Historia Clínica Gineco-Obstetricia 1.

Ficha de identificación Nombre: _____________ ______ Edad: ________ Sexo: ___ Servicio________ Estado civil: ___________________ Fecha:____________________________ 2. Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares personales Gineco-Obstetricos Patológicos ________________________ ________________________ ________________________ No patológicos __________________________ __________________________ __________________________

Menarca: _______________________ Dismenorrea: Si: _____ No:_______ Calidad de sangrado Con: Sin: ___ Coágulos___ Num. De G: P: __A: C:__ No. de embarazos: _ _ No. de partos: Tipo:___ Peso de productos_________ Condiciones al nacer: Como fue el puerperio: _________________ Complicaciones del puerperio: Lactancia y tiempo: ____________ F.U.R: _____F.U.P. _____ F.U.A:_____ No. de parejas sexuales: ______ Frecuencia del coito: ______________y relación del coito: _______________ Orgasmos sistemático: ___ Anorgasmia: __________ Coito anal:_______ Uso de anticonceptivos: ________ Descripción: _salpingoclasia_____________

Historia Del Padecimiento Actual  Dolor Tipo cólico: Constante: Localización: _ __Irradiación:_________ Síntomas que lo preceden: Síntomas que lo acompañan: ________ Duración: __ Ritmo: _______ Frecuencia: ________ Periocidad: ________ Condiciones que lo calman:__________________________________________ Molestias de tipo congestivo y características: ___________________________ Relación con actividad física: ________________________________________ Relación con el ciclo menstrual o síndrome de tensión premenstrual: _________  Leucorrea Color: _____ Cantidad:______ Escasa: ______ Regular____ Abundante:_____ Continua:____ Intermitente Su relación con el ciclo menstrua l________ Es irritante: Si____ No____ Prurito:____

 Alteraciones Menstruales Amenorrea ( uterina):___ ___Hipomenorrea:___ Hipermenorrea: ________ Polimenorrea: ___ o Describir exactamente la alteración menstrual ________________________________________________________________  Relajación Perineal Sensación de cuerpo extraño que se hace aparente con el esfuerzo a través de genitales Externos: _______________________________________________________ Es uretrocele :_____ Cistocele: _____ Rectocele: _____ O Prolapso rectal_____  Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Características de la micción: ______ Perdidas de orina con presencia de tos:____________ Estornudo: ___________ Pujo:_______________________  Tumoraciones Ginecológicas o Hipogástricas Sitio (palpación)____Movilidad:_____Tamaño:____Forma:___ Sensibilidad_____ Adherencias planos superficiales y profundos: ___________________________ Movilidad en relación al cuerpo del utero y al cérvix:_______________________ _________________________________________________________________ Tipo de evolución: ______________ Crecimiento: Rápido: ______Lento:______  Síntomas Mamarios Presencia de mastodinea: ___ ___Características y relación con el ciclo:__ ___ Simetría de mamas: ______ Alteraciones de la piel______________________ Pezones: ____________ Areolas: ____________ Secreción de Pezón______ Calostro: _________ Leche: __________ Liquido sero-sanguinolento:________ Sangre o materia purulento: ___ Tumoraciones y sus características:_________ Tumoraciones en axilas y región Supraclavicular:_________________________  Síntomas Generales Fiebre: ___ Astenia: ____Adinamia: ___ Perdida o aumento de peso: ________ .

C: ___ F.A: _/ mm/Hg Inspección General (como observamos a la paciente) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________  Genitales externos Son normales: Si___________ No __________ Observar vello Pubiano y monte de Venus_______________________________ Clítoris __________________________________________________________ Labios mayores y labios menores _____________________________________ Secreciones ______________________________________________________ Tumoraciones y cicatrices vaginales ___________________________________ .R: T. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas APARATO DIGESTIVO APARATO CIRCULATORIO APARATO RESPIRATORIO SISTEMA URINARIO SISTEMA NERVIOSO PIEL Y MUCOSAS  Terapéutica Empleada Medicamentos: ________________________________________________ Dosis: __________Tipo de Hormonas: ________________________________ Exámenes de laboratorio y resultados: ________________________________ Estudios radiológicos y de gabinete: _________________________________  Exploración Física Peso: _____Talla: ___ Temp.: ___ F.

 Perine Suficiente ___ Insuficiente ____ Observar cicatriz de Episiotomia. En embarazadas determinar si los orificios del cérvix están cerrados:_________________________________________________________ O si hay dilatación:______ Borramiento ______ Integridad de Membranas _____  Cuerpo uterino Situación:________ Orientacion:_________ Tamaño:_______ Forma: ________ Volumen de superficie_______ Consistencia _______ Sensibilidad __________ Movilidad ________ Tumoraciones ________ y sus características _______________________________________________________________  Anexos Son palpables: Si___ No ___ Hay dolor: Si___ No ___ Engrosamiento ________ Tumoraciones ____________ y características ___________________________  Extremidades Observar si hay presencia de varices: _______ Ulceras: _______Edema:______ Observar piel si existe historismo:______________________________________ Observar exploración neurológica: _ _________ Estación de pie:_____________ Sensibilidad:_____ Motilidad:________ Fuerza de reflejos sobre todo el totémicos y comatosos:______________________________________________  Pronóstico _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ . Desgarros de 1ro_____ 2do_____ 3ro____ Grado Vestibulo Introito________ Se observa si la paciente es virgen: ________ Nulipara_______ Anormalidades De Himen y Uretra ________________________________________________  Vagina Amplitud _____ Profundidad ____ Elasticidad en las paredes: ____ Forma _____ Color ___ Erosión _____ Desgarros____ Características del moco___________ Endocervical _____ Presencia de sangre o pus____ Valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo_______ Toma de PAP o citología cervico vaginal. Laceraciones.

Fecha de identificación Nombre. ritmo menstrual de la Px y las características. paras.HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y EXPLORACION GINECOOBSTETRICA. sobre todo hormonas ( se pregunta si las hormonas son vía oral o inyectadas) Exámenes de laboratorio y resultados Estudios de gabinete y resultados 3. 2. estado civil y fecha. • Padecimientos ginecológicos de la niñez y Tx . d) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Aparato circulatorio Aparato respiratorio Sistema urinario Sistema nervioso Piel y mucosa e) Terapéutica empleada Medicamentos y dosis. puerperio y complicaciones. edad de la primera relación sexual. si es escasa. coitos anales (onanismo). adinamia. edad. lactancia y tiempo de la misma. número de cama. la cantidad. sexo. si es el primero o todos los días. numero de compañeros sexuales. fertilidad.obstétricos. 1. gestas. características del ritmo menstrual de la Px. si hay presencia o no de coágulos. número de partos. peso de los productos y condiciones al nacer. Libido normal y anormal. número de expediente. Edad de la Menarca. Orgasmo si es sistémico. FUM( semanas de amenorrea si la hay). abortos. b) Historia del padecimiento actual Enumerar los síntomas principales Padecimiento actual Estado actual c) Síntomas generales: fiebre. frecuencia del coito y su relación con el ciclo.. teléfono. características de cada embarazo.. regular o abundante. señalando en forma de quebrado. astenia. si es habitual o esporádico o nunca lo hay. ritmo menstrual en la actualidad y sus características.. métodos anticonceptivos y su descripción. FPP. servicio. • Dismenorrea si está presente.Interrogatorio a) Antecedentes Heredofamiliares Personales no patológicos Personales patológicos Gineco. dirección. en el numerador el ritmo y en el denominador la duración.Exploración física . cesáreas. padecimientos ginecológicos de la Px y Tx. FUP. pérdida o aumento de peso..

labios menores. clítoris. boca. simetría. al retirar el dedo se observara si hay sangrado y debe complementarse ( un dedo en vagina y otro en recto) sobre todo cuando hay tumoraciones. laceraciones. multípara. labios mayores. etc. movimientos anormales peristálticos. simetría. alteraciones de su entorno. pezones. tumoraciones. cicatrices quirúrgicas. sobre todo en Px toxemicas y comatosas m) Impresión diagnostica: Enumerar el diagnostico de certeza y luego de probabilidad n) Pronostico para la vida Genitales externos: Normales o no. tumoraciones y cicatriz vaginal Periné: Suficiente o insuficiente. nulípara. cráneo. presencia de nódulos o tumoraciones y sus características. f) Areolas: Hiperpigmentacion. Vagina: Amplitud y profundidad. vello pubiano y monte de Venus. implantación de pelo. el lado en que se halla el dorso y pequeñas partes fetales. áreas viscerales. dirección. retracción. adolecente. determinando la presentación. ulceraciones y edema k) Piel y anexos: Se observara si hay presencia de vello anormal (hirsutismo) l) Exploración neurológica : Marcha. estación de piel. deformidades. se observa también si es virgen. consistencia. pulso. . sensibilidad. vello pubiano. y frotis para estudio citológico. la situación. es el método exploratorio de genitales externos en las vírgenes. huellas de traumatismos. en ellas se excluye la posibilidad de explorarlas por vía vaginal a través del orificio del himen. hernias. puntos dolorosos. puberal. tipo morfológico infantil. se observa el esfínter. temperatura. segundo o tercer grado. g) Abdomen: Inspección de forma o volumen. cicatrices. sensibilidad. oídos. motilidad. aparato respiratorio. talla y peso b) Inspección general c) Cabeza: cara. cicatriz de episiotomía. j) Extremidades: Se observa si hay presencia de varices. color. secreciones. sensibilidad. así como el fondo uterino. adulto hipo o hipertrofia. palpación de panículo adiposo. vestíbulo e introito. hemorroides u otras lesiones. palpación de hipogastrio y fosas iliacas para detectar tumores y embarazo a través de las maniobras de Leopold. forma. fuerza de reflejos. ombligo. ruidos hidroaereos y latidos cardiacos fetales. desgarros de primer. elasticidad de sus paredes. regiones axilares y ganglios palpables supraviculares y en la espalda palpación de nódulos cutáneos.a) Datos generales: TA. edema. Tamaño. FR. d) Cuello: Si hay ganglios palpables e) Tórax: Área cardiaca. presencia de exudados. h) Exploración ginecológica: Previo vaciamiento de vejiga (como condición indispensable la presencia de enfermera en la inspección y palpación manual) i) Tacto rectal: Debe efectuarse de rutina. encaso de estos se realizara examen microscópico en fresco. secreciones. percusión de zonas anormales en áreas viscerales y/0 presencia de liquido (ascitis) auscultación. forma. anormalidades de himen y uretra. fondo de ojos. glándulas mamarias.

forma y volumen de superficie. coloración.Cérvix: Forma. presentación del producto. orientación. tumoraciones y sus características . desgarros. dolor. variedad de presentación y señalar características del LA. erosión. ulceración. toma de PAP (citología cervicovaginal) en las embarazadas se determina si los orificios del cérvix están cerrados o si hay dilatación y borramiento. Anexos: Palpables o no. presencia de sangre o pus y valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo. Cuerpo uterino: Situación. tumoraciones y sus características. movilidad. tamaño. consistencia y sensibilidad. tamaño. situación. engrosamiento. integridad o ruptura de membranas. características del moco endocervical. consistencia.

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