad aparece del paciente sin número de historia es por qué viene por
primera vez, si el número de historia aparece en el archivo con otro nombre se ubica en
el área índice del paciente.
Epidemiologia
EPI12
Es donde se toma nota de las enfermedades de notificación obligatoria que se le
pasan diario a epidemiologia.
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TÍTULO DEL INFORME
Las enfermedades se toman de la morbilidad de las 3 áreas de emergencia E/D, E/P, sala
de parto y las hospitalizaciones que son de las boletas de admisión.
EPI11
Servicios De Apoyo
Banco De Sangre
1) Selección
2) Recolección
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Los insumos utilizados para la donación deben ser estériles y desechables. La sangre
será recolectada utilizando métodos asépticos y en sistemas estériles cerrados (bolsas
para colectar sangre deben estar transparente, estériles y con el anticoagulante claro).
Quirófano
Radiología
Los radiólogos intervencionistas son médicos que utilizan imágenes tales como
tomografía computarizada (TC), ecografía, resonancia magnética (RM) y fluoroscopio
para ayudar a guiar los procedimientos. Las imágenes son útiles para el médico al
introducir catéteres (sondas), alambres y otros instrumentos y herramientas pequeñas en
su cuerpo.
Laboratorio
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TÍTULO DEL INFORME
Esta especialidad médica que permite contribuir al estudio, prevención, diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades humanas. Por ello, es que siempre cualquier ensayo o
investigación médica que se realice siempre pasará por un laboratorio clínico.
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Inmunización
Farmacia
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En otras palabras, toda la medicación que recibimos cuando estamos ingresados, cada
tratamiento de quimioterapia que se administra a los pacientes con cáncer y cada
medicamento de uso hospitalario que no está disponible en las oficinas de farmacia y
que deben recoger los pacientes externos en el hospital, sale por las puertas de este
servicio.
EV14
Muerte fetal
Muerte de un año
Un año o mas
Apellidos y Nombre
Nacionalidad
Sexo
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Fecha y hora de defunción
Municipio
Parroquia
Localidad/comunidad
Lugar donde ocurrió la muerte
Pertenece a una etnia o pueblo indígena
Segmento censal.
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2) la sección dos del certificado corresponde a las muertes tipo uno, que es la
muerte fetal y la muerte tipo dos que son menores de un año.
3) La sección tres corresponde al tipo de muerte tres que son las muertes de un año
o más.
Tiene una similitud con la sección dos ya que se plasma datos como:
Dirección
Grado de instrucción
Estado Civil
Protección u ocupación
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TÍTULO DEL INFORME
Requisitos Básicos
EV25
Se emite para los nacimientos nuevos solo cuando son de fetos vivos y que pese más de
500 G.
Tiene una sección de identificación del recién nacido y se recogen todos sus
datos:
Lugar de ocurrencia
Datos de identificación del recién nacido
Datos de la madre
Datos del padre
Dirección habitual de la madre
Dirección habitual del padre
Lugar de nacimiento
Tipo de embarazo
Tipo de parto
Persona que atendió el parto
Calificación del recién nacido, hay dos tipo apgar y silverman, se califica del 1
al 10.
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TÍTULO DEL INFORME
Sección 2 que son los datos de la madre en el momento del nacimiento:
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
edad
situación conyugal
años de matrimonio o unión
número de hijos
control prenatal
sabe leer y escribir+
nivel de educación
ocupación habitual o protección
y si pertenece a una etnia indígena
sección 3 son los datos del padre que son los mismo datos de la madre, lo único
que no lleva es el control prenatal.
Sección 4 son los datos del registro civil la cual es la representación del nuño.
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TÍTULO DEL INFORME
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TÍTULO DEL INFORME
Conclusión
Durante este periodo de pasantías se pudo comprobar que el departamento de registros
gobierno nacional aprueba los créditos adicionales así como también puede aprobar un
registro de los pacientes de visitas y de servicios estos registros permiten permite que la
información sea fácilmente accesible para los miembros del personal lo que aumenta la
en la atención medica además los registros son una herramienta fundamental para
médica, lo que mejora la calidad de atención medica recibida por los pacientes en suma,
para garantizar una buena atención médica para todo los pacientes. ¨Gracias por
tomarse el tiempo de leer este trabajo y espero que haya sido de ayuda en entender
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