Guía Para Historia Clínica

1. Interrogatorio
Ficha de Identificación
Nombre: ________________ Fátima Aguilar Calderón ____________________________
Género: ____ Femenino ____ Edad:__41___ Ocupación:____ Promotora ___
Edo. Civil: Divorciada Fecha de Nacimiento:_______02/ Agosto /1977__________
Lugar de nacimiento: Ecatepec, Edo. México Dirección: Av. Sta Prisca sur 219, Mz 24, Lt. 2, San
Agustín 2a Sección, Ecatepec, Edo. México.
Escolaridad: Bachillerato Religión: Católica__
Fecha de elaboración de H.C.: 23 de Meyo del 2019
Persona Responsable del paciente en caso necesario:Luis Enrique Gonzalez Aguilar (Hijo)
Persona que elabora la H.C.:
__________________________________________________________________

Antecedentes Heredo Familiares

● Padecimientos Genéticos
● Padecimientos Congénitos
● Padecimientos Endocrinos
● Padecimientos Neoplásicos
● Padecimientos Crónico-degenerativos
● Padecimientos de predisposición
familiares
● Padecimientos infecto-contagiosos
Abuelos paternos, abuelos maternos, padres, hermanos, cónyuge, hijos, primos, tíos y convivientes.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________
Hacinamiento:______________________________
Promiscuidad:_______________________________
1
Alimentación:________________________________________________________________________
________

Higiene Personal
Baño:______________________________________ Aseo de
manos:______________________________
Cepillado dental:_____________________________ Cambio de ropa
personal:_____________________
Y de cama:__________________________________

Recreaciones:_______________________________________________________________________
________
Antecedentes Pediátricos
Prenatales:
Gestación a la que pertenece:__________________ Control
prenatal:_______________________
Enfermedades de la madre durante la gestación, ingesta de medicamentos teratogénicos. traumatismo,
exposición a Rx en el primer trimestre de la gestación, preeclampsia, eclampsia.
Perinatales:
Condiciones al nacimiento (semanas de
gestación):______________________________________________
Duración de trabajo de parto:___________________ Ruptura prematura de
membranas:_____________
Forma de nacimiento:__________________________ Lugar de atención del
parto:___________________
Peso:_____________ Talla:_________________ Calificación
Apgar:___________________________
Incubadora:_______

Postnatales:
Tipo de alimentación:___________________________
Destete:_____________________________________
Ablactación:___________________________________
Inmunizaciones:______________________________

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Desarrollo
psicomotriz:_______________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos

Padecimientos presentados en las diferentes edades: recién nacido, lactante, pre-escolar, escolar, adolescente,
adulto y anciano.
Antecedentes quirúrgicos:_________________________
Alérgicos:_____________________________
Traumáticos:_____________________________________
Transfusionales:________________________
Alcoholismo:_____________________________________
Tabaquismo:___________________________
Adicciones:__________________________________________________________________________
________
Grupo y Rh__________________
Antecedentes Ginecoobstétricos
Edad de aparición de caracteres sexuales
secundarios:___________________________________________
Menarca:______________________________
Ritmo:__________________________________________
Características de la
menstruación._____________________________________________________________
Inicio de vida sexual activa:______________ Tipo de relaciones
sexuales:_________________________
Número de parejas sexuales:____________
Parejas conocidas o desconocidas:________________ Gesta:________ para:______
abortos:________
Cesáreas:______________________ Método
anticonceptivo:___________________________________

Fecha del último parto, cesárea o aborto:_____________ Fecha de la última

menstruación:___________
Detección oportuna de cáncer mamario:______________ Y
cervicouterino:_________________________
Inmunizaciones.
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*******CARACTERÍSTICAS DE TODAS LAS GESTAS, LAS PARAS Y ABORTOS*********

Antecedentes andróginos
Edad de aparición de caracteres sexuales
secundarios:___________________________________________
Inicio de vida sexual activa:____________________ Tipo de relaciones
sexuales:___________________
Frecuencia de relaciones sexuales:_____________ Número de parejas
sexuales:__________________
Número de parejas sexuales:__________________ Parejas conocidas o
desconocidas:____________
Uso de método anticonceptivo o de
protección:_________________________________________________
Disfunción eréctil:____________________________ Fecha de detección oportuna de cáncer
prostática:__________________________________________________________________________
_________

Padecimiento actual:
Inicio, evolución y estado actual. Semiología de los síntomas:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________

Interrogatorio por sistemas

● Cardiovascular: disnea, cianosis, palpitaciones, dolor precordial, edema de origen
cardiovascular, vértigo, claudicación intermitente, parestesias, acufenos y fosfenos.

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● Respiratorio: rinorrea, otalgia, otorrea, disfagia, disfonía, hemoptisis, tos, expectoración, vómica,
cianosis, disnea, odinofagia, estornudos.
● Nervioso: disestesias, parestesias, convulsiones, fuerza muscular, movimientos anormales,
temblores, movimientos involuntarios, paresias y parálisis, diplopía, desviación de globos
oculares, escotomas, hemianopsias, cuadrantopsias, amaurosis, incontinencia urinaria,
incontinencia fecal, trastornos de la conciencia, trastornos de la conducta, trastornos del
lenguaje, cefalea y cefalalgia, hipersomnio e insomnio entre otros.
● Osteomioarticular: artralgias, artritis, deformaciones articulares y óseas, movilidad de
articulaciones, limitación en los arcos de movimiento articular, ruidos articulares, mialgias y
alteraciones en la marcha entre otras.
● Digestivo:
Boca y labios: queilitis, queilosis, gingivitis, halitosis,aftas, caries, adoncia, asilagia,
rumiación, xerostomía, bruxismo, psialorrea.
Esófago: disfagia, solor, pirosis.
Estómago: dolor, náuseas, regurgitación, merisismo, gastorragia, hematemesis, aerofagia,
eructos, vómito, hiporexia y anorexia.
Duodeno: dolor.
Yeyuno: diarrea, vómito.
Íleon: estreñimiento, constipación.
Cólon: melena, pujo, flatulencia.
Recto y ano: proctalgia, rectorragia, prurito anal, fisuras anales, hemorroides, color de las
heces, lientería, esteatorrea, creatorrea.
Otros: Ictericia, hernias, ascitis.
● Genitourinario: dolor renal, uretral, vesical, ureteral, características de la micción, color y olor,
frecuencia, cantidad , disuria, nicturia, poliuria, tenesmo y pujo vesical, hematuria, piuriam
coluria, incontingencia urinaria.
Genital masculino: líbido, impotencia, eyaculación precoz, esterilidad.
Genital femenino: alteraciones menstruales, cantidad, periodicidad, duración, dismenorrea,
metrorragia, líbido, dispareunia, esterilidad, infertilidad, leucorrea, y características de esta en
caso de existencia, mamas; mastalgia, cambios de coloración, nodulaciones, galactorrea u otra
secreción por pezones, síntomas de menopausia.
● Tegumentario: lesiones primarias: mancha, vesícula, ampolla, pústula, absceso, pápula, nódulo-
goma, nudosidad y roncha; y lesiones secundarias: costra, escama, escara, ulceración, cicatriz,
esclerosis, atrofia, liqueinificación, verrugosidad y vegetación.

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 ● Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, aumento o disminución de peso,
hipertricosis, alteraciones del crecimiento y desarrollo.
Síntomas generales: astenia, adinamia, hiporexia, anorexia, variaciones en el peso e hipertermia.

2. Exploración Física
Signos Vitales
TA:________ mmHg. Talla:___________m FC:__________ x Min FR:
__________x Min
Pulso:_____ xMin Temperatura:______°C
Parámetros antropométricos
Peso:___________ Kg. Talla:___________m IMC:_________ Pedo ideal: ______ Peso
habitual______ Peso actual:____________
En niños: Perímetro cefálico:___________ cm. Toráxico:_______________ cm.
Abdominal:____________ cm.
Otros:_________________________________________________________
Inspección General
Género:__________________________________
Edad:_______________________________________
Aparente:_______________ Marcha:_____________________
Constitución:____________ Conformación:_______________
Integridad:________________
Facies:__________________ Movimientos
anormales:________________________________________
Orientación:_____________
Aliño:_________________________________________________________
Cabeza
Forma:________________________
Cabello:_________________________________________________
Ganglios:___________________________________________________________________________
_________

Cara
Simetría facial:_____________________________ Tono y fuerza
muscular:_______________________

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Articulación
temporomandibular:_______________________________________________________________
Reflejos maseterino o
mandíbular:______________________________________________________________
Ganglios:___________________________________________________________________________
_________
Cejas:________________________ Párpados:____________________
Pestañas:___________
Conjuntivas:____________________________________
Pupilas:_______________________________
Reflejos pupilares:_______________________________ y
corneal:_____________________________
Posición de ojos:_________________________________ Agudeza
visual:________________________
Fondo de
ojo:________________________________________________________________________________
Nariz Forma:______________________________
Narinas:_____________________________________
Cornetes:_________________________________ Identificación de
olores:_______________________
Senos
paranasales:________________________________________________________________________
___

Boca
Labios:_____________________________________________________________________________
_________
Vestíbulo:__________________________________ Conducto de
Stennon:________________________
Dientes:____________________________________________________________________________
_________
Paladar duro:_______________________________
Lengua:_____________________________________

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Piso de
lengua:_____________________________________________________________________________
_
Conducto de Warthon:_______________________ Paladar
blando:______________________________
Uvula:______________________________________Velo del
paladar:_____________________________
Amígdalas:__________________________________
Orofaringe:__________________________________
Reflejo
Nauseoso:__________________________________________________________________________
__

Oídos
Pabellones
auriculares:_______________________________________________________________________
Conducto auditivo
externo:____________________________________________________________________
Membrana
timpánica:_________________________________________________________________________
Pruebas de
audición:_________________________________________________________________________
Ganglios:___________________________________________________________________________
_________

Cuello
Forma:________________________________________
Volumen:______________________________
Estado de la
superficie:_______________________________________________________________________
Movimientos:_____________________ Rotación:_________________
Laterización:_______________
Extensión:_____________________________________
Flexión:_______________________________

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Tono y fuerza muscular:_________________________ M.
Esternocleidomastoideo:_____________
Y trapecio:_____________________________________ Pulso
carotídeo:________________________
Tiroides:____________________________________________________________________________
________
Hueco supraclavicular y
esternal:_______________________________________________________________
Cadenas
ganglionares:________________________________________________________________________

Tórax
Forma:________________________ Volumen:__________________
Constitución:______________
Coloración:______________________________
Cara Anterior
Forma:__________________________________
Volumen:____________________________________
Coloración:______________________________
Vascularidad:________________________________
Pezones:________________________________
Palpación:___________________________________
Cadenas ganglionares:
axilares:_____________________________________________________________
Supraclaviculares:________________________
Pectorales:__________________________________
Área Cardiaca
Inspección choque de la
punta:________________________________________________________________
Focos Cardiacos (Frecuencia, ritmo, intensidad, tono)
Aórtico:_____________________________________
Pulmonar:_______________________________
Mitral:_______________________________________

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Tricuspídeo:_________________________________________________________________________
________
Percusión Area
Cardiaca:___________________________________________________________________________
_________

Cara posterior
Simetría de hombros:________________________ Simetría de
Escapulas:________________________
Columna: Cara posterior:_____________________ Cara
lateral:_________________________________

Campos Pulmonares
Transmisión de vibraciones
vocales:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________

Murmullo Vesicular:__________________________
Estertores:__________________________________
Caras laterales:______________________________ Ganglios
Axilares:____________________________

Abdomen:
Forma:______________________________________
Volumen:____________________________________
Cicatriz
Umbilical:___________________________________________________________________________
_
Latido
Aórtico:_____________________________________________________________________________
__
Distribución del
vello:_________________________________________________________________________

10
Reflejos cutáneo
abdominales:_________________________________________________________________
Panículo
Adiposo:____________________________________________________________________________
Sensibilidad
Superficial:_______________________________________________________________________
Puntos
Dolorosos:__________________________________________________________________________
__
Peristaltismo:________________________________________________________________________
________
Tono pared
abdominal:_______________________________________________________________________
Hígado:____________________________________________________________________________
_________
Estómago:__________________________________________________________________________
________
Bazo:______________________________________________________________________________
_________
Marco
Cólico:_____________________________________________________________________________
___
Ganglios
Inguinales:__________________________________________________________________________

Genitales
Femeninos Externos
Distribución del
vello:_________________________________________________________________________
Labios
Mayores:___________________________________________________________________________
__

11
Labios
Menores:___________________________________________________________________________
__
Glándulas Bartholin:_________________________
Skene:______________________________________
Clítoris:____________________________________ Meato
Urinario:______________________________
Vagina:_____________________________________________________________________________
_________
Cérvix:_____________________________________
Útero:_______________________________________
Fondos de Saco:____________________________
Anexos:_____________________________________

Masculinos
Distribución del
vello:_________________________________________________________________________

Miembros torácicos
Simetría:___________________________________ Altura de
hombros:___________________________
Coloración:_________________________________
Pilosidad:___________________________________
Tono:______________________________________ Fuerza
Muscular:_____________________________
Arcos de movimiento:
Hombros:__________________________________
Codos:______________________________________
Muñecas:__________________________________
Dedos:______________________________________

Reflejos:
Bicipital:_____________________ Tricipital:________________
Braquirradial:______________

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Pulsos:
Humeral:_____________________ Radial:__________________
Cubital:___________________

Miembros Pélvicos
Simetría:___________________________________
Longitud:____________________________________
Altura de crestas iliacas:_____________________ Pliegues
Subgluteos:_________________________
Hueco Poplíteo:_____________________________
Maléolos:___________________________________
Coloración:_________________________________
Vascularización:______________________________
Desarrollo muscular:_________________________
Pilosidad:___________________________________

Arcos de movimiento: Caderas:___________________

Rodillas:________________________
Tobillos:_____________________________________
Dedos:_______________________________
Reflejos: rotuliano:_________________ Aquileo:__________________
Plantar:___________________
Pulsos: femoral:_____________ popitleo:_____________ tibial:____________
pedio:____________
Fuerza:__________________________ Tono:__________________
Temperatura:______________

Pies: Forma:_________________________________
Simetría:____________________________________
Arcos plantares:_______________________________
Uñas:_______________________________________

Columna Vertebral
Cervical, dorsal, lumbar, sacrocoxigea.

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Curvaturas:_________________________________________________________________________
_________
Desarrollo de músculos para
vertebrales:________________________________________________________
Arcos de
movimiento:_________________________________________________________________________
________
Puntos
dolorosos:__________________________________________________________________________
__

Maniobras de exploración específicas:

Rombo de
Michaelis:_________________________________________________________________________
Plomada
(alineación):_________________________________________________________________________
Lasegue:___________________________________________________________________________
_________

Observaciones:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________

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