UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE NUTRICIÓN
NUT-603 DIETOTERAPIA DEL ADULTO
Instituciones hospitalarias (HEU, TORAX, SAN FELIPE, etc.)
Efectuado por: _________________________________________________________ No. Expediente:_____________________________

Fecha y hora de elaboración:_____/_______/_______ H______:______ min am pm

1. ANAMNESIS SOCIAL, CLÍNICA Y ALIMENTARI

a) Datos generales

Nombre completo:________________________________________________________________________________________________

Edad:_______ Sexo: F_____M_____ Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________________

Estado civil:___________________________ etnia_________________________ Escolaridad:___________________________

Nacionalidad: Hondureña ____ Otra ________________ Religión:________________ Departamento__________________________

Residencia actual:____________________ Ocupación actual:_____________________ Ocupacion previa:______________________

Tipo de Sangre y RH___________________________________ Fecha de ingreso________/__________________/______________

Sala___________________________________________________ Cama#_____________ Piso______________

b) Historia clinica nutricional

Motivo de consulta:

Historia de la Enfermedad actual:

c) Antecedentes Patológicos familiares

___ HTA: ___ Síndrome de Ovario poliquístico:
___ Dislipidemias: ___ Litiasis biliar:
___ Diabetes Mellitus: ___ Cáncer:
___ Enfermedad tiroidea: ___ Trastorno psiquiátrico:
___ Obesidad: ___ Insuficiencia ponderal:
___ Arteriosclerosis: ___ Enfermedades respiratorias:
___ Otras:

1
Elaborado por alumnas de la Carrera Licenciatura en Nutrición de la UNAH: Claudia Elías, Lourdes Moreno, Nancy Burgos y Mª Fernanda Ramírez
d) Antecedentes clínicos

F.O.G. Antes de la enfermedad Principios de la enfermedad Actualmente

Micción
Defecación
Apetito
Sed
Sueño
Comentario:

e) Antecedentes patológicos y personales

___ HTA: ___ Úlcera: ___ Vómito:
___ Dislipidemia: ___ ERGE: ___ Diarrea:
___ Diabetes Mellitus: ___ Gastritis: ___ Estreñimiento:
___ Enfermedad tiroidea: ___ Trastorno psiquiátrico: ___ Litiasis biliar:
___ Cardiopatía isquémica: ___ Ovario poliquístico: ___ Anorexia:
___ Infecciones/ enf. respiratorias: ___ Náuseas: ___ Bulimia:
___ Cáncer: ___ Pirosis: ___ Colitis:
___ Aumento de peso:
___ Otros:

Dentadura: ________________________________________________________________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: _____________________________________________________________________
Toma algún medicamento: SI_____ NO______
Nombre del medicamento Razón de uso Periodo de tiempo (permanente, esporádicamente)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía: ____________ ¿Hace cuánto? ______________________________________________________

f) Aspectos ginecológicos y obstétricos

Embarazo actual Sí___ No___ Menstruación:
Duración: _______días
Frecuencia: ________Cantidad:____________
Menopausia Si___ No___ Edad___________

Embarazos Gestas Partos Cesáreas Abortos E.E & MOLA H Vivos H Muerto
#_________ #________ #________ #________ #_________ #_________ #_________ #_________

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g) Antecedentes Inmunoalergicos
Alergias e intolerancias alimentarias: Sí____ No____ ¿Cuáles?______________________________________________________

h) Estilo de vida:
Estado emocional y temperamental:
Estado de ánimo: Muy feliz_____ Feliz_____ Inestable_____ Apatía_____ Triste_____ Deprimido_____ Ninguno _____

Hábitos tóxicos Si No Tiempo/Cantidad

Tabaquismo
Alcoholismo
Cafeína
Té
Otras Drogas
En caso de consumo y posterior desuso, preguntar causa del desuso

Actividad física: Ejercicio:

Leve___ Moderada___ Activa____ Muy activa_____ Tipo_________________ Frecuencia _____ Duración _____ ¿Cuándo inicio? _______

i) Evaluación física
Signos vitales: P/A________________________mmHg F.C. _______ min F.R.__________ min SaO2 _________% T°_________
Examen físico:
Piel Signo clínico Si No Alteración
Desnutrición: hiperqueratosis, Equimosis Hierro, Zinc, Vit. 𝐵1 , Vit. C
Obesidad: acantosis nigricans, estrías Metabolismo hidrocarbonado, cortisol
Ictericia Altos niveles de bilirrubina
Flebitis Hiperglicemia, insuficiencia vascular
Prurito, eccema Alergia alimentaria
Cabello y uñas Pelo ralo
Despigmentado y frágil Hierro, Zinc, Vit. 𝐵1 , Vit. K, Vit. A, Vit. 𝐵3
Coiloniquia (uñas en cuchara)
Labios, encías y dientes Queilitis,
Estomatitis, Vitaminas Hidrosolubles
Gingivitis
Alteración del esmalte dentario Calcio, Flúor
Ojos Esclerotica amarilla Altos niveles de bilirrubina
Sequedad
Queratomalacia
Fotofobia Zinc, Vit. A, Vit. 𝐵2 , Vit. E
Hiperemia
Retinitis pigmentosa
Esqueleto Ensanchamiento epifisario,
Craneotabes Calcio, Vitamina D
Deformidad torácica “en quilla”
Herpatomegalia, hígado graso Metabolismo lipídico
Hipogonadismo Zinc
Neuropatía Vit. 𝐵1 , Vit. 𝐵12
Arritmias Potasio, Calcio, Fósforo
Irregularidaddes menstruales
Acné
Ovarios poliquísticos
Síndrome de ovario Exceso de grasa abdominal
Metabolismo
poliquístico y fertilidad Resistencia a la insulina
de los carbohidratos
Sobrepeso, obesidad
Vello facial y corporal anormal
Concentraciones alatas de testosterona

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Cara, extremidades
superiores e inferiores
Infertilidad
Bajas concentraciones de colesterol HDL
Triglicéridos altos
Edema facial
Edema en extremidades inferiores Malnutrición, hipoalbuminemia, proteinuria
Edema en extremidades superiores
Anasarca

j) Evaluación Dietetica
Historia dietética:
Está siendo alimentado por: V.O ______ NE______ NP____ NXB_____ SNG_____ Otras especifique___________________________
¿Cuántas comidas hace al día? __________
Apetito: Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________
A qué hora tiene más hambre:__________________________________________________________________________________
Alimentos preferidos: _________________________________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _____________________________________________________________________
Alimentos que le causan malestar (especificar): ____________________________________________________________________
Toma algún suplemento / complemento: __________________________________________________________________________
Sí______ No ______ ¿Cuál?________________ Dosis__________ ¿Por qué?___________________________________________
Su consumo varía cuando está triste, nervioso, ansioso o triste: Sí______ No ______ ¿Cómo?_______________________________
Ha llevado alguna dieta especial: Sí ____ No____ ¿Cuántas?_________________________________________________________
¿Qué tipo de dieta?_______________________________________ ¿Hace cuánto?_______________________________________
Por cuánto tiempo ______________________________ ¿Por qué razón?________________________________________________
Qué tanto se apegó a ella__________________________ Obtuvo los resultados esperados__________________________________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso Sí______ No________ ¿Cuáles? ___________________________________________
Vasos de agua natural al día:_________ Litros/día:______ Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) __________________________

Historia del peso corporal:

¿Ha perdido peso en los últimos 6 meses? Si__, Total #kg___ o No____
¿Ha ganado peso en los últimos 6 meses? Si__, Total #kg___ o No____
Cambio en las últimas 2 semanas: Aumento__ No cambio___ Descenso___

k) Evaluación antropométrica
Talla ________m Peso actual Peso habitual Peso ideal Peso máximo Peso mínimo
___________kg ___________kg ___________kg ___________kg ___________kg
IMC: __________Kg/𝑚2 Circunferencia de Cintura Circunferencia de Cadera ICC: ________cm
Diagnóstico: ____________cm ____________cm Riesgo:
Perímetro abdominal: ________cm Circunferencia de brazo ___________cm Circunferencia de rodilla ____________ cm

Complexión _________________________________cm

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l) Evaluación Bioquímica
Pruebas bioquímicas funcionales:
Hematología Valor Valor de referencia
Hemoglobina 12-18 g/dL
Hematócrito 37-52%
Leucocitos (WBC) 5.2 – 12.4 %
Eritrocitos (RBC) 4.2- 6.1 x 10e6µL
Volumen corpuscular medio (MCV) 80 – 99 fL
Hemoglobina Corpuscular Media (MCH) 27 – 31 pg
Química Sanguínea Valor
Glucosa en ayuno 74-106 mg/dL
Glucosa 2 horas pospandrial < 140mg/dL
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 4.3 – 6 %
Urea 7 - 18 mg/dL
Creatinina 0.5 -1.3 mg/dL
Ácido úrico 3.5 - 7.2 mg/dL
Bilirrubina total 0.2 -1.2 mg/dL
Lactato deshidrogenasa 81 – 234 U/L
Perfil lipídico Valor
Colesterol total 0-200 mg/dl
Colesterol HDL >40 mg/dl
Colesterol LDL Hasta 130 mg/dl
Triglicéridos 30- 150 mg/dl
Perfil tiroideo Valor
T3 84 – 172 ng/dl
TT4 a T4 4.5 – 12.5 µ/dl
TSH 0.4 – 4.0 µIU/ml
Electrolitos Valor
Sodio en suero 138 -145 meq/L
Potasio 3.4 – 5.1 meq/L
Cloro 98 – 107 meq/L
Calcio 8.5 – 10.1 mg/100 ml
Fósforo 2.5 – 4.9 mg/100 ml
Magnesio 1.4 – 2.3 meq/L
Estado proteico Valor
Proteina C reactiva 17.6 mmol/L
Proteínas totales 6.4 - 8 g/dl
Albúmina 3.4 – 5.0 g/dl
Prealbúmina 16 - 40 mg/100 ml
Función hepática Valor
Aspartato Aminotransferasa (AST) (T.S.G.0.) 15-37 U/L
AlaninaTrnsaminasa (ALT) (T.S.G.P.) 5- 30 U/L
Amilasa 25-115U/L
Lipasa 73-79 U/L
Antigeno Prostatico Especifico (PSA) 0-4 ng/ml

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 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
Grupo de alimentos Alimento Diaria Semanal Mensual Rara vez No

Cereales, Legumbres y
frutos secos

Frutas

Verduras y Hortalizas

Leche y derivados

Carnes, pescados y
huevo

Grasas y Aceites

Azúcar y Dulces

Alimentos y bebidas
comerciales

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 RECORDATORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Hora Lugar Nombre preparación Ingredientes Medida casera g/mL/CC Kcal

Desayuno

Merienda matutina

Almuerzo

Merienda vespertina

Cena

Después de cenar
Total Kcal

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 CASO CLÍNICO N°______
1.- Mujer/Hombre
 ______ años
 Peso actual: ____Kg
 Talla: ____ m
Refiere_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

 IMC ______kg/m2
 Estado nutricional ______________________según IMC

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO: Según IMC, perímetro abdominal, índice de cintura/cadera e indicadores
clínicos y bioquímicos
Paciente adolescente/adulto joven/adulto maduro/adulto mayor del sexo femenino/masculino, con peso normal/peso
bajo/sobrepeso/preobesidad/obesidad 1/obesidad 2/obesidad 3, según IMC; riesgo cardiovascular bajo/moderado/severo, según
Perímetro Abdominal; con tipo de distribución de grasa Androide/ginecoide, según Índice Cintura/Cadera; con signos de
__________________, según (signo vital referido por el médico)____________y presenta (padecimiento diagnosticado)
______________________________________según indicadores bioquímicos_____________________________ y signos
clínicos_______________________________________________________________________________________________

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS: Energéticos, Macronutrientes y Micronutrientes.
Requerimiento de calorías: ______________________ Kcal/día.
Distribución
Carbohidratos______________________ Lípidos________________________ Proteínas_________________________

Carbohidratos VCT Calorías Gramos g/Kg de peso

Carbohidratos simples % Cal/CHO g /CHO
Carbohidratos complejos % Cal/CHO g/CHO
Total % Cal/CHO g/CHO g/Kg de peso
__________GLUCÍDICA

Lípidos VCT Calorías Gramos g/kg de peso

Ácidos grasos saturados % Cal/Líp. g/ Líp.
Ácidos grasos monoinsaturados % Cal/ Líp. g/ Líp.
Ácidos grasos poliinsaturados % Cal/ Líp. g/ Líp.
Total % Cal/Líp. g/ Líp. g/Kg de peso
________________LIPÍDICA

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 Proteínas VCT Calorías Gramos g/Kg de peso
Total % Cal/Pro. g/Pro. g/Kg de peso
_______________PROTEÍCA

COLESTEROL < ________ mg/día

FIBRA DIETÉTICA __________gramos
AGUA __________ litros

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
Paciente adulta/o con dieta Normocalórica/Hipercalórica/Hipocalórica, Normoproteíca/Hiperproteíca/Hipoproteica,
Normoglucídica/Hiperglucídica/Hipoglucídica, alta/normal en fibra, con restricción/bajo consumo de azúcares simples
Normolípidica/Hiperlipídica/Hipolipídica, alta/normal en Omega 3 con horario fraccionado (_____comidas y
_____meriendas).

PLANIFICACIÓN ALIMENTARIA

Distribución de los tiempos de comida

Tiempo de comida Hora
Desayuno - am
Merienda - am
Almuerzo - pm
Merienda - pm
Cena - pm
Merienda - pm

Distribución de las calorías

Comida Proporción
Desayuno % de las calorías diarias
Merienda % de las calorías diarias
Almuerzo % de las calorías diarias
Merienda % de las calorías diarias
Cena % de las calorías diarias
Merienda % de las calorías diarias

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 ADECUACIÓN DE PORCIONES SEGÚN GRUPO DE ALIMENTOS
Grupo N° de Calorías CHO (g) Lípidos (g) Proteínas (g)
porciones
Leche descremada
Leche
Vegetales
Frutas
Cereales
Carnes
Grasas
Azucares
APORTE DE LA DIETA
RECOMENDACIÓN
%ADECUACIÓN % % % %

Distribución de porciones en cada tiempo de comida

Grupo de Después
Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena
alimento de cena
Leche descremada

Leche

Vegetales

Frutas

Cereales

Carnes

Grasas

Azucares

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 MENÚ
Tiempo Comida Domingo Lunes Martes Miércoles

Desayuno

Merienda
matutina

Almuerzo

Merienda
verspertina

Cena

Después de
cenar

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 MENÚ
Tiempo Comida Jueves Viernes Sábado

Desayuno

Merienda
matutina

Almuerzo

Merienda
verspertina

Cena

Después de
cenar

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 RECOMENDACIONES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

MONITOREO

Indicador Detalle Frecuencia

Antropométrico

Bioquímico

Clínico

Dietético

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