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Patologías del Esófago

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 ACALASIA
Es un trastorno/enfermedad manejado por gastro y cirugía, asociado con chagas generalmente en Tarija pero no
siempre es por chagas. Se lo cataloga como TRASTORNO MOTOR DEL ESOFAGO porque se afecta el músculo
del esofago.
Trastornos motores esofágicos primarios son:
- ACALASIA
- ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO en este caso hay peristalsis patologica, la cirugía no resuelve los
problemas y tampoco fármacos, causa mucho dolor.
Esfínter esofágico superior: está compuesto por músculo estriado que se puede ver.
Esfínter esofágico inferior: este músculo no es visual, por eso no se sabe dónde está su límite.
Inervación: en este caso de la acalasia, este es el problema debido a que afecta a los plexos de MEISSNER y
AUERBACH es en estas zonas donde ataca el chagas.

CONCEPTO: Es un trastorno motor del esofago, caracterizado por la dificultad o ausencia de la relajación del EEI
y debilidad motora o peristaltismo del cuerpo del mismo.
Este inicia con dificultad para tragar sólidos, que luego dificulta tragar líquidos, entonces el paciente modifica su
forma de alimentación para poder comer. (DISFAGIA)
La función del EEI es evitar el reflujo de la comida que se encuentra en el estómago; la falla en él o en su
relajación impide el paso de los alimentos al estómago produciendo la acalasia.

Existe la OPERACIÓN DE HELLER que es la MIOTOMÍA (que es la mejor solución en estos casos)

FISIOPATOLOGÍA
Es la degeneración neuromuscular o pérdida de las células ganglionares-neuronas inhibitorias, que alteran la
relajación muscular, produciendo un hipertensión muscular del esofago; aumentando la presion intraluminal y
generando una dilatacion de esofago.
En la rx su característica es el PICO DE PATO o PICO DE AVE en la unión del esofago y estomago.

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CLÍNICA
- Disfagia
- dolor torácico (por la inflamación de la mucosa del esofago)
- pirosis
- pérdida de peso
- regurgitaciones
- broncoaspiración recurrente

DIAGNÓSTICO
● Clínico
● Epidemiológico
● Rx con contraste (pico de ave y ausencia de cámara gástrica)
● Endoscopia
● Manometría (mide las presiones de la musculatura)
● Gammagrafía (Tecnecio-99) pero no es específico para acalasia

CLASIFICACIÓN/ESTADIFICACIÓN DE LA ACALASIA (RX con CONTRASTE)

- GRADO I: diámetro menor a 4 cm

- GRADO II: diámetro entre 4-7 cm
- GRADO III: diámetro entre 7-10 cm
- GRADO IV: diámetro mayor a 10 cm

ENDOSCOPIA
- Dilatado
- Mucosa friable y ulcerada
- Restos alimenticios
- Dificultad para pasar endoscopio
- Descartar tumor-biopsia

COMPLICACIONES
● Desnutrición
● Enfermedades respiratorias
● Esofgitis
● Hemorragias
● Perforaciones

TRATAMIENTO
- Farmacológicos: Nitratos y Bloqueantes de canales de calcio, pero no curan son coadyuvantes
- Endoscópicos: Dilatadores; no curan, Toxina botulínica
Complicaciones de los dilatadores:
● Perforaciones

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 ● Reflujo gastroesofágico
● Hemorragias digestivas
● Hematoma intraluminal
- Quirúrgicos: es indicado en Enfermedad severa, esofagitis asociado a otras patologías, enfermedad
prolongada, dificultad de control, pacientes jóvenes, riesgo de dilatación y perforación. (laparoscópica).

REEMPLAZO ESOFÁGICO (de estómago, intestinos delgado, o grueso)

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 HERNIA HIATAL Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Definición:
- Es un trastorno que se produce como consecuencia del reflujo patológico del contenido del estómago (de
origen gástrico/duodenal/mixto) al esófago.
- Es el reflujo del contenido del estómago que sube hasta el esófago y genera síntomas digestivos,
extradigestivos y complicaciones.
- La ERGE es una condición que se desarrolló cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas
molestos y/o complicaciones.

La prevalencia del reflujo gastroesofágico es alta en EEUU (20%) y va aumentando

ETIOLOGÍA:
Es una enfermedad multifactorial.
- Relajación transitoria del EEI
- La presión del EEI es baja (normal de 10 mmHg)
- Disrupción de la unión gastroesofágica (por hernia hiatal)

FISIOPATOGENIA
Multifactorial
- Factores Protectores
★ Barrera antirreflujo: crura diafragmática y EEI
★ Vaciamiento gástrico
★ Saliva
★ Mecanismos de defensa y reparación del epitelio esofágico
- Factores agresores
➔ Contenido gastroduodenal: ácido, enzimas, pancreáticos, pepsina, sales biliares.
Se desarrolla ERGE cuando la barrera antirreflujo se ve superada de manera que los mecanismos de defensa son
insuficientes.
Fisiopatología según ROMA IV: dice, a mayor tiempo de exposición al reflujo y sus ácidos, mayor
hipersensibilidad tiene el esofago.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Esofago:
➔ Acidez esofágica y regurgitación
➔ Disfagia y Odinofagia (estenosis y esofagitis severa)
➔ El esófago de Barrett
➔ Adenocarcinoma esofágico
➔ Dolor torácico no cardiaco
Complicaciones ENT
➔ Ronquera/Laringitis
➔ sensación de globo
➔ Otitis media crónica y sinusitis
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 ➔ Erosiones dentales
➔ cáncer de laringe
Complicaciones pulmonares
➔ Asma
➔ Tos seca crónica
➔ Neumonía por aspiración
➔ bronquiectasias
➔ Fibrosis pulmonar
Misceláneas
➔ Dispepsia (náuseas, vómitos, dolor abdominal)
➔ Anorexia, pérdida de W
➔ anemia, fatiga
➔ hipo
➔ Ardor en la boca
➔ Trastornos del sueño

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- Esofagitis erosiva: lesión de la mucosa por la acción del RGE patológico.
- ERGE no erosiva (NERD): RGE patológico en ausencia de lesión de la mucosa esofágica.

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 - Reflujo hipersensitivo: presencia de síntomas vinculados a RGE fisiológico
- Pirosis funcional (rama IV): disconfort doloroso o quemante retroesternal refractante al tto óptimo en
ausencia de ERGE, anormalidades histopatológicas mucosas, trastorno motor mayor o lesiones
estructurales.

DIAGNÓSTICO (no hay GOLD STANDARD)

- Clínica
- Endoscopia digestiva alta (muestra si hay complicaciones)
- Transito esofago-gástrico (si hay disfagia)
- Ph metría (reflujo ácido o alcalino)
- Manometria esofagica (para descartar algun problema motor de esofago)
Todo esto antes de la CIRUGÍA

COMPLICACIONES
- Esofagitiis erosiva
- Esofago de Barrett: es la metaplasia columnar del epitelio que reemplaza al epitelio estratificado normal
del esofago. Es una enfermedad preneoplásica (riesgo de 30 veces mas de desarrollar cáncer de
esófago).
- Estenosis esofágica
- Asma

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 - Complicaciones ORL
- Laringitis crónica

TRATAMIENTO
- Medidas higiénico-dietéticas
- Procinéticos
- Neutralizantes o inhibidores de la secrecion acida gastrica
- En qué casos se realiza cirugía?
1. Cuando el tratamiento médico fracasa
2. El paciente no quiere tomar los medicamentos
3. Paciente que tiene complicaciones (barrett, estenosis esofágica,etc)
4. Pacientes que tienen cínica extradigestiva
Costo de tratamiento médico: se considera que el punto en el que los costos del tratamiento médico de
IBP equiparan a los tratamientos quirúrgicos (punto de empate), está alrededor de 4 a;os cuando se
realiza Operacion de Nissen
abierta y 3 a;os cuando se
realiza de Nissen laparoscopia.
¿Cuánto tiempo debe durar el
tratamiento médico?
No existe un periodo de tiempo
establecido luego del cual se
debate considerar que el
tratamiento médico ha
fracasado. Hay que valorar los
distintos parámetros antes de
dar lugar a la opción quirúrgica.
FUNDUPLICATURA DE NISSEN
Es posible que la cirugía para tratar la
enfermedad por reflujo
gastroesofágico implique realizar un
procedimiento para reforzar el esfínter
esofágico inferior. Este procedimiento
se denomina funduplicatura de Nissen.
En este procedimiento, el cirujano
envuelve la parte superior del
estómago alrededor de la parte inferior
del esófago. Así se refuerza el esfínter
esofágico inferior para que haya menos
probabilidad de que el ácido vuelva al
esófago.

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 HERNIA HIATAL
El GERD es el 10-20% de la gente en los países occidentales
La hernia hiatal está asociada a 5% de los casos
5% de las hernias hiatales son gigantes (orificio hiatal >5 cms o > de 8 cms
La obesidad es un factor de riesgo para la aparición de HH. El 50-70% de los países sometidos a cirugía
bariátrica tienen sintomatología de reflujo.
La hernia hiatal está presente en el 15% de los pacientes de BMI > 15
Clasificación de la HH

La HH por deslizamiento contribuye a la ERGE porque:

- Produce disociación de los dos componentes del complejo
- Se pierde el ángulo de His
- Se alteran los mecanismos de relajación del EEI sometido a la presión negativa intratorácica
- Acumulacion del contenido gastrico en la bolsa herniaria que de ese modo fluye fácilmente
QUÉ PACIENTES SE DEBEN ESTUDIAR?
- Aquellos con enfermedad crónica, especialmente si son jóvenes
- en los que se presume enfermedad avanzada
- Los que no responde al tratamiento médico
- Los que se presentan con síntomas extraesofágicos tales como EPOC, laringitis crónica, dolor torácico y
caries a repetición.

¿PROBLEMA?
Encuesta a pacientes sintomáticos con HH Tipo II-III ??
● Torcer
● Gangrena
● Hemorragia
● Perforación
25% de mortalidad !!!

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VÍA DE ABORDAJE
- Laparotomía
- Laparoscopia

Seguimiento operatorio
● Es fundamentalmente clínico
● Rx baritada al mes para ver reflujo
● Endoscopia de control a los 2 o 3 meses y repetirla o no según hallazgos.
¿Cuáles son las causas de recidiva?
- Fenómenos locales post cirugía (tos,vómitos)
- El orificio hiatal es un área muy dinámica que se mueve con la tos, respiración, etc.
- La técnica laparoscópica produce menos adherencias y esa puede ser una causa de recidiva
- La sutura laparoscópica puede ser menos precisa
- Los pilares del diafragma reciben una sutura bajo presión. Es una sutura sobre el músculo, no
aponeurosis.
Recomendaciones para cirugía
- Hay que volver a colocar la unión gastroesofágica en el abdomen, no en el tórax.
- En la hernia paraesofágica hay que disecar y resecar el saco y suturar los pilares diafragmáticos.
- Se puede usar una prótesis o malla para reforzar la zona y evitar la recurrencia.
Indicaciones de cirugía (modelo markov)
- La cirugía de la HH tipo I en ausencia de reflujo no es necesaria (nivel de evidencia fuerte +++)
- Las HH tipo II sintomáticas deben ser operadas (disfagia, obstrucción o vólvulo), nivel de evidencia fuerte
+++)
- La HH tipo II asintomáticas deben ser valoradas tomando en cuenta la edad y el estado general del
enfermo (nivel de evidencia débil +++)
- Incidencia de un episodio agudo es de 0.7% a 7% por a;o en HH tipo II asintomáticos
- Un episodios agudo es posible solo en el 18% de los pacientes que tienen más de 65 a;os y del 7% en
los más de 85 a;os.
- No dejar que haya tensión en la herida.
MALLA BIOLÓGICA
Dermis porcina
dermis humana
submucoso
intestino de cerdo
FortaGen
pericardio bovino
Permacol
colmenda
Xenmatrix
AlloDerm®
SurgiMend
Precio/cm2 (diferencias importantes por origen) 66 24 euros Prolène 0,80 € Vicryl 0,18 €
SIN MATERIALES SINTÉTICOS
Riesgo infeccioso
- Prevenir cuerpos extraños a largo plazo

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Formando un tejido natural sólido
CONCLUSIONES
- El tratamiento laparoscópico de un HH es usado al precio de un alto porcentaje de recidivas.
- Hay que operar a TODOS los pacientes menores de 75 años, los mayores de 75 solo si son sintomáticos.
- Una prótesis de refuerzo da buenos resultados morfológicos sin alterar la funcionalidad
- Hay muchos tipos de prótesis y el cirujano tiene que conocer sus riesgos y beneficios.
- Todavía no se sabe que pasa con las prótesis a largo plazo. Se están haciendo estudios.

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 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Se define como enfermedad diverticular a la presencia de divertículos en la pared del colon
Hay:
● Divertículos congénitos
● Divertículos adquiridos
ETIOPATOGENIA
- Aumento en la presión intraluminal
- Debilidad en la pared intestinal
EPIDEMIOLOGÍA
- Su incidencia es baja en zonas rurales de áfrica y américa latina y ciertas zona de asia y muy alta en los
países occidentales
- La relación mujeres a hombres es de 3:2 más frecuente en hombres por encima de los 50 años y en
mujeres por encima de los 70 y rara en menores de 20 años.
- El 20% de la población por debajo de 50 años presenta divertículos y 85% de las personas por encima de
los 80 años
- Alrededor de 20% de los pacientes con divertículos van a presentar en algún momento un episodio de
diverticulitis aguda.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

- La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental
- Las complicaciones, cuando ocurren, afectan generalmente el sigmoide y son de tipo inflamatorio.

FORMA CLÍNICAS
- DIVERTICULITIS
- DIVERTICULOSIS

- ED SIMPLE
- ED COMPLICADA
1. Diverticulitis
● Plastrón peridiverticular
● Absceso peridiverticular
1. Perforación
2. Hemorragia digestiva
3. Fístulas
4. Obstrucción
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- Asintomáticos
- Alteración del tránsito
- Dolor en fosa iliaca izquierda
- Distension abdominal
- Eliminación de moco

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PREVENCIÓN
Existe una relación inversa entre la ingesta de fibra insoluble (frutas y verduras) y el riesgo de desarrollar una
EDC sintomática
32 gr/día de fibra es la cantidad mínima aconsejable.

DIVERTICULITIS AGUDA
Es la complicación más frecuente de la EDC
aparece en el 10-25% de los portadores de
divertículos.
➔ CLÍNICA
★ Dolor en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen
★ Fiebre
★ Leucocitosis
★ Masa palpable dolorosa

➔ DIAGNÓSTICO
- TAC con contraste (mas especifico)
- Ecografía
- Enema opaca (usar con cautela)
- RNM
- Colonoscopia (riesgo de perforación)

➔ TRATAMIENTO
- Dieta pobre en residuos
- Administración oral de antibióticos (amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino+metronidazol)
durante 7-10 días.
- Vigilancia estrecha
- Hospitalización ante la ausencia de mejoría a las 48-72 hrs o si empeoramiento clínico
- La mejoría en 2-4 días permite reinstaurar tratamiento oral como en los pacientes con diverticulitis
leve.
DIVERTICULITIS AGUDA
- Hospitalizar para evaluar evolución
- NPO
- En casos leves régimen líquido se puede introducir precozmente
- Se puede usar espasmolíticos y AINES
- Los laxantes están contraindicados por el riesgo de perforación
- ANTIBIÓTICOS cubriendo BGN y anaerobios por 7-10 días.
- Monitorizar la aparición de complicaciones.
Primer ataque de diverticulitis no complicada
- 50-70% de los pacientes no presentaron complicaciones
- Ayudo o dieta líquida
- Antibióticos: cobertura a GRAM - y anaerobios
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 - Analgesicos no opioides
- Hospitalización.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
- Manejo sin antibióticos (es mejor usarlos)
- Agentes antiinflamatorios (mesalamina)
Disminución de síntomas a largo plazo.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
- Hospitalización y medidas de resucitación
- ATB EV de amplio espectro (3-5 días)
1. Ceftriaxona+metronidazol
2. Ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam
3. Fluoroquinolona
- Abscesos
Manejo con ATB si es peque;o
Drenaje percutáneo si es >3-4 cm
Tratamiento:
● COLECTOMÍA ELECTIVA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- 2 o más episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización
- Todos episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia, síntomas obstructivos o urinarios
- Dos o más episodios con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal, leucocitosis
- Inmunodeprimidos o consumidores crónicos de corticoides
- Un solo ataque en personas menores de 50
a;os
- Urgente en peritonitis y retroperitonitis
difusa, abscesos intra y retroperitoneales.
CIRUGÍA DE URGENCIA en dos tiempos
- Colostomía de HARTMANN
Resección del colon sigmoides con
colostomía proximal y sutura del muñón
distal
Se construye una fístula mucosa
- Resección sigmoidea, anastomosis primaria e
ileostomía.
Inicialmente se hace ostomía proximal de
derivación, seguida de resección del
segmento patológico con posterior cierre del
mismo.
➔ Absceso si es pequeño tto conservador

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 ➔ Ancianos drenaje percutáneo
➔ Abscesos difusos tto quirúrgico: drenaje

Fístulas
- Colovesicales
- Colouterinas
- Colovaginales
- Coloentericas
Tratamiento siempre quirúrgico

Obstrucción - la completa es excepcional - dilatacion endoscopica - raras veces cirugía

Hemorragia diverticular cede espontáneamente (80-90%)

Sonda de calor, electrocoagulación bipolar, aplicación de polímeros acrílicos, colocación de hemoclips

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