HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Apellidos y nombres
Sexo: Mas_____ Fem____ Indet._____
Fecha de nacimiento:
Día Mes Año
Lugar de residencia
Nombre del padre
Nombre de la madre
Fecha de elaboración de la historia
Día Mes Año
Hora de elaboración
Hora Min
2. MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________

3. HEA:
______________________________________________________________________
________________________________________________________-
______________________________________________________________________
____
______________________________________________________________________
______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________

4. ANTECEDENTES PRENATALES

Datos biológicos de la madre

Edad____ peso_____ talla_____ Grupo Factor______ Padre (Grupo Factor)_____

Historia Obstétrica de la madre

G____ P____ A____
Edad a la que se embarazó____
Semanas de gestación________
Por quién fue controlado el embarazo_______________ Desde cuándo?
Periocidad ____________
Complicaciones durante el embarazo_______________
Alimentación durante el embarazo_____________________________
Traumatismos_____________________________________________

Enfermedades durante el embarazo: En que trimestre? ____________

Infecciones Vaginales Tratamiento___________ Duración__________
Infecciones del tracto urinario Tratamiento___________ Duración__________
Anemia Tratamiento___________ Duración__________
HTA Tratamiento___________ Duración__________
Otros_________________________________________________________________

Exámenes Complementarios:
Hb
Hematocrito
Glicemia
Grupo Factor
VIH
VDRL
Antígeno de Superficie
Orina
Heces Fecales
Resultados de la ecografía
fetal:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________
Vacuna: Toxoide 22 y 26 semanas?
Radiaciones_________________________

Hábitos Tóxicos: Alcohol____ Tabaco____ Café____ Otros____

Protección Nutricional Si____ No____
Antes de las 20 semanas, num de tabletas______ Después de las 20 semanas, num de
tabletas______

5. ANTECEDENTES NATALES

Características del Parto

Eutócico __ Distócico __
Duración del trabajo de parto____
Traumatismos durante el mismo: Si___ No___ Lo desconoce___ edad
Gestacional__________
Placenta Normal Si___ No___ Lo desconoce ___
Apgar____________
Condiciones al nacer_____________
Malformaciones Congénitas________________
Evolución en las primeras horas de vida______________
Peso al nacer:
Talla al nacer:

Perímetro cefálico
Perímetro torácico
En donde se atendió___________________________
Complicaciones durante la extracción Si ___ No___ Lo desconoce___
Fórceps
Características del Líquido Amniótico
Ameritó maniobras de reanimación: Bolsa de O2 ___ Intubación___ Medicamentos
Si___ Cuáles___ No ___ Lo desconoce___

6. ANTECEDENTES POSTNATALES

Incubadora____ Cuanto tiempo____

Porqué____________________________________

Caída del Cordón Umbilical

Primera ocasión en que el niño es visto en consulta Si__ No__

Observaciones___________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____

7. ANTECEDENTES FAMILIARES (madre, padre, de los hermanos, de los abuelos,

tíos y primos).
Diabetes Congénitos
Cáncer Epilepsia
Hipertensión Tuberculosis
Cardiovascular Tabaquismo
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadicción

8. APP
Edad del padecimiento
Evolución
Complicaciones
enfermedades eruptivas de la infancia:
Traumatismos
Alergias
Transfusiones

9. DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Madre:
Edad___
Estado civil __________
Escolaridad___________
Trabajo_______________
Ingreso/mes_________
Horas de trabajo______
Estado de salud
Toxicomanías_______
Número de hijos

Padre: edad___

Estado civil __________

Escolaridad___________
Trabajo_______________

Ingreso/mes_________
Horas de trabajo______
Estado de salud
Toxicomanías.

Tipo de Familia: Nuclear_____ Extensa ______ Ampliada______

Funcionalidad: Funcional ______ Disfuncional________
Dinámica familiar_____________
Quién cuida al niño___________

10. HABITAT

Tipo de vivienda
Casa___ Apto.___ Rancho___ Habitación___ Otro____
Número de dormitorios
Cama individual Si ___ No___
Acueducto Si ____ No___
Electricidad Si ____ No___
Alcantarillado Si ____ No___
Agua de consumo: __________________
Animales Domésticos Si ___ No___ Cuáles?______
Baño(s)______
Piso de la vivienda
11. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
LME. Si ___No ___ No sabe___
Mixta Si ___No ___ No sabe___
Destete:______________
Duración lactancia materna ____ meses
Edad ablactación ____ meses

Biberón actualmente Si __No __ No sabe___

Fórmula actualmente Si__No ___No sabe__ Cuál___
Alimentación actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______

12. VACUNACION

Otras__________________________________________________________________
___

13. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

En niñas:
Edad de Menarquia
Edad ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarquia y el momento de
evaluación).
Ciclos Menstruales: Regulares (28)____ Irregulares____ Frecuencia Ejm:
(28/3)_____
Cantidad (num. toallas promedio/ día)
Dismenorrea (dolor menstrual) Si/ No

En niños:
En varones sería conveniente incluir:
Edad de espermaquia

14. DESARROLLO PSICOMOTOR

DESARROLLO MOTOR FINO

Pinza fina
Hacer rayas
Hacer una cruz
Hacer un triángulo
Hacer un cuadrado
Hacer un rectángulo
Hacer un rombo
Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostén cefálico 3 meses
Gira sobre su abdomen 5 meses
Sedestación con ayuda 6 meses

Sedestación solo 6 meses

Gateo 8-10 meses
Bipedestación 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
Brincar en dos pies 2 años
Subir y bajar alternando los pies 4 años
Brincar en un pie 4-5 años
LENGUAJE
Sonidos guturales
Monosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de 3 palabras
Comprensión de cosas abstractas
Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separación___________
Juego grupo
Edad___ Si___ No___
Relación con sus compañeros y familia_______________________

15. DENTICIÓN
Inicio de la dentición
¿Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
¿Cuántas piezas dentarias tiene?
¿Ha tenido caries previamente?
¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?

16. HIGIENE
¿Cada cuándo se baña?
¿Cada cuando se cambia de ropa?
¿Lavado de dientes?

17. INTERROGATORIO POR SISTEMAS

DESCRIPCION (Si anormal, escriba el número del sistema y describa los
hallazgos)

Ojos
ORL
Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Endocrino
Hematológico - inmunológico
Piel
Neurológico - mental

11. EXAMEN FISICO

Peso kg Perc. Talla cm Perc PC cm PT cm
FC / min FR / min TA / - mmHg Temp.°C Axilar Rectal Oral
Aspecto general (hidratación, nutrición, estado de conciencia, etc.)

INTERROGATORIO POR SISTEMAS (Si es anormal, escriba el número del sistema

y describa los hallazgos

1. Cabeza
2. Cara
3. Ojos
4. Oídos
5. Nariz
6. Orofaringe
7. Boca
8. Cuello
9. Tórax
10. Corazón
11. Pulmones
12. Abdomen
13. Genitourinario
14. Periné / ano
15. Osteoarticular
16. Caderas
17. Neurológico
18. Piel y faneras

EXAMEN FISICO
· General:
-
- Piel:
- Mucosas:
- Faneras:
- TCS:
- SOMA:
- Panículo adiposo:
- Temperatura:

· Regional:
- Cabeza:
- Cuello:
- Tórax:
- Mamas:
- Columna vertebral:
a) Dorsal:
b) Lumbosacra:
- Abdomen:

- Regiones inguinocrurales:
- Regiones axilares:
- Miembros superiores e inferiores:
· Por sistemas:
- Respiratorio:

- Cardiovascular:

- Arterial periférico:
a) Pulsos: derechos e izquierdos.
Radiales:
Carotídeos:
Femorales:
Poplíteos:
Tibiales posteriores
Pedios:
b) TA: MSD TA: MSI.

- Venoso periférico:

- Digestivo:
a) Boca:
b) Hígado:
c) Tacto rectal:

- Urinario:

- Reproductor femenino:

- Reproductor masculino:

- Hemolinfopoyético:

- Nervioso:

Conciencia. (Nivel).
Orientación.
Estado afectivo.
Memoria.
Lenguaje:

Fascie.
Actitud: de pie, sentado, en el lecho.
Marcha.
Taxia (exploración).
Estática: Romberg.
Dinámica: _ Indice nariz.
_ Indice índice.
_ Talón rodilla.
_ Marioneta.
La asimetría, la asinergia y la adiadococinecia son expresión de ataxia.
Praxia: Transitiva ideacional.
Intransitiva cinética.
Irritativa ideomotriz.
Motilidad:
_ Voluntaria.
a) Pasiva: tono y trofismo muscular.
Prueba de Thomas.
b) Activa:
Superior: 1. Oposición a los movimientos.
2. Apretón de manos.
3. Maniobra de Mingazini.
Inferior: 1. Oposición a los movimientos.
2. Maniobra de Barre.
3. Maniobra de Mingazini.

Reflectividad:
_ Osteotendinosa. _ Patelar.
_ Nasoparpebral. _ Aquileano.
_ Maseterino. _ Cutáneo mucoso.
_ Bicipital. _ Corneano.
_ Tricipital. _ Nauseoso.
_ Cutáneo abdominales: _ Supinador (estilo radial).
Superior (D7, 8, 9). _ Cubitopronador.
Medio (D9, 10, 11). _ Medio pubiano.
Inferior (D11, 12). _ Cremasteriano o de Geidel (L1, 2).
_ Cutáneo plantares.

Sensibilidad:
Superficial:
a) Profunda:
Palestesia.

Batiestesia (cambios de posición).

Barestesia (presión).
Barognosia (peso).
Esterognosia (identificar objetos conocidos).

Pares craneales:
Esfera meníngea:
Rigidez de nuca: grado l, ll, lll, lV.
Signos de Kernig superior e inferior.
Signos de Brudzinski superior y contralateral.