MINISTERIO DE SALUD

SILAIS, NUEVA SEGOVIA.

ESCUELA DE ENFERMERÍA DOLORES LÓPEZ
HERNÁNDEZ.
EXPEDIENTE CLINICO. NORMA 004
 DEFINICIÓN DE LA NORMA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

 Conjunto de disposiciones contenidas en este documento, que instruye al personal de salud como generar, utilizar y resguardar
la información durante la atención médica a un paciente y que son de obligatorio cumplimiento, a fin de estandarizar y actualizar
el manejo del expediente clínico.
 OBJETO DE LA NORMA
 Regular la generación, utilización y resguardo del expediente clínico (información del paciente) en establecimientos proveedores
de servicios de salud públicos o privados.
 VI. CAMPO DE APLICACIÓN
 Esta Norma es de estricto cumplimiento para todos los profesionales y técnicos de la salud involucrados en la generación,
utilización y resguardo del expediente clínico, en todos los establecimientos públicos y privados proveedores de servicios en el
sector salud.
 VII. UNIVERSO DE LA NORMA
 Pacientes y usuarios de información médica y sanitaria, en particular profesionales de la salud.
 Personal de salud asistencial, docente y administrativo involucrados en la generación, conservación y uso del expediente clínico.
 Miembros del Comité de Evaluación de la Calidad.
 Personal docente e investigador, clínicos, epidemiólogos o administradores de servicios de salud que aplican el método científico
en sus investigaciones.
 DISPOSICIONES

 Generales
 Las instituciones y establecimientos, proveedores de
servicios de salud públicos y privados, deben aplicar
obligatoriamente la Norma del Expediente Clínico
establecida por el MINSA.
 Generación del Expediente Clínico
 A toda persona que recibe servicios de salud en los establecimientos públicos y privados
se le debe elaborar un expediente clínico, de acuerdo a lo establecido en el Manual de
Procedimientos del Expediente Clínico el cual se dará a conocer a través de previa
capacitación al personal de estadística para su implementación.
 Todo expediente clínico debe contener los datos generales de identificación del paciente,
los datos generales deberán estar consignados con detalle en la hoja de admisión de
acuerdo con el formato respectivo, de acuerdo con los procedimientos establecidos.
 Las hojas, formatos y formularios del expediente clínico serán rotuladas e identificadas
conteniendo el nombre completo, número de expediente, número de cama, sala, servicio
o departamento de atención al paciente, además del nombre de la institución proveedora
de salud. La numeración debe ir en orden cronológico anexando en la parte superior de
las páginas y hojas con fechas más recientes, esto es válido en las hospitalizaciones y
servicios de consulta externa.
 Utilización del Expediente Clínico
 Utilización del Expediente Clínico.
 La utilización correcta del Expediente Clínico está disponible en este
mismo documento el “Manual de procedimientos del Expediente
Clínico”, el cual debe ser aplicado por todo profesional de salud de
institución pública y privada.
 El expediente clínico se utilizará a través de herramientas automatizadas
disponibles del sistema de Información en salud de acuerdo al avance
tecnológico alcanzado o las formas de registro actualmente vigentes,
preservando las historias clínicas orientadas a problemas, las notas de
evolución médica (SOAP) en los espacios de indicaciones y los
correspondientes planes diagnósticos, terapéuticos y educativos.
 Resguardo del Expediente Clínico.

 En cada establecimiento, debe existir un área única de archivo

para los expedientes clínicos, centralizada en las oficina de
admisión y registros médicos de cada establecimiento
proveedor de servicio de salud, no se podrá tener archivos
separados por sexos, ambientes de atención, sectores y otros,
en estricto cumplimiento de la normativa N-094 “Manual de
Organización, Funciones y Procedimientos de las Oficinas de
Estadísticas del MINSA”.
 En establecimiento de salud que brindan atención
ambulatoria exclusivamente:

Consulta Ambulatoria
 Carpeta
 Lista de problemas en el anverso de la segunda página.
 Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.
 Referencia y/o Contrareferencia.
 Hoja de interconsulta y tránsito de pacientes.
 Notas de evolución y tratamiento.
 Notas de enfermería.
 Historia Clínica: HCP, Historia clínica, pediátrica, adolescentes y adultos.
 Hoja de seguimiento de atención integral a la niñez.
 Consentimientos informados.
 Hoja de identificación de pacientes.
 Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorios clínico, dictamen radiológico,
ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).
 En establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria y hospitalización:
Consulta Ambulatoria

 Carpeta
 Lista de problemas en el anverso de la segunda página.
 Notas de evolución para nuevas consultas - Epicrisis.
 Constancia de Abandono.
 Registro de admisión y egreso.
 Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización.
 Hoja de información de condición diaria de las y los pacientes.
 Servicio de emergencias.
 Nota de ingreso.
 Nota de recibo.
 Historia Clínica General.
 Notas de enfermería.
 Control de medicamentos.
 Perfil o control fármaco terapéutico.
 Nota operatoria.
 Control pre y postoperatorio.
 Registro de anestesia.
 Recuento de compresas.
 Registro gráfico.

Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
 Transferencia y contrarreferencia.
 Interconsulta y tránsito de pacientes.
 Consentimiento informado.
 Reporte de laboratorios y medios diagnósticos al reverso de la contraportada.
 Observación: (Emergencia).

 Observación:
 Carpeta.
 Lista de problemas en el anverso de la segunda página.
 Hoja de información de condición diaria del o la paciente.
 Notas de evolución y tratamiento.
 Hoja de referencia y contrarreferencia.
 Hoja del servicio de emergencias.
 Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
 Interconsulta y tránsito de pacientes.
 Control de medicamentos.
 Notas de enfermería.
 Consentimientos informados.
 Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada.
 En hospitalización:

 Carpeta.
 Lista de problemas en el anverso de la segunda página.
 Hoja de información de condición diaria del o la paciente.
 Perfil o control fármaco terapéutico.
 Registro gráfico de signos vitales.
 Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
 Notas de evolución y tratamiento.
 Nota de ingreso.
 Nota de recibo. - Historia clínica.
 Hoja del servicio de emergencias.
 Notas de enfermería.
 Control de medicamentos.
 Control pre operatorio. - Nota operatoria.
 Registro de anestesia.
 Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia - Recuento de compresas.
 Interconsulta y tránsito del o la paciente.
 Referencia y contrarreferencia. Consentimientos informados.
 Registro de admisión y egreso.
 Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada.