Habilidades e Teraputica

Apuntes de ecografia: higado (II)

Apuntes de ecografa: higado (II)

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agamfec
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Dr. Vicente Fernndez Rodrguez

Mdico de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Dra. Carmen Paz Martnez

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Dra. Dolores Gomez-Ulla Astray

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua
Cad Aten Primaria
Ano 2008
Volume 15
Px. 305-310

Dra. Sabela Graa Fernndez

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Habitualmente la ecografia hepatobiliar es la primera prueba de imagen a realizar ante un paciente con alteracin de la pruebas de funcin heptica (citolisis y/o colostasis) o tras palpar una hepatomegalia. Aunque las enfermedades que afectan de manera difusa al hgado suelen tener una apariencia ecogrfica poco especfica y a menudo se precisa su confirmacin histolgica, la ecografa nos permitir
excluir lesiones focales, descartar causas obstructivas en caso de ictericia/colostasis y a la vez nos puede mostrar signos de enfermedad
heptica difusa.
Como vimos en el artculo anterior el hgado normal es homogneo,
con ecos finos, ligeramente hiperecoico en relacin a la corteza renal
e hipoecoico comparado con el bazo. Revisaremos a continuacin
diversas patologas difusas (esteatosis, hepatitis aguda y crnica,
cirrosis, higado de estasis, higado metasttico) en las que puede alterarse esta ecoestructura, pero antes un breve apunte sobre un importante signo clnico: la hepatomegalia.

1. HEPATOMEGALIA
Las causas de hepatomegalia por orden de frecuencia se resumen en
la tabla 1.

La evaluacin ecogrfica del tamao heptico puede ser difcil por la

localizacin subcostal del rgano y la constitucin del paciente
(obeso o astnico) pero de manera simplificada podemos hablar de
hepatomegalia:
- si el dimetro longitudinal a nivel de la linea medioclavicular es
superior a 150 mm

FIGURA 1
Corte longitudinal. Dimetros craneocaudal y AP de LHD

- cuando en un corte transversal el dimetro anteroposterior del

LHI es mayor de 50 mm

TABLA 1
Causas de hepatomegalia

Signos indirectos tiles pueden ser la prolongacin del borde inferior del lbulo heptico derecho ms abajo del polo inferior del rin.

FIGURA 2
Corte longitudinal LHD

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la prdida del ngulo agudo del borde inferior heptico, que

adquiere una morfologa redondeada

de atencin primaria

El aumento de reflectividad de la grasa de traduce ecogrficamente

en un incremento de la ecogenicidad (higado brillante) en relacin
al rin o al pncreas, a la vez que la atenuacin snica que produce se manifiesta como una prdida de visualizacin de las estructuras intrahepticas y del diafragma.
Segn la severidad hablamos de:
- Esteatosis leve: hgado con mnimo incremento de la ecogenicidad y normal visualizacin de vasos y diafragma

FIGURA 3
Borde inferior heptico normal

FIGURA 6
Esteatosis grado I o leve

- Esteatosis moderada, con aumento ms marcado de la ecogenicidad y ligera prdida en la visualizacin de los vasos intrahepticos y del diafragma

FIGURA 4
Borde inferior redondeado

2. HIGADO GRASO
La enfermedad heptica por depsito de grasa o esteatosis es un
trastorno metablico adquirido en el que se acumulan triglicridos y
cidos grasos dentro de los hepatocitos. Se asocia a mltiples procesos patolgicos (obesidad, DM, hiperlipemia), consumo de txicos
(alcohol, frmacos como el metotrexato o el tamoxifeno) y tambin
puede aparecer tras procedimientos quirrgicos como la gastroplastia por obesidad mrbida o la derivacin intestinal. El hgado graso no
alcohlico es probablemente la causa ms comn de hipertransaminasemia en pacientes adultos.

FIGURA 7
Esteatosis grado II o moderada

- Esteatosis grave: marcado incremento de la ecogenicidad y

mala o nula visualizacin de vasos y diafragma

FIGURA 5
Hgado graso con distribucin panlobulillar de la esteatosis. Van
Gieson, 400x

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FIGURA 8
Esteatosis grado III o severa

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La infiltracin grasa habitualmente es un proceso difuso pero en

algunos casos puede presentarse como una lesin focal y simular un
proceso neoplsico. Algunas caractersticas ayudarn a diferenciarla,
siendo preciso en ocasiones recurrir a otras exploraciones como RNM
o TC:
-

suele presentar bordes geomtricos

tiende a localizarse en el hilio heptico, anterior a la vena porta
no modifica el trayecto ni el calibre venoso
puede mostrar cambios rpidos en el tiempo

de atencin primaria

hepatitis aguda, aunque cada vez cobran mayor relevancia otras etiologas como el alcohol, los frmacos hepatotxicos o las infecciones
por virus del grupo herpes.
En la mayora de los casos de hepatitis aguda el aspecto ecogrfico
del hgado es normal, y la indicacin de la ecografa se justificara con
el fin a descartar otros diagnsticos (ictericia obstructiva, sindrome de
Budd-Chiari, abscesos hepticos, etc)
La inflamacin heptica puede reflejarse ecogrficamente en una
hipoecogenicidad difusa con aumento del brillo de las triadas portales (imagen en cielo estrellado)

FIGURA 9
Infiltracin grasa focal

Tambin con frecuencia nos encontramos con un hgado graso en el

que existen una o ms zonas de parnquima respetado, que aparecer hipoecoico en ese contexto de hgado brillante. Estas zonas de
respeto graso focal tienen predileccin por la regin periportal del
segmento medial del LHI, la fosa vesicular y los bordes hepticos y a
veces plantean el mismo dilema referido en el caso de la infiltracin
focal haciendo necesario el uso de tcnicas complementarias.

FIGURA 11
Cielo estrellado

que puede acompaarse de hepatomegalia y de edema de la pared

de la vescula biliar

FIGURA 12
FIGURA 10

Vescula biliar con pared engrosada y estratificada

Respeto graso focal

HEPATITIS CRNICA
3. HEPATITIS
HEPATITIS AGUDA
La hepatitis vrica secundaria a la infeccin por virus hepatotrpicos
(fundamentalmente virus A, B y C) es la causa ms frecuente de

La hepatitis crnica es la va final comn de distintas enfermedades

hepticas que se caracterizan por un curso clnico indolente con elevacin persistente de las transaminasas (superior a 6 meses) y un
cuadro histolgico en el que coexisten grados variables de necrosis
hepatocelular, infiltrado inflamatorio y fibrosis.
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Entre las mltiples posibilidades etiolgicas (infecciosa, autoinmune,

metablica) sin duda las infecciones crnicas por los virus hepatotrpicos constituyen la inmensa mayora, siendo el virus C el responsable del mayor nmero de casos en nuestro medio.
De nuevo lo ms frecuente es que nos encontremos con una apariencia ecogrfica normal. En otros casos veremos cambios en la ecoestructura heptica, con un patrn grosero, lobulacin ligera del
contorno heptico o incipiente dilatacin de la vena porta, que anticipan los cambios morfolgicos de la cirrosis.

de atencin primaria

La ecografa tiene una capacidad diagnstica global entre el 82-88%

para el diagnstico de cirrosis y junto con otras tcnicas como la elastografa (que permite valorar la fibrosis de manera no invasiva) han
restringido la indicacin de biopsia a casos seleccionados (para filiacin etiolgica y/o estadificacin). Tambin es til para la deteccin
de complicaciones como la HT portal y se propone como tcnica de
eleccin para el screening del hepatocarcinoma (mediante ecografas seriadas cada 6 meses).
Los patrones ecogrficos asociados a la cirrosis son:
- Cambios en el volumen heptico, con incremento de tamao en
fases iniciales y posterior atrofia, fundamentalmente del LHD, con
un aumento relativo del lbulo caudado que determina un ndice lbulo caudado/lbulo derecho de >0,65.
Ms til y sencillo puede resultar la valoracin aislada del tamao del lbulo caudado, cuya sensibilidad en el diagnstico de
cirrosis clnicamente silente ronda el 50 % con una especificidad
por encima del 90 %. Se consideran patolgicas medidas superiores a 35 mm de dimetro anteroposterior y de 50 mm en el
craneocaudal.

FIGURA 13
Hepatitis crnica: ecoestructura inhomognea

4. CIRROSIS HEPATICA
La cirrosis heptica consiste en una alteracin histolgica difusa
caracterizada por la presencia de fibrosis y ndulos de regeneracin,
y que se traduce en dos sndromes responsables de las manifestaciones clnicas de la enfermedad: insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal.
En nuestro medio ms del 90% de los casos se deben a los virus
hepatotropos B y C y al alcohol. Durante la fase compensada el
paciente est asintomtico u oligosintomtico, apareciendo ictericia,
ascitis o hemorragia por varices a medida que progresa la enfermedad.

FIGURA 15
Cirrosis: lbulo caudado aumentado (dimetro anteroposterior)

- Aumento de la ecogenicidad del parnquima y ecoestructura grosera

FIGURA 14

FIGURA 16

Cirrosis: imagen laparoscopica

Cirrosis: alteracin de la ecoestructura

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- Ndulos de regeneracin y fibrosis, difciles de identificar en el

seno del parnquima por su carcter iso o hipoecoico, pero fcilmente visualizables cuando existe ascitis ya que la superficie
heptica adopta un contorno aserrado o irregular

de atencin primaria

5. HIGADO DE ESTASIS
En el hgado de estasis se producen una congestin heptica pasiva
y necrosis heptica centrolobulillar como consecuencia del aumento
de presin venosa en la aurcula derecha, secundaria a patologa cardaca (IC dcha, valvulopatas, pericarditis constrictiva) o pulmonar (cor
pulmonale, HTP primaria)
Clnicamente se presenta como hepatomegalia dolorosa y sntomas
disppticos con moderada elevacin de las transaminasas. En un 2025% puede detectarse ascitis, ictericia o esplenomegalia.

FIGURA 17
Cirrosis: ascitis y contorno nodular

La presencia de complicaciones evolutivas como la Hipertensin

portal se reflejarn en la ecografa como esplenomegalia, circulacin
venosa colateral o ascitis.
FIGURA 20
VCI dilatada

FIGURA 18
Colaterales portosistmicas

FIGURA 21
Venas suprahepticas dilatadas

FIGURA 19

FIGURA 22

Esplenomegalia

Insuficiencia tricuspdea severa

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de atencin primaria

Ecogrficamente debe sospecharse cuando la hepatomegalia se asocia con una dilatacin de las venas cava inferior (>25mm, con disminucin o prdida del colapso inspiratorio) y suprahepticas
(>10mm)

6. HIGADO METASTASICO
La desorganizacin difusa del parnquima heptico refleja una forma
infiltrativa de enfermedad metastsica y puede resultar difcil de
detectar en la ecografa dada la ausencia de parnquima normal
como referencia. Esta situacin viene a complicarse an ms cuando
se produce sobre en un paciente con una esteatosis originada por los
citostticos. Por ello suele ser necesario completar el estudio con una
TC o RNM.
Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan lugar a este
patrn difuso son los carcinomas de mama y pulmn y el melanoma
maligno.

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FIGURA 23
Higado metastsico