Código: 2.3.

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Investigación de Incidente / Accidente Fecha: 06-09-2018
Modelo de Causalidad de Pérdidas Revisión: C
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Archivo: Programa de Prevención de Riesgos
Preparó Revisó Aprobó
Alerta Prevención CPHS CPHS

IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO AFECTADA

Empresa Centro de Fecha
siniestrada Trabajo Accidente
Investigación N° Área o Hora
ubicación accidente
Responsable de
investigar
Responsable de
revisar

DATOS DEL LESIONADO

Identifique aquí los datos del lesionado

Nombre RUN
Parte del cuerpo Edad
lesionada
Fecha Ingreso a la Antigüedad en
empresa la empresa
Argumentar una
negligencia
inexcusable
Atribución exclusiva
CPHS

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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Describa aquí los hechos: que hacía el afectado, cómo lo hacía, testigos oculares, lugar, antecedentes de relevancia.
Indique claramente, cuáles fueron los hechos.

MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

A continuación debe desarrollar el modelo de causalidad para determinar las causas que produjeron el accidente. Detalle
las causas en base a los hechos:
Causas Ejemplos Desarrollo

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Causas Acciones inseguras

inmediatas Operar sin autorización.
Usar equipo defectuoso.
No usar el EPP.
Operar a velocidad no adecuada.
No respetar señalización.
ETC.

Condiciones Inseguras
Equipo en mal estado.
Protección inadecuada.
Falta de orden.
Ruido excesivo.
Turnos inapropiados.
Exp. Gases, polvo, LPM.

Causas Factores del trabajo

Básicas Problemas de liderazgo.
Ingeniería inadecuada.
Adquisiciones inapropiadas.
Mantención deficiente.
Estándares deficientes.

Factores personales
No sabe.
(Falta de conocimientos o
instrucciones)
No quiere.
(Motivación inadecuada)
No puede.
(condijo físicas o mentales no
aptas)

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Falta de Causa raíz

control Programa inadecuado.
Estándares inadecuados.
Recursos insuficientes.
Falta de compromiso.
Falta de experiencia.
Falta de cultura.

MEDIDAS CORRECTIVAS
A continuación el ejecutante de la Investigación, establece las medidas correctivas para evitar que el accidente vuelva a
suscitarse, el responsable de gestión, el plazo y una columna de control de cumplimiento.
Medida correctiva Responsable Plazo Control de cumplimiento

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