INFORME DE AUDITORIA MEDICA DE LA CALIDAD DE REGISTRO

DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION N°03 HMMS –ESSALUD -2023

A: Dr. Magno Yaury Huillca

Director del Hospital Marino Molina Scippa

De: Comité de Auditoría Medica

Asunto: Informe de la Auditoria de la Calidad de Registro de la Atención Médica en el Servicio

de Hospitalización.

Fecha: 08/03/2023

1. OBJETIVOS: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de los diferentes

servicios de hospitalización, del mes de febrero del 2023 del Hospital I Marino Molina
Scippa, aplicando los formatos de auditoría, contenidos en la NTS N°
029-MINSA/DIGEPRES - V.02 - 2016. RGGN225-GG-ESSALUD-2020.

2. ORIGEN DE LA AUDITORIA: Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de la

Atención en Salud y el Plan Anual de Auditoria Médica 2023 del Hospital I Marino
Molina Scippa, elaborado por el Comité de Auditoría médica.

3. Alcance de la Auditaría: La presente auditoria de calidad de registro, fue realizada en

15 historias clínicas del servicio de hospitalización, escogidas al azar en las diferentes
especialidades del HIMMS, correspondientes al mes de febrero del 2023. De las cuales
corresponden 4 a Medicina, 4 a Cirugía, 4 a Pediatría y 3 a Gineco-Obstetricia.

NOTA: vacaciones del 16-02-23 al 28-02-23

CALIFICACION:
SATISFACTORIO: 0 HC 0%

POR MEJORAR: 12 HC - 80%

DEFICIENTE: 3 H.C - 20%

5. CONCLUSIONES:
Al evaluar las historias clínicas del servicio de hospitalización de los diferentes servicios del
HIMMS, se concluye lo siguiente:

FILIACION

 El 100% de H.C. tienen Número de H.C.

 En el 100% de H.C. se encuentran los nombres y apellidos del paciente.

 El 100% de H.C. tienen tipo y N° de seguro.

 El 100% de H.C. registran la edad.

 El 100% de H.C. registran el sexo.

 El 100 % de H.C. registran documento de identificación.

 El 100% de H.C. registran fecha de ingreso.

 El 100% de H.C. registran fecha de elaboración de historia clínica.

 El 47% de H.C. tiene registrado al acompañante.

 El 27% de H.C. registran teléfono.

 El 20% de H.C. tiene registrado el domicilio y/o teléfono de la persona responsable.

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

 El 100% de H.C. registran signos y síntomas principales.

 El 100% de H.C. registran el tiempo de enfermedad.

 El 100% de H.C. registran formas de inicio.

 El 100% de H.C. registran curso de la enfermedad.

 El 100% de H.C. registran relato cronológico de la enfermedad.

 El 73% de H.C. registran funciones biológicas.

 El 67% de H.C. registran antecedente.

 EXAMEN CLINICO GENERAL

 El 100% de H.C. registran examen clínico regional.

 El 73% de H.C. registran funciones vítales T°, FR, FC, PA.

 El 53% de H.C. registran estado general, de hidratación, nutrición, conciencia, piel y

anexos.

 El 20% de H.C. registran peso, talla, IMC.

DIAGNOSTICO

 El 100% de H.C. registran presuntivo, coherente y concordante.

 El 100% de H.C. registran definitivo, coherente y concordante.

 El 100% de H.C. registran el uso del CIE 10.

PLAN DE TRABAJO

 El 73% de H.C. registran exámenes de patologías clínicas pertinentes.

 El 100% de H.C. registran procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes.

 El 40% de H.C. registran de exámenes de diagnóstico por imágenes pertinentes.

 El 33% de H.C. registran interconsultas pertinentes.

 El 20% de H.C. registran referencias oportunas.

TRATAMIENTO

 El 100% de H.C. registran nombre de medicamentos coherentes y concordantes con

denominación común internacional (DCI).

 El 100% de H.C. consignan presentación.

 El 100% de H.C. registran dosis del medicamento.

 El 100% de H.C. registran frecuencia del medicamento.

 El 100% de H.C. registran vía de administración.

 El 86% de H.C. registran régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y

coherentes.

 El 40% de H.C. registran cuidados de enfermería y otros profesionales.

 NOTAS DE EVOLUCION

 El 100% de H.C. registran fecha y hora de evolución.

 El 100% de H.C. se observa apreciación subjetiva.

 El 100% de H.C. se observa apreciación objetiva.

 El 100% de H.C. registran plan diagnóstico.

 El 100% de H.C. registran plan terapéutico.

 El 86% de H.C. se observa verificación del tratamiento y dieta.

 El 53% de H.C. se observa interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y

comentario.

REGISTROS DE ENFERMERIA/OBSTETRICIA

 El 60% de H.C. cuentan con hoja de gráfica de signos vitales.

 En el 40% de H.C. se observan notas de evolución de enfermería/obstetricia.

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA

 El 100% de H.C. cuentan con informe de alta.

 En el 100 % de H.C. registran medicamentos prescritos.

 En el 100% de H.C. se registran cuidados generales e indicaciones de reevaluación

posterior por consulta externa.

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

 En el 100% de H.C. se observa orden cronológico de las hojas de la historia clínica.

 En el 100% de H.C. se observa pulcritud.

 En el 100% de H.C. se observa legibilidad.

 El 100% de H.C. no registran lugar y fecha de nacimiento.

 El 100% de H.C. no registran domicilio actual.

 El 100% de HC no registran lugar de procedencia.

 El 100% de H.C. no registran notas de ingreso de enfermería/obstetricia.

 El 100% de H.C. no registra hoja de balance hídrico.

 El 100% de H.C. no registran Kardex.

 En el 100% de H.C. no se registran la firma y sello del médico que evoluciona.

 El 100% de H.C. no registran firma y sello del profesional.

 El 100% de H.C. no registran firma y sello del médico tratante.

 En el 100% de H.C. no se observa el no uso de abreviaturas.

 En el 100% de H.C. no se observa epicrisis.

 El 80% de H.C. no registra domicilio y/o teléfono de la persona responsable.

 El 73% de H.C. no registran estado civil.

 El 73% de H.C. no registran grado de instrucción.

 El 73% de H.C. no registran ocupación.

 El 73% de H.C. no registran religión.

 El 73% de H.C. no registran el teléfono.

 El 80% de H.C. no registran peso, talla, IMC.

 El 60% de HC no registran cuidados de enfermería y otros profesionales.

 El 60% de H.C. no registran notas de evolución de enfermería/obstetricia.

 El 40% de H.C. cuentan con hoja de gráfica de signos vitales.

 El 53% de H.C. no tienen registrado al acompañante.

 El 47% de H.C. no se observa interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y

comentario.

 El 47% de H.C. registran estado general, de hidratación, nutrición, conciencia, piel y

anexos.

 El 33% de H.C. no registran antecedentes.

 El 27% de H.C. no registran funciones biológicas.

 El 27% de H.C. no registran funciones vítales T°, FR, FC, PA. .

 El 7% de HC no registran régimen higienico-dietetico y medidas generales concordantes y

coherentes.

 El 7 % de HC no registra verificación del tratamiento y dieta.

6. RECOMENDACIONES:

 A la Jefatura Médica y Dirección del Hospital I Marino Molina Scippa

Remitir las conclusiones de la auditoria medica de la calidad de registro

asistencial a la Jefatura Medica-Quirúrgica y al Director.

 A los Coordinadores de los servicios de Hospitalización del Hospital I Marino

Scippa

Remitir las conclusiones y monitorizar las correcciones hechas ..para el

mejor registro de las historias clínicas del área de hospitalización.