Universidad Autónoma De San Luis Potosí

Coordinación Académica Región Altiplano

Licenciatura En Enfermería
Fundamentos del Cuidado Enfermero
Valoración por Patrones Funcionales

NOMBRE________________________________________________EDAD___________SEXO___________
ESPECIALIDAD_____________________CAMA_________________FECHA_________________________

BASE DE DATOS DEL INGRESO EN ENFERMERÍA

FORMA DE LLEGADA: Silla de ruedas ____ Ambulancia____ Camilla _____

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: ______________________________________
ULTIMO INGRESO HOSPITALARIO:
Fecha: ______________________ Motivo______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR: _____________________________________________________________
MEDICACIÓN DOSIFICACIÓN ÚLTIMA DOSIS FRECUENCIA

PATRÓN MANTENIMIENTO-PERCEPCIÓN DE LA SALUD

CONSUMO DE:
Tabaco: Nada______ Abandono (fecha) ______ Pipa____ Puros____ <1 paquete/día _____ 1-2
paquetes/día _____
>2 paquetes/día ____ historia paquetes/año_____
Alcohol: Nada____ Tipo/ cantidad_______ /día ____ /semana ______ /mes ________
Otras drogas: Nada___ Si ____ Tipo ______ Cantidad____________________________
Alergias (fármacos, alimentos, esparadrapo, colorantes) ____________ Reacción_______
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:
0= Independiente 1=Dispositivo auxiliar 2=Ayuda de los demás
3= Ayuda de otra persona y objetos 4=Dependiente/Incapaz
Comida/bebida 0 1 2 3 4

Baño
Vestido
Uso del WC
Movilidad en la cama
Traslado
Deambulación
Subir escalones
Ir de compras
Cocina
Mantenimiento del hogar
DISPOSITIVOS AUXILIARES: Ninguno___ Muletas ____ Orinal___ Andador ____ Bastón ___ Férula/Corsé _______ Silla
de ruedas ______ Otros _____

MEDI.BRISENDA MONCIVAIS ORTIZ/FCEHX3

Código: (1) No aplicable (2) Imposible de conseguir (3) No prioritario por el momento (4) otros (especificar en
notas)
PATRÓN NUTRICIONAL-METABOLICO
Dieta especifica/suplementos ________________________________________________
Educación dietética previa: Si ___ No ____
Apetito: _____ Normal: _____ Aumentado: _____ Disminuido: _____ Disminución del sentido del gusto____
Nauseas ____ Vómitos ____ Estomatitis ______
Fluctuaciones de peso, últimos 6 meses: ____ Ninguna ___ Kg ganados/perdidos______
Dificultad para deglutir (disfagia): ___ Ninguna _____ Sólidos ____ Líquidos __________ Dentadura postiza:
Posterior___ (__ Parcial ____Completa) Inferior (__ Parcial ____Completa) La lleva puesta: SI ___ No ___
Historia de problemas cutáneos/ de cicatrización: Ninguna ____ Cicatrización anormal___
Eccema__ Sequedad ____ Sudoración excesiva _______

PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: # defecaciones/día __ fecha de última defecación ______
Dentro de los límites normales (DNL) ___ Estreñimiento _________
Diarrea ______Incontinencia_____ Ostomía ____ Tipo: Aparato _____ Autocuidado
_______ Si ____ No ______
Hábitos urinarios: DLN ___________ Frecuencia _______ Disuria ________ Nicturia ____
Urgencia miccional _______ Hematuria ______ Retención ______________
Incontinencia: No _____ Si _____ Total ____ Diurna ____ Nocturna ____
Ocasional ____ Dificultad para retrasar el vaciado _____ Dificultad para llegar al retrete _______
Aparatos auxiliares: Sonda intermitente ____ Sonda permanente ____ Sonda externa ____ Pañales de i
incontinencia ____ Tipo de implante peneano ____

PATRÓN SUEÑO- REPOSO

Hábitos: Horas/Noche _____ Siesta AM ____ Siesta PM ____
Se siente descansado después de dormir: Si ____ No____
Problemas: Ninguno ____ Despertar temprano ____ Insomnio ____ Pesadillas ____

PATRÓN COGNOSCITIVO-PERCEPTIVO
Estado mental: Alerta ____ Afasia receptiva ____ Mal relatador ____ Orientado ____
Confuso ____ Combativo ____ Irresponsable____
Lenguaje Hablado ______ Interprete ____
Idioma hablado: Ingles _____ Español ____ Otros ________________
Capacidad para leer ingles: Si____ No____
Capacidad para comunicarse: Si ____ No ____
Capacidad para comprender: Si____ No____
Nivel de ansiedad: Leve ____ Moderada ____ Intensa ____ Pánico ____
Técnicas interactivas: Adecuadas _____ Otros _____
Oído: DLN _____ Deteriorado (Derecho____ Izquierdo____) Sordera: (Derecho____ Izquierdo____)
Audífono ____ Zumbido ____
Vista: DLN____ Gafas ____ Lentillas ____ Deteriorada ____Derecha ____ Izquierda ____
Ceguera_____ Derecha_____ Izquierda ___ Prótesis_____ Derecha_____ Izquierda ____
Vértigo: Si ____ No _____
Molestia/ Dolor: Ninguno _____ Agudo _____ Crónico _____ Descripción ____________________________
________________________________________________________________________________________
Control del Dolor: _________________________________________________________________________

PATRON DE AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS/ AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO

Preocupaciones principales respecto a la hospitalización o enfermedad (económicas, autocuidado)
________________________________________________________________________________________
Perdida/ cambio principal en el año pasado: No____ Si ___________________________________________
________________________________________________________________________________________

MEDI.BRISENDA MONCIVAIS ORTIZ/FCEHX3

Código: (1) No aplicable (2) Imposible de conseguir (3) No prioritario por el momento (4) otros (especificar en notas

PATRON SEXUALIDAD_REPRODUCCION
Última menstruación: _______
Problemas menstruales/hormonales: SI_____NO_________________________________________
Ultima citología___________________________________________________________________
Autoexploración mamaria/testicular mensual: __SI__NO
Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad: _________________________________

PATRON ROL –RELACIONES

Empleo: _________________________________________________________________________
Situación laboral: empleado __incapacidad temporal__
Incapacidad___ prolongada__ desempleado __
Sistema de apoyo: cónyuge__ vecinos/amigos:__ ninguno__
Vive con la familia__ vive separado de la familia__
otros___________________________________________________________
Preocupaciones familiares respecto a la hospitalización___________________________________
_________________________________________________________________
PATRON VALORES-CREENCIAS
Religión: __ católica__ protestante __ judía __otra
Restricciones religiosas__ No__ Si (especificar)
Solicitar visita de capellán en ese momento: __Si __No
VALORACION FISICA (objetiva)
1. Datos clínicos
Edad__ estatura__ peso__ (real/aproximado)
Temperatura__
Pulso: __fuerte __ débil __ regular __irregular
Tensión arterial: brazo derecho __brazo izquierdo __sentado__ tumbado__
2. Respiratoria/Circulatoria
Frecuencia__
Calidad: __ DLN__ superficial__ rápida __ dificultosa__ otras__
Tos: __ No__ Si/describir_________________________________________
Auscultación:
Lóbulos derechos. Sup __ DLN __ disminuida __ ausente __ ruidos anormales __
Lóbulos izdos. sup __ DLN __ disminuida __ ausente __ ruidos anormales __
Lóbulos dchos.inf. __ DLN __ disminuida __ ausente __ ruidos anormales __
Lóbulos izdos.inf. __ DLN __ disminuida __ ausente __ ruidos anormales __
Pulso pedio derecho: __ fuerte __ débil __ausente
Pulso pedio izquierdo __ fuerte __ débil __ausente

3. Metabólica-Tegumentaria
PIEL:
Color: __ DNL__ Pálida__ cianótica__ ceniza__ ictericia__ otros__
Temperatura: __ DLN__ caliente__ fría
Turgencia: __ DLN __ escasa
Edema: __No__Si/describir/situación__________________________________________________
Lesiones: __ ninguna__ si/descripción/situación_________________________________________
Hematomas: __ ninguno__si/descripción/situación_______________________________________
Enrojecimiento: __ No__ si /descripción/situación________________________________________
Prurito__ no__si/descripción/situación________________________________________________
Sondas: especificar________________________________________________________________
Boca
Encías: __ DLN__ placas blancas__ lesiones__ otras__
Dientes: __DLN__otras____________________________________________________________

MEDI.BRISENDA MONCIVAIS ORTIZ/FCEHX3

ABDOMEN:
Ruidos intestinales:__ presentes__ ausente___
4. NEUROSENSORIAL
Pupilas: __ iguales__ desiguales
Izquierda: · ∙ · · •• º º
Derecha: · ∙ · · •• º º
Reactivas a la luz:
Izquierda: __ si__ No/especificar_____________________________________________
Derecha: __si__No/especificar______________________________________________
Ojos: __ claros__ llorosos__ enrojecimiento__ otros_______________________________

5. Musculo esquelética
Amplitud de movimiento: __ completa: __ otra__
Equilibrio y marcha: __ estable__ inestable
Presión con las manos: __ igual __fuerte
Debilidad/parálisis (--derecha—izquierda)
Músculos de las piernas: __ iguales__ fuertes__
__debilidad/parálisis (--derecha—izquierda)
PLANIFICACION DEL ALTA
Vive: solo__ con _____ sin residencia conocida_______________________________
Destino previsto tras el alta: __domicilio __indeterminado __otro___________________
Utilización previa de recurso de la comunidad:
__ Asistencia a domicilio/ asilo __Hospital de día de adultos
__grupos parroquiales__ otros______
___comidas a domicilio ____ asistencia domestica / ayuda sanitaria domiciliaria
Grupo de apoyo de la comunidad
Transporte tras el alta:
__coche__ ambulancia __ bus/taxi
__imposible determinar por el momento
¿Ayuda económica prevista después del alta? __No __Si___________________________
¿Problemas previstos de autocuidado después del alta? __No __Si____________________
¿Dispositivos auxiliares necesarios después del alta?__ No__ Si_____________________
Consultas: (registrar fecha)
Coordinador de altas __________salud domiciliaria______________________________
Servicio social _______________enfermera visitadora: ___________________________
Otros
comentarios______________________________________________________________________________
________________________________________________________

FIRMA ALUMNO: ________________________________ DOCENTE: _______________________________

MEDI.BRISENDA MONCIVAIS ORTIZ/FCEHX3