ORDEN CORRECTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

PARA USO DE ADMISIÓN

ORDEN DE LOS MODELOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
ORDEN DE INGRESO

MODELO DE ADMISIÓN (RESUMEN DE INGRESO Y DATOS

GENERALES)

REMISIÓN DE CASO SI EL PACIENTE LA TRAE

MODELO QUE INCLUYE MOTIVO DE CONSULTA (MC) E

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

INTERROGATORIO POR APARATOS

HISTORIA PSICOSOCIAL

MODELO DE EXAMEN FÍSICO

MODELO DE DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

MODELO PARA EVOLUCIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA

HOJA PARA INDICACIONES MÉDICAS Y ACCIONES DE

ENFERMERÍA

MODELO DE HOJA DE EGRESO

MODELO DE HOSPITALIZACIÓN
1. Orden de ingreso

• Datos generales del paciente (Nombre y apellidos, edad, sexo y

carnet de identidad)

• Impresión Diagnostica.
• Conducta a seguir.
• Procedencia (cuerpo de guardia, consulta)
• Servicio.
• Fecha , hora
• Firma y cuño (residente / especialista)

2. Modelo 54-03-1 Resumen de ingreso y datos generales

 RESUMEN DE INGRESO Y DATOS GENERALES

No de Historia Clínica: ____________________________

No de Carnet de Identidad: ________________________

1er Apellido_______________ 2do Apellido_______________ Nombre (s) ________________

Edad: ______ Sexo F___ M___

Color de la piel: Blanca___ Negra ___ Amarilla ___ Mestiza___

Estado conyugal: Soltero___ Casado___ Viudo___ Divorciado ___ Acompañado___

Ocupación___________________________________

Nombre del centro de trabajo: ____________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________

Lugar de nacimiento: País_____________ Provincia _____________ Municipio_____________

Dirección: ____________________________________________________________________

Municipio________________ Provincia __________________

Área de salud _______________ Consultorio _________________

Teléfono: _______________

Nombre del padre: ______________ Vivo___ Muerto___

Nombre de la madre ______________Viva___ Muerta___

Ingreso anterior: SI___ No___

En caso de emergencia avisar a: ____________________________________________

Dirección: ________________________________________________ teléf. ______________

Ingreso: Egreso:

Fecha____________ Fecha _________

Hora _________ Hora _______

Servicio _________________ Servicio ________________

Sala __________ Sala__________

Cama __________ Cama___________

Tipo de ingreso: Electivo____ Urgencia ____

Procedencia: Consulta externa___ Cuerpo de guardia___

 3. Remisión de caso si el paciente la trae.

4. Modelo 54-05-1 que incluye motivo de consulta (MC) e historia de

la enfermedad actual (HEA), interrogatorio por aparatos
Correcta Historia de la Enfermedad Actual: Se debe realizar una descripción
detallada y adecuada utilizando los síntomas que refiere el paciente y por los
cuales acude al cuerpo de guardia o consulta externa.
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Fecha: ________ Hora :_________

Motivo de ingreso: _____________________________________________________________

Historia de la enfermedad actual: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antecedentes patológicos personales y familiares:

Personal Madre Padre Hijo Otro
Asma bronquial ___ ___ ___ ___ ___
Cardiopatía isquémica ___ ___ ___ ___ ___
HTA ___ ___ ___ ___ ___
ECV ___ ___ ___ ___ ___
Epilepsia ___ ___ ___ ___ ___
DM ___ ___ ___ ___ ___
Hepatitis viral ___ ___ ___ ___ ___
Dengue ___ ___ ___ ___ ___
Sífilis ___ ___ ___ ___ ___
Blenorragia ___ ___ ___ ___ ___
TB ___ ___ ___ ___ ___
Cáncer ___ ___ ___ ___ ___

Intervenciones quirúrgicas: Tipo de operación _________________________________

Secuela___________________ Fecha __________

Interrogatorio:

Sistema Respiratorio: Disnea___ Dolor___ Hemoptisis___ Expectoración ___

Tos ___ Otros ___

Sistema cardiovascular: Disnea___ Tos___ Claudicación intermitente___

Dolor___ Cianosis___ Palpitaciones ___ Otros ___

Sistema digestivo: Disfagia___ Cólicos___ Hematemesis___ Colia___

Pirosis___ Nauseas___ Enterorragia ___ Constipación___ Acidez___

Diarreas___ Aerogastria___ Melena___ Dolor___ Vómitos___ Otros___

Sistema urogenital: Dolor___ Nicturias___ Orinas turbias___ Exudado uretral___

Disuria___ Retención urinaria___ Hematuria___ Incontinencia___ Polaquiuria___

Uretrorragia___ Impotencia___ Tumoración___ Cálculos___ Otros___

Sistema neurológico: cefalea___ dolor facial___ vómitos___ dolor cervical___

vértigos___ Dolor lumbar___ Convulsiones___ Alteración marcha___ déficit motor___

alteración equilibrio___ déficit sensitivo___ alteración visual___ alteración conciencia___

déficit habla/entend

Sistema ginecológico: Menarquia (Edad)_____ Fórmula menstrual_____

Menopausia (Edad) _____ FUM_______1ras relaciones sexuales________

Hiperpolimenorrea___Frigidez___Dolor___Otros___ leucorrea___Dispareunia___

Embarazos___Partos___Abortos__Espontáneos___Provocados___

Macrofetos___Anticonceptivos: DIU___ Oral___Otros___ Tiempo__________

P. citológica: fecha__________ Resultado________

Sistema endocrino: Relativas a : Hipófisis___Suprarrenales___Ovarios___Páncreas___

Toroides___Paratiroides___Testículos___

Otros datos: Astenia___ Anorexia___ Fiebre___ Pérdida de peso___

Ganancia de peso___ Epistaxis___ Artrlagia___ Polifagia___ Edema___

Prurito___ Acroparestesias___ Otras___

Hábitos tóxicos: Tabaquismo Sí___ Cantidad (cigarrillos por día)___ Tiempo______ No___
Exfumador ___ Tiempo fumando _________ Alcoholismo Sí___ No___ Otros_______________________

Pcte:________________________________________________________________ HC__________________

Sala:__________ Cama:________ Servicio:______________________ Médico de asistencia____________________

5. Historia Psicosocial
 HISTORIA PSICO-SOCIAL

Fecha: _______ ____

Hora: ____

Parto: Normal ___ Instrumentado ___ Cesárea___

Domiciliario ___ Hospitalario___

Hermanos: ____ (Hombres___ Mujeres___) Lugar que ocupa ___

Padres: Vivos___ Fallecidos___ Cuál de ellos: ___ Hijos___

Procedencia: Urbana___ Rural___

Escolaridad: Primaria___ Secundaria___ Universitaria___ Otra_____________

Profesión u oficio: ____________________ Trabajo actual: _____________________________

Vivienda: mampostería___ Madera___ Otro____________________________

Instalación eléctrica: ___

Cocina: a gas___ Luz brillante___ leña___ Corriente___

Agua potable: Si___ No___ Pozo___ Vertiente___ Manantial___ Acueducto___

Cisterna___ otro_________________________

No de personas que habitan la casa___ Hacinamiento S i___ No___

Se considera suficientemente informado(a) acerca de su enfermedad actual Si ___ No___

Actitud respecto a su enfermedad: Negación ___Maximiza ___ Indiferente___ Adecuada___

Otras consideraciones: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Vinculación política: CDR___FMC___ PCC___ UJC___ Otro___________________________

Firma y cuño
6. Modelo 54-06-1 de Examen Físico (General, Regional y por Sistemas)
 7. Historia Oftalmológica
HOJA OFTALMOLÓGICA
Fecha____________ Hora_______
MI:
_____________________________________________________________________________
_____________
HEA__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________
APP(G):_______________________________________APP(O):__________________________
APF (G):______________________________________ APF (O): _________________________
Examen Oftalmológico:
OD OI
Anexos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________
Seg. Ant:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________
Ref.pupilares:__________________________________________________________________
_______________
Medios:______________________________________________________________________
________________

Pcte:________________________________________________________________________________
HC___________________________
Sala:____________ Cama:___________ Servicio:________________ Médico de Asistencia _____________

OD OI
FO:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________
AV:
_____________________________________________________________________________
____________
TO:
_____________________________________________________________________________
____________

Otros datos de interés:

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________
ID:
_____________________________________________________________________________
_____________

Conducta:
_____________________________________________________________________________
_______

Pronóstico:
_____________________________________________________________________________
______

_____________________
Firma y cuño

8. Modelo 54-10-1 Discusión Diagnóstica (rediscusiones se realizan

en este acápite),

Discusión Diagnóstica con calidad, realizada antes de las 48 horas del ingreso,
antes de las 24 horas en el grave y rediscusión a los 7 días:
Debe llevar:
Fecha y hora
MC
HEA
APP oftalmológicos y no oftalmológicos,
Resumen Sindrómico basado en los síntomas y signos del paciente
Diagnóstico Nosológico
Diagnóstico Diferencial
CAS
Pronóstico.
 DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

Fecha____________ Hora_______
MI:
_____________________________________________________________________________
_____________
HEA__________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
Positivo al interrogatorio:
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
Positivo al examen oftalmológico:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
Resumen Sindrómico:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________

_____________________________________________________________________________
________________
Nosológicamente:
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________

Pcte:__________________________________________________________________________________
HC_________________________

Sala:____________ Cama:__________ Servicio:__________________________ Médico de

asistencia_______________________________

Diagnóstico Diferencial:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
________________

ID:
_____________________________________________________________________________
_____________

Conducta:_____________________________________________________________________
________________

Pronóstico:____________________________________________________________________
________________

_____________________
 Firma y cuño

9. Modelo 54-12 de hoja de signos vitales( Para uso de enfermería)

10. Hoja de complementarios.
11. Hoja de Evolución Médica, Primera Evolución y evoluciones de
Enfermería.
Primera Evolución
MC
HEA
APP, APF
TO y AV sin corrección y con corrección
Examen Oftalmológico ( Datos positivos)
ID
CAS
Pronóstico
PRIMERA EVOLUCIÓN

Fecha____________ Hora_______
MI:
_____________________________________________________________________________
___________
HEA:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Examen oftalmológico:
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
_____________________________________________________________________________
______________
ID:
_____________________________________________________________________________
____________
Conducta:
_____________________________________________________________________________
______
Pronóstico:
_____________________________________________________________________________
_____

____________________
Firma y cuño
Pcte:_______________________________________________________________________________
HC_________________________ Sala:____________ Cama:____________ Servicio: _______________________

Médico de asistencia____________________________

Resumen al alta del paciente: Se debe realizar un resumen detallado del MC,
síntomas y signos que presentaba el paciente al ingreso, como fue su evolución, el
tratamiento recibido tanto clínico como quirúrgico, los exámenes practicados y sus
resultados.
 12. Hoja para indicaciones médicas y acciones de enfermería,

INDICACIONES
(Adjuntar recetas médicas)
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________

Pcte: ___________________________________________________________________________
HC_______________________________

Sala: __________ Cama:__________ Servicio:____________________________ Médico de

asistencia___________________________

13. Modelo 54-32 de Hoja de Egreso

HOJA DE EGRESO
Motivo de Ingreso :
_____________________________________________________________________
__
Resumen Sindrómico:
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
___________________
_____________________________________________________________________
___________________
_____________________________________________________________________
___________________
Resumen de examen físico (Datos de interés):
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________
_____________________________________________________________________
___________________
_____________________________________________________________________
___________________

Tratamiento:
_____________________________________________________________________
________
Completo___ Incompleto ___ No practicado ___
Operaciones:
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
___________________
Evolución:
_____________________________________________________________________
__________
Satisfactoria ___ No satisfactoria ___

Complicaciones:
_____________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________
___________________
Diagnóstico definitivo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________
Otros diagnósticos:
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___________________
_____________________________________________________________________
___________________

Resultado: Curado___ Mejorado ___ Empeorado ___ Igual ___

Sin especificar ___
Muerto ___ (Antes de las 48 h del ingreso ___, después de las 48h ___)
Autopsia Sí___ No___

Observaciones:
_____________________________________________________________________
______
Fecha _______________ (d/m/a) Hora _________ Estadía: _______________
Firma del médico que da el alta _____________________
Pcte:_________________________________________________________________
___________ HC________________________
Sala:__________ Cama:_________ Servicio:__________________________ Médico
de asistencia_____________________________

Hoja de egreso correctamente llenada: De forma resumida hacer alusión a MC,

resumen sindrómico, examen físico, tratamiento médico, quirúrgico o ambos, la
presencia de complicaciones, estado al egreso del paciente, donde continuará
tratamiento y diagnóstico definitivo al egreso.

14. Contrareferencia.
15. Informe Operatorio
16. Modelo 54-48 de Hospitalización
 Nota: Las interconsultas con otros servicios, informe operatorio deben seguir un
orden cronológico.
Evoluciones periódicas deben reflejar el estado del paciente y el pensamiento
médico: Serán con una frecuencia diaria y para casos graves oculares la
frecuencia que el estado ocular requiera.
Comentario en la H.C de los cambios en el tratamiento y resultados de las
investigaciones: Todo cambio terapeútico debe estar bien justificado sobre la base
de la evolución clínica o por resultados de laboratorio.
Los cambios en los tratamientos de antibióticos deben seguir las políticas
terapéuticas establecidas para los mismos y para otros medicamentos los
protocolos de actuación de la especialidad.

Los resultados de las investigaciones deben ser comentados al conocerse y dejar

plasmado cuando el resultado de estos apoya el diagnóstico.

Cumplimiento de las indicaciones médicas: Revisar diariamente el cumplimiento de

las mismas por el enfermero de turno en la hoja de indicaciones.

Correctas evoluciones de enfermería.

Recepción de enfermeria (al llegar el paciente a la sala por vez primera, debe contar
con datos generales, como llega y en compañía de quien llega al servicio, datos
subjetivos, APP, hábitos tóxicos y examen fisico por aparatos y sistemas, céfalo-
caudal.

Observación diaria de enfermeria (datos generales, diagnóstico, ojo afectado,

estadía hospitalaria, reportado de, datos subjetivos, examen fisico ocular y
alteraciones a señalar.
Nota resumen de final del turno, debe contar con los datos generales y como paso el
paciente el turno, y aspectos pendientes a entregar.
Acciones de enfermeria: se redactan en infinitivo y con el fin de resolver las
necesidades afectadas en los pacientes ingresados.
(Todas deben contar con el encabezado donde aparece reflejado la fecha , el turno
de trabajo y la hora)
Evoluciones de enfermería con firma médica: Al iniciar cada evolución diaria deben
ser firmadas las evoluciones comentarios y acciones de enfermería por el médico.