PATOLOGIA DE LA

ARTERIA
PULMONAR

MR1-RADIOLOGIA: Dra. SHIRLEY RAMOS VASQUEZ

• La vascularización pulmonar normal se compone de vasos de la circulación pulmonar y vasos de la
circulación sistémica. Es la encargada de aportar sangre sin oxigenar a los alvéolos y de drenar la sangre
oxigenada tras el intercambio gaseoso.

• La constituyen las arterias y venas pulmonares.

• La circulación arterial pulmonar es un circuito de baja resistencia y baja presión a diferencia de la

circulación arterial sistémica.

• La arteria pulmonar principal nace del ventrículo derecho y se divide en las arterias pulmonares derecha
e izquierda.

• La circulación arterial pulmonar sigue entonces una distribución centrífuga desde los hilios paralela al
árbol bronquial, dividiéndose en ramas sucesivas de manera dicotómica y disminuye progresivamente
de tamaño y acompaña a los bronquios correspondientes.
• Bronquio y arteria tienen un calibre similar «signo del gemelo» o
«signo del binocular».
• Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y
lineales de densidad agua hasta aproximadamente 1-2 cm por dentro
de la pleura.
• Los hilios pulmonares son relativamente simétricos.
• En general, el hilio derecho se sitúa más caudal que el izquierdo
(entre 1 y 2,5 cm) o al mismo nivel porque la arteria pulmonar
derecha se ubica por delante del bronquio principal derecho,
mientras que la arteria pulmonar izquierda pasa por encima del
bronquio principal izquierdo.
 HIPERTENSION PULMONAR
• Se define como un aumento de la presión arterial pulmonar (PAP) media
en reposo de 25 mm Hg o superior (medida por cateterismo). En
condiciones normales, las presiones en reposo no superan los 20 mm
Hg. En la actual definición no se consideran las PAP con el ejercicio.
- Normal: <= 20 mmHg
- Limitrofe: 21-24 mmHg
- Manifiesta: >=25 mmHg
• Esta definición, común a todas las formas de HP, según la causa que le
dé origen, puede presentarse con presión capilar pulmonar (PCP)
normal, elevada o baja.
 CLASIFICACION
La clasificación más reciente de la hipertensión pulmonar se realizó en 2013 (5ºSimposio Mundial sobre
Hipertensión Pulmonar, celebrado en Niza, Francia) y mantiene la estructura y filosofía de la anterior, con 5
categorías establecidas considerando principalmente sus mecanismos fisiopatológicos.

Hipertensión pulmonar según la localización de la patología:

• Hipertensión pulmonar precapilar (grupos 1, 3, 4 y 5): es la consecuencia hemodinámica de alteraciones
vasculares en la circulación arterial pulmonar, principalmente en las arterias musculares.
• Hipertensión pulmonar poscapilar (grupos 2 y 5): se debe a lesiones localizadas en la circulación pulmonar
venosa, entre el lecho capilar y la aurícula izquierda.
 SIGNOS RADIOLOGICOS
RADIOGRAFIA:
Aumento de tamaño del tronco de la arteria pulmonar y de las
arterias principales derecha e izquierda.
Aumento de tamaño arterial respecto al bronquio.
Diámetro transverso de arteria interlobular derecha >16mm en Rx AP
(difícil de obtener)
Crecimiento de cavidades cardiacas derechas en casos avanzados
puede provocar disminución del espacio retroesternal (Rx lateral)
Rx normal no excluye la presencia de hipertensión pulmonar.
Hipertensión pulmonar en una paciente con comunicación
interauricular. A) Radiografía posteroanterior: importante
aumento del tronco (flechas) y de las arterias pulmonares
principales; aumento de la arteria interlobular derecha (19
mm, línea negra). B) Radiografía lateral: aumento de la
densidad retroesternal debido al crecimiento de las
cavidades cardíacas derechas
 SIGNOS RADIOLOGICOS
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: VALORACION NO INVASIVA (apoyo al
diagnostico y posibles causas.
I. SIGNOS VASCULARES
Diámetro del tronco de la arteria pulmonar.
Relación del tronco de la arteria pulmonar con la aorta ascendente.
Calibre de los vasos periféricos.
Venas pulmonares.
Circulación bronquial.
Posibles complicaciones vasculares.
Figura 20-2. Hipertensión pulmonar en un paciente de 45 años con Figura 20-3. Hipertensión pulmonar. Tomografía computarizada con ventana de
infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Tomografía pulmón: aumento del diámetro de las arterias pulmonares segmentarias
computarizada con contraste: dilatación del tronco de la arteria pulmonar comparadas con los bronquios adyacentes (flechas).
(36 mm, línea negra); la medición se realiza en el plano de la bifurcación,
lateral a la aorta ascendente. El diámetro del tronco de la arteria pulmonar
es superior al de la aorta.
Hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo
pulmonar crónico. Patrón de perfusión «en mosaico»,
aumento del diámetro de los vasos en las áreas de
mayor densidad (flechas) y brusca disminución de
calibre en las áreas de hipoatenuación (puntas de
flecha).
Hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico en
un paciente con tromboembolismo pulmonar de repetición. Tomografía
computarizada axial con contraste, en proyección de máxima intensidad
(MIP): hipertrofia de arterias bronquiales (puntas de flecha) y gran trombo
marginal (asterisco) en la arteria principal izquierda. Dilatación (flechas
finas) postestenótica (flecha gruesa) en la arteria del lóbulo superior
derecho.
Hipertensión pulmonar en un paciente con virus de la
inmunodeficiencia humana. Tomografía computarizada
con contraste: importante dilatación del tronco de las
arterias pulmonar y pulmonar izquierda. Se observan
calcificaciones arterioscleróticas (flechas) en la arteria
pulmonar izquierda y en las arterias segmentarias de
ambos lóbulos superiores.
II. SIGNOS EN EL PARENQUIMA PULMONAR:

 Patrón en “mosaico”.
 Nódulos centrolobulares: son especialmente frecuentes en
la hipertensión arterial pulmonar (idiopática) y son
debidos a granulomas de colesterol.

Hipertensión pulmonar secundaria a

tromboembolismo pulmonar crónico. Patrón de
Hipertensión pulmonar en una paciente de 26 años con enfermedad venooclusiva pulmonar.
perfusión «en mosaico», aumento del diámetro
A) Tomografía computarizada (TC) con contraste: adenopatías subcarinales e hiliares bilaterales de los vasos en las áreas de mayor densidad
(flechas); dilatación del ventrículo derecho (asterisco).
B y C) TC con ventana de pulmón: nódulos centrolobulares (flechas) y engrosamientos septales
(flechas) y brusca disminución de calibre en las
(puntas de flecha). áreas de hipoatenuación (puntas de flecha).
III. SIGNOS CARDIACOS Y MEDIASTINICOS
Alteraciones de las cavidades derechas: Consecuencia de la
hipertensión pulmonar evolucionada.
Reflujo del contraste a la vena cava inferior y a las venas
suprahepaticas.
Alteraciones pericárdicas: FRECUENTEMENTE engrosamiento o
derrame pericárdico.
Adenopatías mediastinicas: Su asociación con la hipertensión
pulmonar con engrosamientos septales y opacidades «en vidrio
esmerilado» sugiere la posibilidad de enfermedad veno-oclusiva
pulmonar.
Figura 20-8. Alteraciones de las cavidades cardíacas derechas en un paciente con hipertensión
pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico. Dilatación del ventrículo derecho
(VD), con relación ventrículo derecho / ventrículo izquierdo (VI) mayor de 1. Desviación a la
izquierda del tabique interventricular (punta de flecha). Engrosamiento de la pared libre del
ventrículo derecho (flecha). Dilatación de la aurícula derecha (AD). Nótese la atrofia de los vasos
del lóbulo inferior derecho comparados con los del lóbulo inferior izquierdo.
Hipertensión pulmonar secundaria a comunicación interauricular y alteraciones cardíacas
secundarias. Dilatación del ventrículo derecho (VD); la vena cava inferior (VCI) y las
venas suprahepáticas están dilatadas y muestran flujo retrógrado de contraste. También
se aprecia un pequeño derrame pericárdico (asterisco).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Adenopatias hiliares bilaterales.

• Dilatacion idiopática del tronco de la arteria pulmonar: Es una

anomalía congénita rara, benigna y no progresiva, que consiste en la
dilatación anormal del tronco de la arteria pulmonar; se puede
acompañar o no de dilatación de las arterias principales. Los vasos
intrapulmonares son normales.

• Estenosis valvular pulmonar. (FIGURA 20-10)

ADENOPATIAS HILIARES BILATERALES.
Signo visible en la radiografía lateral de tórax y que
corresponde a la presencia de adenopatías subcarinales.
La imagen de donuts corresponde a un anillo radiodenso
que rodea por completo la luz bronquial.
En la radiografía lateral normal del tórax, la luz del bronquio izquierdo
está rodeada por una densidad en forma de herradura. por delante se
sitúa el hilio derecho (imagen inferior, flecha blanca), por encima el
cayado aórtico (flecha roja), y por detrás está el hilio izquierdo (flecha
negra). Esta densidad en herradura está abierta por debajo.
(FIGURA 20-10)
 ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS
PULMONARES
• SOSPECHA: pacientes con hemoptisis que presenten en
RX lesión focal redondeada, de nueva aparición, que
permanece estable o aumenta en los estudios de control.
• Pueden ser aneurismas o seudoaneurismas.
• La angio-TC es la exploración de elección y se realiza
previamente a la intervención terapéutica (embolización o
cirugía). Permite una mejor apreciación de la anatomía.
• Aparece como una dilatación sacular o fusiforme de la
arteria pulmonar, que se rellena de contraste
simultáneamente a la opacificación de la arteria.
• Algunas literaturas consideran que el agrandamiento o
ectasia del tronco pulmonar en la TC es de 29 mm y la
arteria interlobar derecha es de 17 mm . 
• Los aneurismas proximales de la arteria pulmonar se
definen por un diámetro del tronco pulmonar > 4 cm.
Angiotomografía del aneurisma de la
arteria pulmonar principal.

A: imagen tridimensional prequirúrgica

del aneurisma de la arteria pulmonar por
angiotomografía pulmonar.

B: imagen axial prequirúrgica del

aneurisma de la arteria pulmonar.

C: imagen tridimensional de la
reconstrucción posquirúrgica del
aneurisma de la arteria pulmonar.

D: imagen axial posquirúrgica de la

reconstrucción del aneurisma de la arteria
pulmonar.

AAP: aneurisma de la arteria pulmonar.

 METASTASIS INTRAVASCULARES
• FRECUENTE: carcinoma de mama,
estómago, hígado, riñón, pulmón,
próstata o coriocarcinoma.
• La mayoría de las embolias
tumorales son: microscópicas,
afectan a arterias subsegmentarias
y arteriolas; por el contrario, los
mixomas de la aurícula derecha y
los carcinomas renales tienden a
embolizar en las arterias
principales y segmentaria.
• Síntomas: disnea progresiva e hipertensión pulmonar subaguda; en
ocasiones pueden simular un tromboembolismo pulmonar agudo.
• La manifestación Rx depende del tamaño de los vasos afectados.
• Las embolias tumorales grandes que afectan a las ramas principales
simulan tromboembolismo pulmonar.
• Los émbolos tumorales en ramas subsegmentarias pueden producir
dilatación nodular de los vasos (figura 20-15).
• Si se afectan las arteriolas de los lobulillos secundarios, producen un
patrón “de árbol en gemación” de causa vascular, y en este caso debe
considerarse el diagnóstico de la microangiopatía tumoral trombótica
(figura 20-16)
Figura 20-16
A) Imagen axial de la TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en la que se observa un engrosamiento lineal del intersticio pulmonar subpleural (flechas).
B) Reconstrucción axial MIP (proyección de máxima intensidad, ventana de parénquima pulmonar) del pulmón izquierdo en la que se observa un patrón de
«árbol en brote» periférico consistente en opacidades lineales que se ramifican de predominio subpleural (ver dicho patrón en el interior de las elipses).
Nótese también la presencia de pequeños nódulos centrolobulillares (flecha).
C) Reconstrucción coronal MIP (ventana de parénquima pulmonar) del pulmón izquierdo en la que también se observa el patrón de «árbol en brote» en el
interior de la elipse.
D) Imagen sagital de la TC de tórax (ventana de hueso) en la que se visualizan múltiples lesiones focales óseas de predominio escleroso (flechas) en esternón y en
varios cuerpos vertebrales, compatibles con metástasis óseas.
 ARTERITIS DE TAKAYASU
(PATOLOGIA QUE REDUCE EL TAMAÑO DE LAS ARTERIAS
PULMONARES)
• Es una vasculitis idiopática de mediano y gran vaso que afecta principalmente a arterias elásticas, siendo las más afectadas la aorta y sus
ramas.
• 90% de los casos se produce en mujeres menores de 40 años.
• La afectación de las arterias pulmonares se aprecia en un 50-80% de los pacientes y suele ser una manifestación tardía de la enfermedad.
• Los hallazgos más característicos son la estenosis u oclusión, principalmente en arterias segmentarias y subsegmentarias y con menor
frecuencia, en las arterias principales o lobulares.
• TC: en fases iniciales se aprecia engrosamiento y captación de contraste de la pared, y en fases tardías depósito de calcio, estenosis u
oclusión. La captación de la pared sugiere enfermedad activa.
• RM: puede mostrar los mismos hallazgos, con la ventaja respecto a la TC de que no comporta irradiación del paciente.
• Tomografía por emisión de positrones con fluoro-2-desoxi-D-glucosa marcada con 18-flúor (PET-18F-FDG): se ha demostrado útil en la
valoración de la actividad, la extensión y la monitorización de la respuesta al tratamiento en pacientes con arteritis de Takayasu, con
captación de la pared en caso de actividad. Como manifestación tardía de la enfermedad se puede producir oclusión unilateral crónica de
una arteria pulmonar.
• Ishikawa plantea que se puede aceptar el diagnóstico cuando:
Criterio obligado + 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor con 2 menores, o 4 criterios menores.
Este último modo de diagnóstico, sumado al descarte de otras causas, es asertivo y conveniente, por lo que sugerimos su
uso en la práctica clínica, permitiendo un tratamiento precoz, que puede retrasar la evolución natural de la enfermedad.
•Engrosamiento difuso de la pared de toda la aorta torácica y
abdominal con realce leve.

•La arteria pulmonar principal aparece levemente dilatada con

un engrosamiento difuso de la pared de las arterias pulmonares
levemente realzado. Atenuación difusa leve de la arteria
pulmonar izquierda y estenosis de la arteria pulmonar derecha
distal.

•Los hallazgos descritos anteriormente son los

de arteritis de Takayasu con aortitis difusa, arteritis pulmonar,
estenosis estrecha difusa de CCA izquierda y arteria subclavia, así
como estenosis de arterias pulmonares izquierda y derecha con
hipertensión pulmonar leve.

La clasificación arbitraria de la arteritis de Takayasu incluye 4

tipos:
Tipo 1: arco aórtico y sus principales ramas.
Tipo 2: aorta abdominal.
Tipo 3: toda la aorta.
Tipo 4: las arterias pulmonares también se ven afectadas por la
poda periférica.
 DEFECTOS INTRALUMINALES
• En la práctica, el 99% de las embolias
pulmonares son trombos; por ello se
ha generalizado el uso del término
«tromboembolismo pulmonar».
• Los embolismos pulmonares no
trombóticos son raros; con frecuencia
las partículas son tan pequeñas que no
se muestran como defectos
intraarteriales, y se manifiestan
secundariamente con lesiones en el
parénquima pulmonar.
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AGUDO
• El TEP y la TVP representan los extremos del espectro de una
misma patología, la enfermedad tromboembólica venosa.
• Un 90% de los TEP se originan de trombosis venosas de MM.II
• Es una enfermedad frecuente y grave que representa el 1-2% de
los ingresos hospitalarios, con mortalidad intrahospitalaria del 6-
15%.
• Su diagnóstico requiere: valoración clínica inicial seguida de
pruebas complementarias y, posteriormente, técnicas de imagen.
Suelen ser inespecíficas. Puede presentarse disnea, taquipnea o dolor pleurítico, y algunos pacientes son asintomáticos. Esta patología se puede
excluir con cierta seguridad con métodos de puntuación basados en hallazgos clínicos (probabilidad preprueba), con escalas como la de Wells o la de
Ginebra, combinadas con la prueba del dímero D. El modelo más utilizado en nuestro medio es la escala de Wells simplificada
 ESTUDIOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO

 Rx de torax: baja sensibilidad y especificidad.

 Gammagrafía de ventilación-perfusión: indicado en pacientes con alergia al contraste yodado.
 Ecografía venosa por compresión
 Arteriografía pulmonar: estudio previo a procedimientos terapéuticos.
 Angiografía por RM: baja sensibilidad, escasa disponibilidad.
 Angiografía por TC: METODO DE ELECCION (rápida, no invasiva, amplia disponibilidad)
- Permite visualizar vasos distales.
- Visualización directa de los trombos.
- Permite valorar perfusión del parénquima.
I. SIGNOS VASCULARES:
 Defecto de llenado completo del vaso, con aumento de su diámetro en comparación con vasos no
afectados (Figura 20-22)
 Defecto de llenado parcial rodeado de contraste (signo del tranvía). (Figura 20-23)
 Defecto del llenado periférico. (Figura 20-24)
Visualización de tromboembolismo pulmonar agudo.
Angiografía por tomografía computarizada pulmonar: importantes defectos de repleción bilaterales en las arterias pulmonares, con
trombo acabalgado en las arterias principales, que provocan dilatación del tronco de la arteria pulmonar, signos de sobrecarga
ventricular derecha con dilatación del ventrículo derecho, desviación del tabique interventricular hacia la izquierda y reflujo de
contraste a la vena cava inferior y las venas suprahepáticas.
Como hallazgo casual se aprecian restos mucosos en la luz traqueal.
II. SIGNOS PARENQUIMATOSOS PULMONARES:
 Hemorragia pulmonar: Por isquemia transitoria
con reperfusión por la circulación bronquial
distal al trombo pulmonar.
 Atelectasias secundarias a alteraciones del
surfactante por la isquemia. (Figura 20-25).
 Condensaciones triangulares periféricas que no
captan contraste: Corresponden a infartos y se
visualizan con mas frecuencia cuando los
trombos afectan a arterias distales de 3 mm o
menos. Tanto las áreas de hemorragia como los
infartos son más frecuentes en los lóbulos
inferiores y periféricos.
El infarto suele presentarse como opacidad triangular o aplanada con el vértice apuntando hacia el hilio y con
frecuencia presenta radiolucencias en su interior, que se visualiza mejor en ventana mediastino.
ERRORES DIAGNOSTICOS DE TEP
ERRORES ANATOMICOS:
• Ganglios (imagen 20-27)
• Venas pulmonares (imagen 20-24)
• Impactaciones bronquiales (imagen 20-28)
ERRORES TÉCNICOS:
• Movimientos respiratorios y cardíacos: pueden generar imágenes de baja
atenuación que simulan émbolos.
• Mala opacificación: generalmente se debe al error en el tiempo de disparo;
por ello es conveniente usar sistemas automáticos de detección del bolo, con
la región de interés posicionada en el tronco de la pulmonar (imagen 20-29)
• Artefactos de volumen parcial: con la TCMD son menos frecuentes.
ERRORES DIAGNOSTICOS DE TEP
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CRONICO
El material embolico se incorpora a la pared del vaso y se recubre de células endoteliales. Como resultado se produce una
estenosis vascular que puede llevar a la hipertensión pulmonar y al cor pulmonale. La circulación bronquial responde a la
disminución mantenida del flujo pulmonar hipertrofiándose; además, pueden hipertrofiarse vasos sistémicos no bronquiales.

SIGNOS VASCULARES DIAGNOSTICOS EN TC:

1. Defecto de llenado completo con disminución de calibre y aspecto atrófico del vaso, por retracción del trombo. Los trombos crónicos
pueden provocar calcificaciones (Figura 20-31).
2. Defecto de llenado parcial con organización del material embólico.
3. Defecto intraluminal periférico que forma ángulos obtusos con la pared arterial (Figura 20-5 // Figura 20-32).
4. Bandas: estructuras lineales residuales ancladas a la pared del vaso (Figura 20-33), redes o webs (bandas ramificadas que forman un
entramado intraarterial).
5. Estenosis y dilataciones postestenótica. (Figura 20-5)
* OTROS: El aumento de la circulación sistémica, bronquial y no bronquial (70% de los pacientes con TEP crónico) (Figura 20-5), mucho más que
en otras causas de hipertensión pulmonar (14% en la idiopática). Algunos pacientes presentan dilataciones bronquiales en las zonas con arterias
muy estenosadas u ocluidas a diferencia de las bronquiectasias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no se suelen ver
impactos mucosos ni signos sugestivos de infección bronquial. (Figura 20-34).
Figura 20-5.
Hipertensión pulmonar secundaria a
tromboembolismo pulmonar crónico en un
paciente con tromboembolismo pulmonar
de repetición.
Tomografía computarizada axial con
contraste, en proyección de máxima
intensidad (MIP): hipertrofia de arterias
bronquiales (puntas de flecha) y gran
trombo marginal (asterisco) en la arteria
principal izquierda. Dilatación (flechas finas)
postestenótica (flecha gruesa) en la arteria
del lóbulo superior derecho.
Figura 20-31 - TEP CRONICO Figura 20-32 – TEP CRONICO
TC con contraste con gran trombo excéntrico, con TC con contraste con trombo de localización excéntrica que forma
calcificaciones en la arteria pulmonar principal ángulos obtusos con la pared del vaso (punta de flecha).
derecha.
GRACIAS