Historia Clínica Gineco-Obstetricia 1.

Ficha de identificación Nombre: _____________ ______ Edad: ________ Sexo: ___ Servicio________ Estado civil: ___________________ Fecha:____________________________ 2. Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares personales Gineco-Obstetricos Patológicos ________________________ ________________________ ________________________ No patológicos __________________________ __________________________ __________________________

Menarca: _______________________ Dismenorrea: Si: _____ No:_______ Calidad de sangrado Con: Sin: ___ Coágulos___ Num. De G: P: __A: C:__ No. de embarazos: _ _ No. de partos: Tipo:___ Peso de productos_________ Condiciones al nacer: Como fue el puerperio: _________________ Complicaciones del puerperio: Lactancia y tiempo: ____________ F.U.R: _____F.U.P. _____ F.U.A:_____ No. de parejas sexuales: ______ Frecuencia del coito: ______________y relación del coito: _______________ Orgasmos sistemático: ___ Anorgasmia: __________ Coito anal:_______ Uso de anticonceptivos: ________ Descripción: _salpingoclasia_____________

Historia Del Padecimiento Actual  Dolor Tipo cólico: Constante: Localización: _ __Irradiación:_________ Síntomas que lo preceden: Síntomas que lo acompañan: ________ Duración: __ Ritmo: _______ Frecuencia: ________ Periocidad: ________ Condiciones que lo calman:__________________________________________ Molestias de tipo congestivo y características: ___________________________ Relación con actividad física: ________________________________________ Relación con el ciclo menstrual o síndrome de tensión premenstrual: _________  Leucorrea Color: _____ Cantidad:______ Escasa: ______ Regular____ Abundante:_____ Continua:____ Intermitente Su relación con el ciclo menstrua l________ Es irritante: Si____ No____ Prurito:____

 Alteraciones Menstruales Amenorrea ( uterina):___ ___Hipomenorrea:___ Hipermenorrea: ________ Polimenorrea: ___ o Describir exactamente la alteración menstrual ________________________________________________________________  Relajación Perineal Sensación de cuerpo extraño que se hace aparente con el esfuerzo a través de genitales Externos: _______________________________________________________ Es uretrocele :_____ Cistocele: _____ Rectocele: _____ O Prolapso rectal_____  Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Características de la micción: ______ Perdidas de orina con presencia de tos:____________ Estornudo: ___________ Pujo:_______________________  Tumoraciones Ginecológicas o Hipogástricas Sitio (palpación)____Movilidad:_____Tamaño:____Forma:___ Sensibilidad_____ Adherencias planos superficiales y profundos: ___________________________ Movilidad en relación al cuerpo del utero y al cérvix:_______________________ _________________________________________________________________ Tipo de evolución: ______________ Crecimiento: Rápido: ______Lento:______  Síntomas Mamarios Presencia de mastodinea: ___ ___Características y relación con el ciclo:__ ___ Simetría de mamas: ______ Alteraciones de la piel______________________ Pezones: ____________ Areolas: ____________ Secreción de Pezón______ Calostro: _________ Leche: __________ Liquido sero-sanguinolento:________ Sangre o materia purulento: ___ Tumoraciones y sus características:_________ Tumoraciones en axilas y región Supraclavicular:_________________________  Síntomas Generales Fiebre: ___ Astenia: ____Adinamia: ___ Perdida o aumento de peso: ________ .

A: _/ mm/Hg Inspección General (como observamos a la paciente) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________  Genitales externos Son normales: Si___________ No __________ Observar vello Pubiano y monte de Venus_______________________________ Clítoris __________________________________________________________ Labios mayores y labios menores _____________________________________ Secreciones ______________________________________________________ Tumoraciones y cicatrices vaginales ___________________________________ .R: T.: ___ F. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas APARATO DIGESTIVO APARATO CIRCULATORIO APARATO RESPIRATORIO SISTEMA URINARIO SISTEMA NERVIOSO PIEL Y MUCOSAS  Terapéutica Empleada Medicamentos: ________________________________________________ Dosis: __________Tipo de Hormonas: ________________________________ Exámenes de laboratorio y resultados: ________________________________ Estudios radiológicos y de gabinete: _________________________________  Exploración Física Peso: _____Talla: ___ Temp.C: ___ F.

En embarazadas determinar si los orificios del cérvix están cerrados:_________________________________________________________ O si hay dilatación:______ Borramiento ______ Integridad de Membranas _____  Cuerpo uterino Situación:________ Orientacion:_________ Tamaño:_______ Forma: ________ Volumen de superficie_______ Consistencia _______ Sensibilidad __________ Movilidad ________ Tumoraciones ________ y sus características _______________________________________________________________  Anexos Son palpables: Si___ No ___ Hay dolor: Si___ No ___ Engrosamiento ________ Tumoraciones ____________ y características ___________________________  Extremidades Observar si hay presencia de varices: _______ Ulceras: _______Edema:______ Observar piel si existe historismo:______________________________________ Observar exploración neurológica: _ _________ Estación de pie:_____________ Sensibilidad:_____ Motilidad:________ Fuerza de reflejos sobre todo el totémicos y comatosos:______________________________________________  Pronóstico _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ . Laceraciones. Perine Suficiente ___ Insuficiente ____ Observar cicatriz de Episiotomia. Desgarros de 1ro_____ 2do_____ 3ro____ Grado Vestibulo Introito________ Se observa si la paciente es virgen: ________ Nulipara_______ Anormalidades De Himen y Uretra ________________________________________________  Vagina Amplitud _____ Profundidad ____ Elasticidad en las paredes: ____ Forma _____ Color ___ Erosión _____ Desgarros____ Características del moco___________ Endocervical _____ Presencia de sangre o pus____ Valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo_______ Toma de PAP o citología cervico vaginal.

estado civil y fecha. número de partos.HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y EXPLORACION GINECOOBSTETRICA. paras. ritmo menstrual de la Px y las características. abortos. Libido normal y anormal. fertilidad. padecimientos ginecológicos de la Px y Tx. • Dismenorrea si está presente. sexo. Orgasmo si es sistémico. si es habitual o esporádico o nunca lo hay. la cantidad. pérdida o aumento de peso. numero de compañeros sexuales. astenia. adinamia. b) Historia del padecimiento actual Enumerar los síntomas principales Padecimiento actual Estado actual c) Síntomas generales: fiebre. ritmo menstrual en la actualidad y sus características. número de cama. coitos anales (onanismo). peso de los productos y condiciones al nacer.obstétricos. FUM( semanas de amenorrea si la hay). dirección. puerperio y complicaciones.Fecha de identificación Nombre. en el numerador el ritmo y en el denominador la duración. edad. 1. características de cada embarazo.Interrogatorio a) Antecedentes Heredofamiliares Personales no patológicos Personales patológicos Gineco. • Padecimientos ginecológicos de la niñez y Tx . Edad de la Menarca..Exploración física . edad de la primera relación sexual. lactancia y tiempo de la misma. señalando en forma de quebrado. métodos anticonceptivos y su descripción. 2. FPP. servicio. gestas. si es escasa. si es el primero o todos los días.. cesáreas.. teléfono. d) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Aparato circulatorio Aparato respiratorio Sistema urinario Sistema nervioso Piel y mucosa e) Terapéutica empleada Medicamentos y dosis. FUP. sobre todo hormonas ( se pregunta si las hormonas son vía oral o inyectadas) Exámenes de laboratorio y resultados Estudios de gabinete y resultados 3. regular o abundante. número de expediente. si hay presencia o no de coágulos. frecuencia del coito y su relación con el ciclo.. características del ritmo menstrual de la Px.

Vagina: Amplitud y profundidad. clítoris. determinando la presentación. j) Extremidades: Se observa si hay presencia de varices. así como el fondo uterino. implantación de pelo. nulípara. percusión de zonas anormales en áreas viscerales y/0 presencia de liquido (ascitis) auscultación. la situación. cicatrices quirúrgicas. regiones axilares y ganglios palpables supraviculares y en la espalda palpación de nódulos cutáneos. el lado en que se halla el dorso y pequeñas partes fetales. alteraciones de su entorno. anormalidades de himen y uretra. labios menores. ulceraciones y edema k) Piel y anexos: Se observara si hay presencia de vello anormal (hirsutismo) l) Exploración neurológica : Marcha. d) Cuello: Si hay ganglios palpables e) Tórax: Área cardiaca. multípara. fuerza de reflejos. simetría. ombligo. deformidades. sensibilidad. sensibilidad. oídos. forma. hemorroides u otras lesiones. pulso. FR. cicatrices. vello pubiano. h) Exploración ginecológica: Previo vaciamiento de vejiga (como condición indispensable la presencia de enfermera en la inspección y palpación manual) i) Tacto rectal: Debe efectuarse de rutina. edema.a) Datos generales: TA. presencia de exudados. color. se observa el esfínter. forma. elasticidad de sus paredes. consistencia. g) Abdomen: Inspección de forma o volumen. secreciones. . talla y peso b) Inspección general c) Cabeza: cara. tipo morfológico infantil. dirección. f) Areolas: Hiperpigmentacion. palpación de panículo adiposo. sobre todo en Px toxemicas y comatosas m) Impresión diagnostica: Enumerar el diagnostico de certeza y luego de probabilidad n) Pronostico para la vida Genitales externos: Normales o no. simetría. pezones. puntos dolorosos. desgarros de primer. en ellas se excluye la posibilidad de explorarlas por vía vaginal a través del orificio del himen. Tamaño. al retirar el dedo se observara si hay sangrado y debe complementarse ( un dedo en vagina y otro en recto) sobre todo cuando hay tumoraciones. adulto hipo o hipertrofia. sensibilidad. labios mayores. presencia de nódulos o tumoraciones y sus características. adolecente. movimientos anormales peristálticos. áreas viscerales. vello pubiano y monte de Venus. estación de piel. hernias. cicatriz de episiotomía. palpación de hipogastrio y fosas iliacas para detectar tumores y embarazo a través de las maniobras de Leopold. encaso de estos se realizara examen microscópico en fresco. ruidos hidroaereos y latidos cardiacos fetales. es el método exploratorio de genitales externos en las vírgenes. cráneo. huellas de traumatismos. laceraciones. tumoraciones y cicatriz vaginal Periné: Suficiente o insuficiente. temperatura. boca. glándulas mamarias. y frotis para estudio citológico. puberal. segundo o tercer grado. secreciones. motilidad. fondo de ojos. retracción. se observa también si es virgen. vestíbulo e introito. etc. tumoraciones. aparato respiratorio.

consistencia.Cérvix: Forma. ulceración. orientación. situación. presentación del producto. integridad o ruptura de membranas. engrosamiento. tumoraciones y sus características. toma de PAP (citología cervicovaginal) en las embarazadas se determina si los orificios del cérvix están cerrados o si hay dilatación y borramiento. Cuerpo uterino: Situación. forma y volumen de superficie. tamaño. erosión. desgarros. Anexos: Palpables o no. movilidad. coloración. tamaño. tumoraciones y sus características . presencia de sangre o pus y valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo. consistencia y sensibilidad. dolor. variedad de presentación y señalar características del LA. características del moco endocervical.

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