COMUNICACION INTERVENTRICULAR *

Ores. J. OURAN-ANOREU, F. VIOAL-BARRAQUER**y M. CONILL SANTIAS

STA cardiopatía congénita es suficiencia cardíaca seguida de

E conocida desde hace mucho
tiempo con el nombre de enferme-
dad de Roger. Dicho autor la des-
eribió por primera vez en el año
1879, refiriéndose solamente a la
comunicación interventricular ajs-
lada. En los últimos años la comu-
nicación interventricular, como la
mayoría de las cardiopatías congé-
nitas, ha sufrido profundos, ca.m··
bios en ~ los conceptos anatómico,
.:fisiopatológico y clínico., Este ma-
yor conocimiento de las cardiopa-
tías congénitas es debido a los pro-
gresos de la cirugía y a las explo-
raciones complementarias.
Actualmente, la comunicación
interventricular aislada tambiér.
'es tributaria de una intervención
quirúrgica. Por otra parte, última-
mente se ha podido comprobar 'que
no todos los casos de comun;.cación
interventricular son de carácter
benigno como se creía anterior-
mente, sino que existen casos que
presentan un cuadro clínico de im-
portancia e incluso se observan, a
veces, formas graves en los prime-
ros meses de la vida, que pueden
,conducir rápidamente a una in-
muerte.
Por lo tanto, debemos distinguir
la comunicación interventricular
clásica, descrita por ROGER, y las
f{)rmas de comunicación interven-
tricular que se acompañan de di-
latación 'de la arteria pulmonar.
Esta malformación cardíaca se
observa bastante a menudo. SEL-
ZER 6 la encuentra con más frecuen-
cia que la comunicación interauri-
cuIar y la tetralogía de FaUot. En
nuestros casos apreciamos una pro-
porción similar de comunicaciones
interaurícular e interventricular
aisladas.
Anatomía
La localización del defecto sep-
tal ventricular radica casi siempre
en la porción membranosa del ta-
bique, siendo rara en la porción
muscular. Cuando asienta en la
pars membranácea, está situada de
preferencia por debajo de las sig-
moideas aórticas y comunica a la
derecha con la región tricúspidea
del ventrículo derecho. Aunque po-
co frecuente, puede comunicar con

. • Agradecemos a los Dres. A. Modolell y W. Oppenheimer la ayuda que nos han prestado en
·sus departamentos de Radiología y Análisis) respectivamente.
** De la Cátedra de Patología Quirúrgica II de la Facultad de Medicina de Barcelona (Profesor
J>. Piulachs).
24 ANALES DE MEDICINA Y ClR.UGIA
la regién infundibular del ven-
trículo derecho, siendo entonces su
situación más anterior.
Las dimensiones del orificio in-
terventricular son variables, osci-
lando desde unos milímetros has-
ta un centímetro y puede llegar en
algunos casos a los dos centíme-
tros. Su forma suele ser redondea-
da u oval, siendo en este último
caso el diámetro mayor transver-
sal. A través del orificio, el endo-
cardio del ventrículo derecho se
continúa con el del ventrículo iz-
quierdo.
Fisiopatología
En la comunicación interventri-
cular aislada, la sangre, salvo ra-
ras excepciones, pasa a través del
orificio septal de izquierda a dere-
cha, constituyéndose un shunt ar-
teria-venoso, que por lo tanto no
produce cianosis.
Este shunt está en relación con
la presión sanguínea de ambos ven-
trículos y con el tamaño del de-
fecto septal. A su vez, la presión
ventricular está regulada por la re-
sistencia que encuentra la sangre
al salir de estas cavidades, que de-
penderá de la oposición que halle
en las válvulas sigmoideas y de la
resistencia periférica vascular pul-
monar o sistémica.
Cuando el orificio interventricu-
lar es pequeño, la cantidad de san-
gre que pasa del ventrículo izquier-
do al ventrículo derecho es escasa.
Si el defecto septal es grande, el
caudal sanguíneo que circula a tra-
Vol. XXXVII. - N." 139
vés del mismo es considerable. Si
aumenta la presión en el ventrícu-
lo izquierdo, pasa más sangre al
ventrículo derecho. Por el contra-
rio, cuando aumenta la presión en
el ventrículo derecho y el gradien-
te de presión interventricular se
hace más pequeño, disminuye el
flujo de sangre a través del orifi-
cio del septum. Estos factores son
los que condicionan los distintos
trastornos hemodinámicos que se
presentan en la comunicación in-
terventricular.
La sangre shuntada a través de
la comunicación interventricular
en dirección de izquierda a dere-
cha, da lugar a lo que nosotros lla-
mamos circulación parásita) la cual
es responsable de la mayoría de
los trastornos cardiovasculares que
aparecen en esta malformación
cardíaca. Con el nombre de circu-
lación parásita designamos la exis-
tencia de una corriente sanguínea,
en cantidad suficiente para dar lu-
gar a trastornos hemodinámicos
apreciables, que pasa del ventrícu-
lo izquierdo al ventrículo derecho y
de aquÍ a la circulación pulmonar,
la aurícula izquierda y el ventrícu-
lo izquierdo, para iniciar de nuevo
el mismo circuito.
Según como sea esta circulación
parásita y los factores que la con-
dicionan, dividimos la comunica-
ción interventricular en tres tipos:
1.º c. l. V. sin circulación pa-
rásita, par defecto septal pe-
queño.
 Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
2.º C. I. V. con circulación pa-
rásita.
3.º C. 1. V. sin circulación pa-
rásita, por desaparición del gra-
diente de presión interventricular.
Figura 1
1.º Comunicación interventri-
cular sin circulación parásita por
defecto serptal pequeño (Fig. 1):
En este caso, el orificio interven-
tricular es pequeño y el paso de
sangre al ventrículo derecho es tan
exiguo que no origina alteracio-
• nes hemodinámicas.
2.º Comunicación interventricu-
lar con circulación parásita (Figu-
ra 2) : La existencia de un orificio
septal interventricular grande per-
mite el paso de gran cantidad de
sangre a través del mismo duran-
te el sístole, lo que da lugar a la
25
circulación parásita y, por lo tan-
to, al aumento del débito pulmo-
nar. El aumento del débito pulmo-
nar es debido a que el ventrículo
derecho recibe, no sólo la sangre
que normalmente le llega de las
venas cavas, sino también la san-
gre que pasa del ventrículo izquier-
do al ventrículo derecho a través
del orificio septal. Este volumen
sanguíneo aumentado es impulsa-
do a la circulación pulmonar y al
ventrículo izquierdo. En este últi-
mo, una parte de la sangre es en-
viada nuevamente al ventrículo de-
recho para seguir otra vez el cir-
cuito pulmonar. El resto de la san-
Figura 2
gre del ventrículo izquierdo pasa
a la circulación sistémica.
En resumen, en este tipo de
comunicación interventricular, la
exif;tencia de una circulación pará-
26 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Vol. XXXVII. - N.º 139

sita aumentará el débito a través culación normal y de la circulación

del ventrículo derecho, la circula- parásita. Es el ventrículo derecho
ción pulmonar, la aurícula izquier- quien tiene que hacer el máximo
da y el ventrículo izquierdo y dis- trabajo, por cuyo motivo se hiper-
minuirá el débito sistémico. Por lo trofia considerablemente. La aurí"
tanto, se producirá una dilatación cula derecha está también sujeta
en el ventrículo derecho, en la ar- a una sobrecarga por dificultad
teria pulmonar, en la aurícula iz- en el relleno del ventrículo derecho
quierda y en el ventrículo izquier- y, por lo tanto, se dilata. La arte-
do, no afectándose, en general, la ria pulmonar y sus ramas princi-
aurícula derecha. Por lo que se re- pales, a consecuencia de la hiper-
fiere a la aorta, como que la can- tensión pulmonar, están dilatadas.
tidad de sangre que recibe es me-
nor que normalmente, su tamaño
es normal o está estrechada.
La presión en el ventrículo de-
rechoy en la arteria pulmonar es-
tá más o menos aumentada.
3. 2 Comunicacióninterventricu-
lar sin circulación parásita por
desaparición del gradiente de pre-
sión interventricular (Fig. 3): "En
estos pacientes él aumento de pre-
sión en el ventrículo derecho y en
la arteria pulmonár es tan consi-
derable, que puede llegara igua-
larse con la del ventrículo izquier-
do. Por tal motivo, la circulación
parásita es mínima o desaparece,
porque el shunt de izquierda a de- . Figura 3
recha es reducido, fa~ta o se con-
vierte en un shunt mixto. En esta Hipertensión pulmonar
forma de comunicación interventri-
cular la gran hipertersión en la En las formas de comunicación
arteria pulmonar y en el ventrícu- interventriéular correspondientes
lo derecho dan lugar a que no al PrIlher grupo, éon shunt discre.;.
exista prácticamente el shuntde tode izquierda a derecha, que afec-
izquierda a derecha y, porlotanto, tamuy poco ala hemodinarriiacar-
el ventrículo izquierdo no tiene que diovascular, las presiones €nel
efectuar el doble esfuerzo corres- ventrículo derecho y en la arteria
pon diente a la existencia deja cir- pulmonar son normales. En todas
 Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
las otras formas de esta cardiopa-
tía congénita existe una hiperten-
sión pulmonar de grado variable,
que puede llegar a cifras muy ele-
vadas en el grupo 3. 2 , como ya he-
mos descrito.
.. La hipertensión de la arteria
pulmonar depende de dos factores:
el caudal del shunt de izquierda a
derecha y la resistencia que opon-
ga la circulación pulmonar. Una co-
municación interventricular gran-
de, con amplio shunt de izquierda
a derecha, determina una hiperten-
sión pulmonar al incrementarse su
débito, aun en 'ausencia de una re-
sistencia pulmonar aumentada.
Una exageración de dicha resisten-
cia también puede determinar por
sí sola una hipertensión pulmo-
nar. La combinación de estos dos
factores puede conducirla a su gra-
do máximo.
El a umento de la resistencia
pulmonar puede ser de origen con-
génito o adquirido. Para KJELL-
BERG, MANNHEIMER, RUDHE Y JONS-
SON 5 la resistencia pulmonar au-
mentada en los casos de comuni-
cación interventricular' con gran
hipertensión pulmonar precoz, pro-
bablemente existe en el momento
del nacimiento. En estos casos, al
igual que en las otras formas de
hipertensión pulmonar, se encuen-
tra estenosis de la luz de las pe-
queñas arterias y arteriolas, por
proliferación fibrosa de la íntima,
que puede producir su obliteración
completa. Según los mismos auto-
res, estas lesiones vasculares se-
27
rían, por lo tanto, una persistencia
de la estructura vascular embrio-
naria normal Y' las responsables
del aumento de la resistencia pul-
monar que se observa en ciertas
formas de comunicación interven-
tricular.
En las formas adquiridas de hi-
pertensión pulmonar, por débito
pulmonar aumentado, pueden pre-
sentarse lesiones similares en las
pequeñas arterias y arteriolas pul-
monares, como lesión inespecífica
secundaria a toda hipertensión.
Ambos factores combinados, o
sea el débito pulmonar aumentado
y las lesiones congénitas descritas,
pueden exagerar el cuadro hiper-
tensivo de la arteria pulmonar.
A pesar de la existencia de una
hipertensión pulmonar, podemos
encontrarnos COn que la presión en
el ventrículo derecho es aún más
elevada que la de la arteria pul-
monar, lo que no indica forzosa-
mente que exista una lesión este-
nótica valvular de la pulmonar. Pa-
ra KJELLBERG y colaboradores, 5
cuando este gradiente de presión
es inferior a 20 mm. de Hg. (Figu-
ra 10), se trata de una estenosis
pulmonar relativa, consecutiva a
la dilatación del ventrículo dere-
cho y de la arteria pulmonar, que
no va acompañada de una dilata-
ción semejante del orificio valvu~
lar. Nosotros 3 damos más valor a
un gradiente superior a un 25' '0/0
de la cifra de presión del véntrícu·
lo derecho.
28 ANALES DE M EDI CI NA Y CIRUGI A
Cuadro clínico
Correspondiendo a los tres tipos
fisiopatológicos de comunicación
interventricular aislada, que he-
mos expuesto, vamos a describir
sus cuadros clínicos. No obstante,
queremos hacer r esaltar el hecho
de que en la práctica pueden pre-
sentarse formas intermedias de di-
fícil inclusión en un determinado
tipo, debido al carácter progresivo
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que a veces tiene esta afección
y que puede dar lugar, con el tiem-
po, a que pasen de un grupo a otro.
Comunicación interventricular benigna
sin circulación parásita, por defecto
septal pequeño (caso 1)
Esta forma corresponde en rea-
lidad al tipo de comunicación in-
terventricular descrita por ROGER.
Se caracteriza por la falta de ma-
nifestaciones subjetivas. Por lo
tanto, esta malformación cardíaca
puede pasar desapercibida durar..
Vol. XXXVII. - N Y 139
t e mucho tiempo. El signo predc·
minante, y casi siempre único, es
el soplo descrito por ROGER. Se tra-
ta de un soplo sistólico, general-
ment e rudo y prolongado, con au-
sencia de los dos ruidos cardíacos
'1ormales, aunque puede auscultar-
se, en ocasiones, el segundo tono
cardiaco en los focos pulmonar y
aórtico, preferentemente en este
último. A veces, el soplo es suave
e incluso puede faltar. La locali-
~. v~ 1]
VZ, I Vi . ~
--'r
_-+f:::;¡-== __'--_ __
-
w../~v-'"
'
~
zaclOn del soplo radica casi siem-
pre en el tercer o cuarto espacio
intercostal izquierdo, propagándo-
se a toda la región precordial, a la.
der echa del esternón y a la espalda.
Este soplo puede aparecer des-
de el nacimiento, presentarse al
cabo de cierto tiempo e incluso
puede faltar. En algunos casos de
comunicación interventricular se-
guidos por nosotros durante años,
hemos podido observar que el so-
plo era más bien suave en los pri-
meros meses de la vida y que al
cabo de algún tiempo, al volverlo a
Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGIA
auscultar, se apreciaba el típico so-
plo rudo holosistólico de ROGER.
Es frecuente la presencia de un
thrill, perceptible en el tercer o
cuarto espacio intercostal izquier-
do, al lado del esternón.
Examen radioscópico: El dato
de mayor valor es la presencia de
una imagen cadiovascular normal,
sin hiperpulsatilidad de la arteria
pulmonar.
E x a m 6 n electrocardiográfi-
co: El electrocardiograma es tam-
bién normal (Fig. 4).
Comunicación intervenlricular con
circulación paras ita
(caso 2, 3 Y 4).
En este grupo el funcionalismo
cardiovascular está francamente
alterado, teniendo una traducción
clínica las alteraciones hemodiná-
micas descritas al hablar de su fi-
siopatología. Los síntomas subjeti-
vos son variables de unos a otros
casos y su aparición acostumbra a
presentarse al cabo de unos años.
La disnea de esfuerzo es bastante
frecuente, aunque no es constante.
El desarrollo pondoestatural pue-
de estar afectado durante el pri-
mer año de la vida, recuperándose
luego bastante rápidamente en. el
segundo año.
Exploración: A la auscultación
se aprecia el soplo sistólico ya des-
crito. En estaforma de comunica-
ción interventricular a veces falta
29
el soplo. SOULIÉ describe un caso
entre 15 enfermos afectos de co-
municación interventricular y SEL-
ZER 6 cinco entre los 70 pacientes
afectos de esta cardiopatía congé-
nita, por él estudiados.
Examen radioscópico: Como ya
hemos dicho al hablar de la fisio-
patología, la existencia de una cir-
culación parásita, se traduce por
una dilatación de las cavidades y
vasos afectados por ella. Por lo
tanto, en posición frontal (Fig. 11)
se aprecia un corazón agrandado,
por dilatación de los dos ventrícu-
los; el arco medio izquierdo es pro-
minente a consecuencia de la dila-
tación del infundíbulo y tronco de
la arteria pulmonar, acompañán-
dose de una hiperpulsatilidad de
la misma; el arco aórtico no acos-
tumbra a ser visible; los hilios pul-
monares están engrosados y son
pulsátiles. En las posiciones obli-
cuas anteriores derecha e izquier-
da (Figs. 12 y 13) se aprecia el
agrandamiento de ambos ventrícu-
los y, a veces, la dilatación de la
aurícula izquierda.
Examen eleotrocardiográfico:
Este muestra casi siempre una hi-
pertrofia biventricular en relación
con la sobrecarga de ambos ven-
trículos. No es frecuente observar
la presencia de una onda P pato-
lógica en relación con la aurícula
izquierda. El intervalo P-Q alar-
gado se observa pocas veces, al re-
vés de lo que sucede en la comuni-
30 ANALES DE MEDlClNÁ y ClRUGlA
caclOn interauricular, que es más
frecuente. Este hecho está en rela-
ción con la mayor frecuencia de la
enfermedad reumática en la comu-
nización interauricular. El bloqueo
incompleto de rama derecha es ra-
ro en la comunicación interventri-
cular y es, en cambio, muy frecuen-
te en la comunicación interau-
ricular.
Comunicación interventrícular sin
circulación parasita, por desaparición
del gradiente de presión interventricular
Constituyen las formas más gra-
ves y las menos frecuentes de la
comunicaci9n interventricular. Hay
casos en que ya se observa una sin-
tomatología evidente en los prime-
ros meses de la vida, en forma de
disnea de esfuerzo, poco desarro-
llo pondoestatural, infecciones res-
piratorias, etc., e incluso pueden
morir antes de llegar a un año de
edad. Otras veces mejoran después
del primer año, llegando a hacer
una vida relativamente normal du-
rante un período de tiempo más o
menos largo.
Exploración: A la inspección se
observa casi siempre un abomba-
miento precordial. A la ausculta-
ción se aprecia el ya citado soplo
sistólico intenso, aunque en algu-
nos casos es suave y hasta puede
faltar; a veces hay thrill; el se-
gun tono pulmonar está reforzado.
Examen radioscópico: En estas
formas con gran hipertensión pul-
Vol. XXXVII. - N.o 139
monar, en las cuales el shunt de
izquierda a derecha o mixto es po-
co marcado o es nulo, la imagen
radioscópica nos muestra un cora-
zón agrandado con predominio de
la hipertrofia del ventrículo dere-
cho, una gran dilatación e hiper-
pulsatilidad de la arteria pulmo-
nar y sus ramas principales, que
contrastan con la hiperclaridad
pulmonar que se observa en estos
pacientes, consecutiva a una este-
nosis arteriolar; la aurícula iz-
quierda no está tan dilatada como
en las formas de amplio shunt de
izquierda a derecha.
Electrocardiografía: El trazado
electrocardiográfico muestra una
hipertrofia ventricular derecha.·
Cuando se trata de una forma an-
tigua de comunicación interventri-
cular, que con anterioridad había
existido un amplio shunt de iz-
quierda a derecha y que con el
tiempo desaparece al aumentar la
presión de la arteria pulmonar y
del ventrículo derecho, puede apre-
ciarse al electrocardiograma una
hipertrofia biventricular. A veces
se observan ondas P altas, sobre
todo en la derivación V. en rela-
ción con una hipertrofia "de la au-
rícula derecha.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo es a veces un me-
dio valioso para hacer el diagnós-
tico de una comunicación interven-
tricular, sobre todo cuando ésta
puede confundirse con otras car-
Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
diopatías que se acompañan de un
gran shunt de izquierda a derecha.
Es indispensable que el diagnósti-
co de las malformaciones asocia-
das que pueden existir, así como
en las formas de comunicación in-
terventricular mudas, o sea, las que
no se acompañan de soplo.
Al efectuar el cateterismo, si la
sonda se introduce desde el ventrí-
culo derecho hasta el ventrículo iz-
quierdo, el diagnóstico es evidente
(Fig. 8). Desde el ventrículo iz-
izquierdo, la sonda puede progre-
sar hasta la aorta, cosa que hemos
podido lograr en uno de nuestros
pacientes (caso n, Fig. 9).
Examen de las presiones
En las formas benignas no exis-
te ninguna elevación de las presio-
nes en el ventrículo derecho y en
la arteria pulmonar. En cambio, en
las comunicaciones interventricu-
lares con amplio shunt de izquier-
da a derecha; existe una hiperten-
sión en el ventrículo derecho y en
la arteria pulmonar, siendo la pre-
sión sistólica superior a 30 mm. de
Hg. En las formas con gran hiper-
tensión pulmonar, el gradiente in-
terventricular puede desaparecer,
encontrándose entonces una pre-
sión sistólica idéntica o casi idén-
tica en ambos ventrículos. En es-
tas ocasiones, en caso de duda, la
oximetría es la única que nos dirá
si la sonda está en el ventrículo
derecho o en el izquierdo.
Como ya hemos dicho anterior-
31
mente, puede existir una estenosis
relativa de la válvula pulmonar,
que nos dará un gradiente de pre-
sión entre la arteria pulmonar y el
ventrículo derecho, que siempre
será inferior al 25 % de la presión
del ventrículo derecho (casos n y
III Y Figs. 10 y 15). Como es lógi-
co, la valvulotomÍa pulmonar está
contraindicada, ya que la estenosis
relativa no es la causa de la hiper-
tensión del ventrículo derecho, si-
no el efecto de la dilatación de di-
cho ventrículo y de la arteria pul-
monar.
Oximetría
La existencia del shunt de iz-
quierda a derecha, propio de la co-
municación interventricular, dará
lugar a una arterialización de la
sangre dei ventrículo derecho y de
la arteria pulmonar, mientras que
la saturación de O2 de la sangre del
ventrículo derecho y de la arteria
pulmonar es tan discreta, que pue-
de confundirse con aquellas ligeras
variaciones que se encuentran tam-
bién, en ocasiones, en ausencia de
cualquier shunt.
Deben siempre extraerse varias
muestras de dichos sitios, ya que
por no mezclarse, a veces, correc-
tamente en el ventrículo derecho
la sangre arterial y venosa, una
sola muestra puede darnos un da-
to erróneo. Debemos también te-
ner en cuenta la posibilidad apun-
tada por TAUSSIG, 8 de que la san-
gre arterial del shunt puede pasar
casi toda directamente desde el
32 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
ventrículo izquierdo a la arteria
pulmonar, a través de la comuni-
cación interventricular.
En los casos de hipertensión pul-
monar con circulación parásita, si
el shunt de izquierda a derecha es
muy intenso, podemos encontrar
una saturación de O 2 muy dismi-
nuida en la sangre de las venas ca-
vas. Esto es debido a una desatu-
ración anormalmente aumentada a
nivel de los capilares del sistema
aórtico, ya que a consecuencia del
shunt llega poca sangre a nivel de
los tejidos.
La saturación de O2 de las mues-
tras extraídas de una de las arte-
rias del sistema aórtico es normal,
salvo en aquellos raros casos en
que existe un shunt mixto.
Angiocardiografia
La angiocardiografía es de uti-
lidad limitada en el diagnóstico de
las comunicaciones interventricu-
lares.
El líquido de contraste debe
siempre inyectarse directamente
en las cavidades cardíacas a tra-
vés de una sonda, según técnica de
CHAVEZ, DORBECKER y CELIS. 2 Si
el catéter ha penetrado en la aurí-
cula izquierda a través de una co-
municación interauricular o de un
foramen oval sin soldadura de la
válvula de Vieussens, el contraste
al pasar al ventrículo izquierdo es
en parte expulsado al ventrículo
derecho y a la, arteria pulmonar, lo
que nos permite hacer el diag-
Vol. XXXVII. - N." 139
nóstico de comunicación interven-
tricular.
Si la sonda se introduce en el
ventrículo izquierdo desde el ven-
trículo derecho a través de la
comunicación interventricular, el
diagnóstico ya está hecho, no pre-
cisándose la angiocardiografía. En-
tonces, sólo tendrá utilidad para
saber la dirección del shunt. Cuan-
do el contraste inyectado en el
ventrículo izquierdo pasa al dere".
cho, es señal que el shunt tiene es-
te sentido. En caso contrario, o el
shunt no existe, o es tan pequeño
que no produce opacificación de la
sangre del corazón derecho.
La inyección de contraste hecha
directamente en el ventrículo de-
recho, para que pueda invertir el
shunt, necesita provocar una hi-
pertensión en este ventrículo tan
elevada como la tensión del ven-
trículo izquierdo, ya que, en caso
contrario, el contraste sólo puede
pasar durante la diástole, o sea
mientras la presión· es alrededor
de cero en ambos ventrículos. Es
entonces difícil que el ventrículo
izquierdo se opacifique lo suficiente
para que podamos verlo. En el lac-
tantees relativamente fácil inver-
tir el shunt, pero en el niño algo
mayor o en el adulto, se necesitan
presiones muy elevadas para con-
seguirlo, a no ser que se trate de
comunicaciones interventriculares
comprendidas en el tercer grupo.
La técnica corriente de la angio-
cardiografía, inyectando el con-
tra~te en una vena, raramente nos
Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDI CI NA Y CIRUGI A 33

dará algún dato de valor, ni en la t erventricular. La edad de los pa-

fase de dextro ni en la de levoan-
giocardiograma. En este último, el
contraste está ya tan diluído que
generalmente no es posible apre-
ciar la nueva opacificación del ven-
trículo derecho, que debería obser-
varse a consecuencia del shunt de
izquierda a derecha.
Casuistica
Hemos tenido ocasión de obser-
var 55 casos de comunicación in-
J. M.-COMUNICACION INTERVENTRICUlAR
c. P.
cientes oscilaba entre el primer
año de la vida y los 48 años, 37 de
los cuales no habían cumplido los
5 años de edad . Todos ellos presen-
taban el soplo típico de la comuni-
cación interventricular. Diecisiete
casos correspondían clínicamente
al primer grupo, y los restantes al
segundo grupo.
A continuación expondremos con
más detalle los cuatro casos en que
hemos podido efectuar el catete-
rismo cardíaco.
A. P. V. D.

l: ¡g- ura 5

TABLA I
PRESIONES EN MM. DE HG.
C. P. A. P. V.O. A.D. V.I. Aorta
---
1. J. M. 9/4 27/ 8 27/ 0 4/ 0
Ir. D. c. 26/ 16 40/ 18 50/ 8 11/ 10 80/6 80/53
III. F. P. 16/2 48/ 11 58/ 0 6/ 1
IV. M. N. 16/3 66/20 66/ 0 7/ 1

TABLA 11
OXIMETRIA
A.P. V.O. A.D. C. S. C. l. A.F. V. I. Aorta
1. J. M. 68 % 66 % 59 % 54 % 60% 95 %
n. D. c. 92 % 88% 62 % 63 % 55 % 94% 92 % 96 %
IU. F. P. 80 % 73 % 56% 42 % 60% 92 %
IV. M.N. 89 % 89% 64 % 65 % 54 % 96%
----
 34 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
Caso f
Niño J. M., edad 3 años. Antecedentes :
bronquitis. diarreas y otitis. Síntomas: du"
rante el primer año de su vida presentaba
un desarrollo algo de fi ciente; en el segundo
año mejoró mucho en su desarrollo pondo-
.esta tura!.
Figura 6
a.V . L
a .V. F
Fi g ura 7
Exploración cardíaca : Soplo sis tóli co rudo
<en to da la región precordial. de má xima in-
te ns ida d en el terc er y cuarto espacio in -
tercostal izquierdo al lado del es ternon. Ade-
más de extenderse es te soplo a toda la re-
gión precordia l. se propaga moderada mente
a l hemitóra x derec ho. Thrill en el sitio de
má xima intensidad del soplo. Pulsos radial
y tibias normales.
Vol. XXXVII. - N.o 139
L aboratorio: Hematies. 3.560.000. Hemo-
globina. 76 %.
Examen radioscópico: Corazón y pedícu-
lo de tamaño y forma normales. HiIlos li-
geram ente aumentados de ta maño.
E xamen eJectrocardiográ[ico: Electrocar-
diogra ma cuyo número de contracciones es'
¡ . '!J I
de 120 por minuto. Eje eléctrico no desvia-
do. Trazados normales en todas las deriva-
ciones (Fig. 4).
S ondaje cardíaco: Las presiones registra-
das en mm. de Hg. fu eron las siguientes (Fi-
gura 5 y tabla I) : capilar pulmonar. 9/4;
arteria pulmonar. 27/ 8; ventrículo derecho,
27/ 0; auricul a derecha. 4/0. Oximetría (ta-
En ero-F ebrero 1957 A N ALES D E M E DICIN A Y CIRUC IA 35

Fi g. l:\. - La punta de la so nda c s tú el1 el ve ntríc u lo iz·

qUilTd o. E n la g-rMica se ve la c lIn'[l cO lT c~po nclj e u t c ;)
ni ch o \·c n trícul0.

b la 11) : a rteria pulmonar. 68 %; ventriculo Laboratorio: H ema ties. 4.450.000 H emo·

derecho. 66 %; aurícula derecha. 59 %;
cava supúior. 54 %; ca va inferior. 60 %:
a rteria femoral. 95 %.
Comentario: Se trata de una comunica-
d ón ínterventrícular del grupo primero con
s hunt pequeño de izq ui erda a derecha. co-
mo se puede comprobar clínicamente y con
el cateteris mo cardíaco.
Caso 11
Níño D .c.. edad 3 años. Antecedentes
:sin importancía. Síntom as : catarros muy
frecuentes. ligera disnea de esfuerzo.
Exploración cardíaca : Soplo sistólico ru-
do de má xima intensidad en el tercer y
cuarto espacio intercostal izquierdo. que se
propaga hasta la clavícula y al hemitórax
d erecho.
globin a . 80 %.
E xamen radioscópico: Posición frontal :
corazón a grandado. arcos medio e inferior
izquierdos aumentados. hi1ios engrosados y
pulsá til es (Fig. 6 ).
Examen electrocardiográfico: Ritmo sinu-
sal normal de 146 contracciones por minuto.
Eje eléctrico desviado a la izquierda (Figu-
ra 7 ).
Sondaje cardíaco: En este pac iente se lo-
gró hacer pasar la sonda a tra vés de la co-
municación interventricular. desde el ventrí-
culo derecho hasta el ventrículo izquierdo
(Fig. 8). para luego pasar desde el ven-
trículo izquierdo a la aorta (Fig. 9 ). hasta
ll egar a la carótida primitiva.
Las presiones. registradas en mm. de Hg ..
fueron las siguientes (Figs. 8. 9 y 10 y ta-
bla 1): capilar pulmonar. 26/ 16; arteria pul-
36 ANALES D E MEDICINA Y C IRUC I A Vol. XXXVII. - N." 139

F i).!. 9. - L a :-:ollda se h a introdu cid o l: 1l l a aor ta . L a C lI n ' a

l'~ de t ipo a rte ri a l y :-'11 pn::-5ió n ap rox im ada m e nt e ('1 doll k
qu e la dl' la a rter ia pulm o nar (ti).!", JO).

manar, 40/18; ventrículo derecho, 50/8; au-
rícula derech a. 14/ 10; ventrículo izquierdo,
80/6; aorta , 80/53. Oximetría (tab la I1) :
arteria pulmonar. 92 %; ventrí cu lo derecho,
88 %; aurícula derecha. 62 %; ven trículo
izquierdo, 92 %; aorta, 96 % ; cava su pe-
rior, 63 %; cava inferior, 55 %; a rteri a fe-
moral, 94 %.
Comentario : Este niño se halla afec to de
una comunicación interventricular pertene-
ciente al segundo grupo, cuyo diagnóstico
se hizo a l efectu ar su estu dio clinico.
Con el cateterismo se obtiene un da to
patognomónico a l lograr el paso de la son-
da a través del orificio septal interventri cu-
lar. La oximetría y las presiones también
confirman este diagnóstico, al comprobarse
la existencia de un shunt arterio-venoso con
la muestra de sangre obtenida del ventrícu-
lo derecho, que ti ene una saturación de O .,
muy superior a la de la aurícula derecha.
Las presiones registradas en el ventrículo
derecho y en la arte ria pulmonar son bas-
tante elevadas, existiendo un gradiente de
10 milimetros entre ellas. La existencia de
una presión di astólica por encima de la nor-
mal (Figs. 8 y 10) hace pensar que se ini -
cia una insufi cienci a cardíaca. La desatura-
ción de la sa ngre venosa periférica puede
ser también debida a la misma causa o estar
en relación con un menor débito sistémico.
Caso III
Niño F. P., edad tres años. No hay an-
tecedentes de importancia. Síntomas: en los
primeros meses de la vida nota una ligera
di snea; resfriados frecuent es.
Exploración cardiaca: Soplo sis tólico rudo
de máxima intensidad en el primer y segun-
do espacio intercostal izquierdo. que se pro-
paga a toda la región precordial y vasos
del cuello. Thrill. No se auscultan los to-
 E nero -Febrero 1957 ANALES DE MEDI CINA Y CIRUC IA 37

Fi ~. 10. - En la ra di ografía ~c Ve la :,o llda intruducida e ll

e l capilar pllllll o nar, des pu és de habe r pa:-:.ado desd<.: la cava
infe ri or a la aur ÍCula derecha, ventrículo de rec ho y arte ria
pl1lmonar, En las g rúficas de la parte infe rior ve mos las
C\ln'a :-:. de e~tos \'aso:; y cavidades ca rdíaca s , registradas al
ir retirando la so nda. Exi s te un g radit.'ntc de presión e ntre
C'I \'c ntrículo derecho y la a rte ria pu llll ona r.

nos cardí acos. En una seg unda ex ploracíón.
efectuada más tarde. el soplo era más inten-
so en el terc er y cua rto espacio intercos tal
izquierdo.
Examen radioscópico: Posición fro nta l :
el corazón es tá agrand ado. el arco aórt ico
fa lta. los arcos medi o e inferior iz quierdos
son prominentes. los hilios es tá n engrosados
y son pulsá tiles (Fig. 11) . Los campos pul -
monares son menos claros que norma lm en-
te. Posición O . A. 1. : hip ertrofia de los dos
ventrí cu los. sobre todo el izquierdo. que no
puede sepa rarse de la columna ve rteb ral (Fi-
gura 12). Posición O. A . D . : se a precia la
dilatación de la aurícula izquierda (Fig. 13).
Examen e/ectrocardiográ fico (Fig. 14 ): E l
e je eléctrico no es tá desvia do. Discre tos síg-
nos de hipertrofia ve ntricular izq ui erda en
las derivac iones precordiales V , y V o en
forma de un moderado descenso del inter-
va lo ST y un aplanamiento de la onda T
en estas deri vaciones.
Sondaje cardíaco: las presiones . obtenidas
en mm. de Hg . son las sigu ientes (Fig u-
ra 15 y tabla 1); cap il ar pul monar. 16/2
38 A NALES DE M EDI CI NA Y CI RUGI A Vol. XXXV II. - N," 139

Fi gura 11
¡ ,' i )! ura I Z

Fi gura 13
 Enero - Febrero 1957 ANALES DE M E DICINA Y CIRUC IA 39

arteria pulmonar. 48/ 11 ; ventriculo derec ho.
58/0 ; aurícu la derecha . 6/ 1. Oxime tri a (ta -
bla I1) : arteria pulmonar. 80 % : ve ntrículo
derecho , 73 %; aurícula derec ha. 56 o/c; cava
superior. 42 %; ca va inferi o r. 60 %: a rte ri a
femoral. 92 %.
Comentario : Se trata de un p ac iente a fec-
espacio intercostal izqui erdo. que s e pro-
p aga a toda la región precordi a l y a la d e-
recha del es ternón. Thrill.
Examen radioscópico: Pos ic ión frontal : el
co ra zó n es tá ag rand ado . el a rco medio iz-
q ui e rdo es prominente. los hili os están en-
grosados y son pulsátil es.

F i'-!ura 1..\

F. P.- COMUNICACION INTERVENTRICUlAR

c. P. A. P. v. D.

Fi g ll r a 1.:;

to de una com uni cació n interventricular del
grupo segundo. en el que exi s te un gradien -
te de presión entre el ve ntrículo derec ho y
la arteria pulmonar de 10 milímetros de Hg.
(Fig. 15 ) . debido a la existencia de una es-
tenosis pulmonar rela tiv a.
Caso IV
Niña M. N .. edad 3 a ños. Síntomas: li -
gera dis nea.
Exploración cardíaca: Soplo sistólico rudo
de máxima intensidad en el tercer y cuarto
Examen electrocardiográfico (Fig. 16): E l
e je e léctri co es tá desvi ado a la izqu ierda.
Ondas P anc has y bífidas en las derivac io-
nes I y II Y precordiales V, y V 2 • Signos
de hipertro fia biventricu la r en las der ivacÍ o-
nes preco rdial es.
S ondaje cardíaco : Las presi ones . reg is tra -
das en mm. de Hg.. fu eron las siguientes
(Figura 17 y ta bla I): ca pilar pu lmonar.
16/ 3; arteria pulmonar. 66/ 20: ve ntricul o de-
recho. 66/0: au rícul a derech a. 7/ 1. O xim e-
tría (tabla II ): arteria pulmon a r. 89 %; ven-
triculo derecho. 89 o/c; aurícu la derecha .
64 %; cava supe rior. 65 %: cava inferior.
54 %; arteria femora l. 96 o/c.
40 ANALES DE MEDI CI N A Y CIRUCI A Vol. XXXVII. - N. º 139

Comentario; S e tra ta de un a comunica- Cuando predominan los trastornos

ción interventricul ar del grupo seg undo con inherentes al defecto septal inter-
amplio shunt de izq uierda a derecha y con
una hipertensión pulmonar consi derable.
ventricular, aunque no se traten

.'

Fi g ura 16

M. N._COMUNICACION INTERVENTRICUlAR

c.p, A. O.

r o
20

c.p, A. P. V. D. A. D.

Fi g . 17. - En la g rfdkH infe ri o r se ve H la s di s ti n ta s cur vas d e p resió n reg i ~t rada ~ a l

r etirar la sonda desde el capilar pulmo n a r (C. P .) bas ta la auríc ul a d e rec ha (A. D ·L
pasando po r la a r te ria pul monar (A. P. ) y e l ve ntríc ulo de r ec h o (V. D. ). No se ulJ sc r nl
g radie nte de presión e n tr e e l ve ntrículo de r ech o y la arte ria pulmo nar. En la.-:' g rú-
ficas s uperiores ha y l a~ c ur vas a m pli adas corres pondi e ntes a l capila r pulmonar y a la
a u ríc ul a d e recha.

Comunicación interventricular de comunicaciones interventricula-

asociada a otras malformaciones res puras, creemos que deben in-
cardíacas
cluirse en este capítulo, ya que fre-
Las comunicaciones interventri- cuentemente, en estos casos, los
culares pueden ir asociadas a otras síntomas clínicos de las cardiopa-
malformaciones cardiovasculares. tías asociadas están enmascarados
 Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGlA
por los de la comunicación inter-
ventricular.
Comunicación interventricular
ac~mpañada de una estenosis
pulmonar discreta
• Sintomatología: Se manifiesta
Se caracteriza porque en estos
enfermos existe una hipertensión
del ventrículo derecho. Esta hiper-
tensión es siempre inferior a la del
ventrículo izquierdo, por lo que el
shunt va de izquierda a derecha.
La sintomatología que presentan
es la propia de la comunicación in-
terventricular con su soplo típico,
el corazón agrandado, la arteria
pulmonar dilatada y pulsátil, los
hilios engrosados, etc. El electro-
cardiograma muestra una hipér-
trofia ventricular derecha predo-
minante. A veces la hipertrofia de
ambos ventrículos es similar, lo
que se traduce en el electrocardio-
grama.
El cateterismo es en estos casos
de un valor extraordinario al po-
ner en evidencia un gradiente de
presión, superior al 25 % de la pre-
sión ventricular derecha.
Comunicación interventricular con
insuficiencia aórtica
Puede deberse a un proceso fi-
broso retráctil que ejerce una trac-
ción sobre las sigmoideas aórticas.
También se citan casos de endo-
carditis bacteriana sub aguda que
han afectado el orificio aórtico. BA-
LLESTA Y colaboradores publican
1 pequeño, la vida puede ser muy lar-
un caso de enfe~medad de Roger,
41
en que, después de sufrir una en-
docarditis lenta, apareció un soplo
diastólico acompañado de los de-
más síntomas de insuficiencia aór-
tica.
por la presencia de un doble soplo
sistólico y diastólico, signos peri-
féricos de la insuficiencia aó~tica y
una hipertrofia biventricular con
predominio de la del ventrículo iz-
quierdo.
Puede prestarse a confusión con
un ductus permeable o con una co-
municación aorto-pulmonar baja.
A veces, el diagnóstico diferencial
es muy difícil de efectuar, incluso
con las exploraciones complemen-"
tarias.
Nosotros pudimos estudiar un caso de un
paciente de 48 años de edad, afecto de una
insuficiencia cardíaca irreversible. por no
responder a la medicación tónico-cardíaca y
diurética. que falleció ocho meses más tarde.
Mostraba a la exploración un doble soplo
sistólico y diastólico de máxima intensidad
en el segundO'. tercer y cuarto espacio in-
tercostal izquierdo al lado del esternón, con
un corazón muy agrandado y con una arte-
ria pulmonar pulsátil. La presión arterial era
de máxima 150 mm. y mínima de 40 mm.
El electrocardiograma mostraba un eje eléc~
trico no desviado y signos de hipertrofia bi-
ventricular. Este enfermo no presentó sínto-
mas subjetivos durante toda su vid.a y sólo
apareció una disnea de esfuerzo de tipo pro-
gresivo dos años antes de su muerte.
Evolución y pronóstico
En un gran número de comuni~
caciones interventriculares, sobre
todo en las formas benignas, con
un orificio septal interventricular
ga, citándose por distintos autores
42 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
casos que han sobrepasado élos 70
años de edad. En las formas con
orificios de comunicación interven-
tricular grandes, también pueden
vivir muchos años, pero su vida es
más corta que en la forma ante-
rior. La insuficiencia cardíaca pue-
de presentarse en la edad adulta,
como remate final de una evolución
progresiva de las alteraciones he-
modinámicas ya descritas.
No obstante, hay casos en los que
la insuficiencia cardíaca puede pre-
sentarse en los primeros meses de
la vida, como hace notar ENGLEj 4
al publicar nueve de estos casos
que murieron antes de los cinco
meses por insuficiencia cardíaca.
Es indudable que en las formas con
gran hipertensión pulmonar con-
génita, la evolución del proceso es
rápida y puede conducir a la muer-
te en un breve período de tiempo.
Sin embargo, es frecuente obser-
var formas más o menos graves de
comunicación interventricular en
el lactante, con poco desarrollo
pondo-estatural, disnea al efectuar
esfuerzos; infecciones respiratorias
frecuentes, etc., que mejoran rápi-
damente después del primer año
de edad.
Resumen
1.º Los autores estudian la co-
municación interventricular, esta-
bleciendo una clasificación de tipo
fisiopatológico, en tres grupos: a)
comunicación interventricular sin
circulación parásita, por defecto
septal pequeño; b) comunicación
Vol. XXXVII. - N." 139
Compl icaciones
Las más importantes que pue-
den presentarse son: la endocardi- ..
tis bacteriana sub aguda, que se lo-
caliza de preferencia en el orificio
septal interventricular y en la pla-
ca esclerosa del ventrículo derecho
situada en frente del orificio ya
citado, y los procesos bronco-pul-
monares que aparecen a veces en
estos pacientes, sobre todo en el
primer año de la vida. La enferme-
dad reumática es rara en esta car-
diopatía, contrastando COl) la fre-
cuencia con que se presenta en la
comunicación interauricular.
Tratamiento
El tratamiento médico se limita
a tratar las complicaciones que se
presentan.
Actualmente estamos en la ini-
ciación de un eficaz tratamiento
quirúrgico, graciás a los modernos
métodos de circulación cruzada y
extracorpórea que permiten ope-
rar a corazón abierto.
interventricular con circulación
parásita; e) comunicación inter-
ventricular sin circulación parási~
ta, por desaparición del gradiente
de presión interventricular.
2.º Describen los cuadros clíni-
Enero-Febrero 1957 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
cos de los tres grupos fisiopatoló-
gicos, fundándose en los 55 casos
observados.
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43
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