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2. ALCANCE
Aplica a los Registros Clínicos en el HRLBO, en lo que respecta al manejo de la Historia Clínica,
DAU, Informe de Procedimientos, Informes de Alta, y otros detallados en el presente Protocolo.
Población objetivo todo funcionario del HRLBO que participe en la atención clínica del paciente.
3. DEFINICIONES
4. RESPONSABLES
5. DESARROLLO
Responsable: Enfermero
Registrar con letra clara y legible:
Fecha.
• Nombre y apellidos. En caso de paciente neonatal registrar RN apellido
Paterno/Materno o Materno/Materno.
• RUN.
• Sala/cama.
• Servicio.
• Destino
• Acciones de Enfermería previas al alta.
• Educaciones efectuadas.
• Información de documentos y otros entregados al paciente.
• Medicamentos entregados.
• Pertenencias, pendientes e informes entregados.
• Resumen derivación APS.
• Nombre, apellidos y firma de profesional responsable de egreso.
Nombre, apellidos y firma de persona que retira al paciente.
Estas escalas se aplicaran en los servicios que correspondan, de acuerdo a protocolo vigente.
Responsable: Enfermero o Matrón.
Registrar con letra clara y legible:
Nombre y apellidos.
RUN.
Fecha de aplicación.
Hora de aplicación sólo al momento del ingreso.
Datos de la aplicación de la pauta.
Puntaje obtenido.
CONSIDERACIONES:
C) Datos de la categorización:
Responsable en Selector de Demanda: Enfermero o Matrón.
Hora de ingreso a sala de Categorización.
Nombre del categorizador.
Registro de categorización.
D) Datos de la atención:
Responsable: Médico, Enfermero, Matrón, otros Profesionales y técnicos según corresponda.
Registrar en Sistema Informático y en caso de contingencia en FC de papel, con letra clara y
legible:
Anamnesis y Examen físico.
Hipótesis diagnóstica. Deberá ser llenado por el médico y/o Matrón, consignando nombre
del profesional.
En caso de tratarse de una patología GES, la decisión de sospecha, confirmación o descarte
deberá quedar consignada.
Las indicaciones de exámenes, tratamientos, procedimientos y/o necesidad de observación,
así como la hora de realización de las actividades, deberán quedar registrados.
Una vez que finalizado el tratamiento de quimioterapia (todos los ciclos programados) el
Enfermero llenará todos los rubros del "informe de alta de Quimioterapia”, luego médico
tratante (oncólogo o hematólogo) valida la información registrando su nombre y firma,
quedando una copia del informe en la Ficha Clínica.
Además realizará:
Entrega de medicamentos, si corresponde.
Entrega de carta de administración de medicamentos especiales no citotóxicos de
acuerdo al Protocolo APQ 1.2, para coordinar con consultorio u hospital de origen, si
corresponde.
Entrega de ordenes de exámenes para próximo control, si corresponde.
Entrega de indicaciones e información relacionada con situaciones de Urgencia o
descompensación.
Una vez que se realiza la entrega de los documentos, Enfermero deberá registrar en Ficha
Clínica la entrega de las prestaciones.
En caso de Atención Dental, Cirujano Dentista realizara “Informe de Alta de Servicio Dental y
Maxilofacial”, el cual debe incluir:
Una vez entregado el informe el paciente o familiar deberá firmar o estampar huella digital, la
recepción conforme en ficha clínica.
Una vez que se realiza la entrega de los documentos, el personal clínico deberá registrar en
Ficha la entrega del informe.
Atención Dental:
Cirujano Dentista realizará “Informe de Alta de Servicio de Dental y Maxilofacial”, el cual debe
incluir:
Nombre de paciente.
RUN.
Especialidad odontológica.
Odontólogo tratante.
Procedimiento realizado.
Fecha de ingreso.
Fecha de alta.
CESFAM de derivación, si corresponde.
Breve evolución.
Indicaciones post alta.
Una vez que se realiza la entrega de informe, el personal clínico deberá registrar en Ficha la
entrega del informe.
Una vez que paciente es dado de alta Médico y/o Enfermero a cargo realizará entrega de
Epicrisis y/o Carné de alta y hoja de indicaciones post alta, la entrega de dichos documentos
deberá quedar consignada en Ficha Clínica, a través de firma o huella digital del paciente o
familiar.
6. REGISTROS
7. INDICADORES
7.1 Registros Clínicos (REG 1.2)
FORMULA (Nº Registros clínicos “X” auditados completos según pauta por Servicio
/ Nº Total de registros clínicos “X” auditado por Servicio) X 100
UMBRAL DE ≥90%
CUMPLIMIENTO
PERIOCIDAD DE LA Trimestral
EVALUACION
RESPONSABLE Jefe de Servicio o Unidad
(*)
A. Epicrisis médica en los Servicios de UPC adultos, Medicina, Servicios Quirúrgicos (Cirugía adultos, Urología,
Neurocirugía, Traumatología, Maxilofacial, Otorrino, Oftalmología), Pediatría y Gineco-obstetricia.
B. Protocolos operatorios en Servicios quirúrgicos antes definidos (Evaluar primera intervención en hospitalización
actual).
C. Protocolo de anestesia en Unidad de Pabellón (Evaluar primera intervención en hospitalización actual).
D. DAU en Unidad de Urgencia.
E. Consulta médica en Atención Ambulatoria (última atención).
(*)
A. Copia de Epicrisis Médica o Carné de alta en Servicios Quirúrgicos Adultos (Cirugía General, Urología,
Neurocirugía, Traumatología, Maxilofacial, Otorrino, Oftalmología), Medicina, CMA y Pediatría.
B. Entrega de Informe de Prestaciones, en Procedimientos Endoscópicos, Imagenología Intervencional,
Quimioterapia y Dental.
C. Copia de DAU en Unidades de Urgencia.
10 abril 2018 En alcance se agrega población objetivo. Se agregan Director (S) HRLBO
definiciones. En desarrollo se incluyen registros de
Enfermería y Matronería. Se modifica periodicidad de
evaluación.
10. ANEXOS