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PLAN DE MEJORAMIENTO EN LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLINICAS

EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, PIEDECUESTA, SANTANDER

Se analiza la historia clnica como un instrumento asistencial, describiendo en primer lugar


su estructura y contenido.
Posteriormente se describen los sistemas de gestin de la documentacin sanitaria y de la
historia clnica, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisin y
Documentacin Clnica del hospital, con sus funciones y herramientas ms importantes:
Comisin de Documentacin, Reglamento de Uso, identificacin, archivo, custodia y
gestin de la Historia Clnica.

Caractersticas y condiciones de la historia clnica

La normatividad segn Resolucin 1995/99 ministerio de la proteccin social. Por la cual


se establecen normas para el manejo de la historia clnica.

Dado que la historia clnica va a ser utilizada para mltiples usos, sta tiene que tener unas
condiciones o caractersticas para que su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia
clnica debe ser:

nica: es decir, una sola historia clnica por persona y centro.


Integrada: la historia clnica engloba todos los documentos generados en un proceso
asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.
Acumulativa: dado que se incorpora la informacin de los nuevos episodios en un
solo dossier.
Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.
Normalizada: utiliza soportes y documentacin (registros, formatos) previamente
aprobados, con un contenido mnimo obligatorio.
Ordenada: la documentacin se clasifica en un orden previamente establecido.
Autntica: la informacin es contrastablemente veraz y los cambios controlables.
Identificada: por la asociacin unvoca entre nombre y nmero de historia clnica.

Conservable: puede archivarse y custodiarse.


Recuperable: puede reproducir informacin en el futuro.
Cumplir normas bsicas de inteligibilidad

De acuerdo a las NO CONFORMIDADES encontradas en la auditora realizada el 2 de


marzo de 2016 las cuales fueron las siguientes:
1. No registra diagnsticos CIE 10
2. No registra la hora de atencin
3. No registra diagnsticos ni tratamientos ni la dosificacin en la historia clnica
4. Le falta describir la sintomatologa del paciente
5. No registra evolucin de seguimiento ni resultados solicitados pendientes por
registrar en la HC.
6. Falta registros ginecolgicos de una paciente, que ha tenido como antecedentes
familiares cncer de ovario.
7. No registra formato de atencin integral del adulto
8. No registra diagnostico ni evolucin integral de nutricin
9. Se encuentran en la historia clnica exmenes de otro paciente
10. No es legible algunas notas
11. Se encuentran historias clnica incompletas
12. El archivo de las historias clnicas es muy pequeo y le falta organizacin

Para la valoracin del grado de calidad de las Historias Clnicas revisadas, se tuvo en
cuenta para cada atributo establecer la proporcin de cumplimiento en el conjunto de
historias revisadas y al sumarlos debe dar un puntaje total de 100 % para asignar una
calificacin final en porcentajes as:
TOTAL
CALIFICACION 62 puntos de 90 puntos : 68.8%
ACEPTABLE MAYOR O IGUAL A 80%
POR MEJORAR MENOR AL 80%

Como resultado tenemos el 68.8%, lo cual lo califica por MEJORAR.

De este modo organizamos un plan de mejoramiento el cual consiste en:


A nivel de Criterios Administrativos
Registrar en la Historia Clnica nombre, documento ID, fecha, hora, edad,
ocupacin, telfono, direccin.
La Historia Clnica debe ser legible, es decir debe utilizar terminologa normalizada
y universal.
No se usarn abreviaturas y, si es necesario, stas sern de uso comn y si no, irn
acompaadas de su significado completo, entre parntesis, al principio de cada
proceso asistencial.
En caso de error se anular enmarcndolo entre parntesis poniendo sobre la palabra
o frase la anotacin error.
Slo se utilizar tinta negra o azul de bolgrafo o escritura a mquina.
El mdico responsable de la consulta est identificado con el nombre, registro y
sello
A nivel de Criterios Clnicos
La descripcin de la enfermedad actual es adecuada para valorar la enfermedad
actual y el motivo de consulta.
Evidenciar la revisin por sistemas ordenada y completa.
Registrar la ausencia o presencia de antecedentes familiares del paciente.
Registrar la ausencia o presencia de antecedentes personales del paciente.
Registrar los signos vitales del paciente presin arterial, peso, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura.
El examen Fsico es apropiado para valorar la enfermedad actual y el motivo de
consulta.
Registrar un diagnstico coherente con el estado de la enfermedad actual.
Registrar una impresin diagnstica que integre los datos de la anamnesis, examen
fsico y exmenes paraclnicos.
Registrar plan de tratamiento pertinente con la impresin diagnostica.
Interpretar y registrar los resultados de los exmenes paraclnicos solicitados.
Registrar la clase de tratamiento ordenado con presentacin dosis y cantidades
pertinente para la impresin diagnstica.

Conclusiones:
Realizar retroalimentacin al personal mdico sobre los resultados de la evaluacin de la
calidad de las historias clnicas, con la finalidad de establecer un plan de mejoramiento al
interior de la institucin
Socializar el documento al comit de historias clnicas, de tal manera que se participe en el
proceso de mejoramiento continuo. Y adems recordar que el no correcto diligenciamiento
de la historia clnica tiene repercusiones que pueden poner la seguridad paciente y el
derecho a la defensa del profesional en caso de demandas.
Realizar seguimiento peridicamente a la calidad de las historias clnicas como
cumplimiento de los atributos que conforman una historia clnica de calidad ptima.
Verifica continuidad en el proceso de la atencin Cumplimiento esperado = 100 % en todos
los atributos y registros
Bibliografa
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-
auditoria-mejoramiento-calidad.pdf
http://www.revistahospitalarias.org/info_2008/01_191_03.htm
http://es.slideshare.net/jfg7max/marco-legal-de-la-historia-clinica-y-registros-clinicos-del-
cuidado
http://aulavirtual.cvudes.edu.co/publico/lems/L.657.458.AS/librov2.html
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737