INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

1. Antecedentes generales.

Planta o Contrato
Tipo incidente
Fecha
Hora
Lugar del evento
Empresa
Actividad
Nombre trabajador (a) involucrado (a)
Cargo
Tipo de licencia
Vencimiento licencia de conducir
Numero de vehículo
Jefe directo(a)/cargo de trabajador (a)
involucrado (a)

1.1 Antecedentes pasajeros (as).

Número total de pasajeros (as) 5

2. Descripción del incidente.

3. Antecedentes de la investigación.

3.1 Imágenes del lugar del incidente.

3.2 Evidencia de posición y entorno.

3.3 Sobre el/la trabajador (a).

3.4 Sobre el vehículo, placa patente RYPX90, numero interno M-653

3.5 Sobre las condiciones del entorno.

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3.6 Sobre los (as) pasajeros (as).

4. Entrevista y registros.

4.1 Declaración del/la trabajador (a).

4.2 Registros.

4.1 Registros.

• Registro de velocidad.

5. Diagrama análisis causal.

Requerimiento del
Causas básicas Causas inmediatas Incidente Daño o pérdida
sistema

r
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6. Conclusión.

7. Acciones inmediatas.

Acciones inmediatas Responsable Fecha

cumplimiento

8. Acciones correctivas.
Jerarquía de los Fecha Estado
Responsable
Acciones correctivas controles cumplimiento
EP SP CI CA EPP

Nota, marcar con una “X” el tipo de control al que pertenecen las acciones correctivas.
EP : Eliminación del peligro.
SP : Sustitución con procesos, operaciones, materiales o equipos menos peligrosos.
CI : Controles de ingeniería y reorganización del trabajo.
CA : Controles administrativos, incluyendo la formación.
EPP : Equipos de protección personal adecuados.

Estado:
C: cerrada.
A: abierta.

9. Equipo investigador.

Nombre Cargo Firma:

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Aprobado por:
Firma:

Fecha de elaboración de informe: 04/07/2023.