PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE ÁRBOL

DE CAUSAS
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17-05-2023 0 Página 1 de 18 PTS-IA- 001

PROCEDIMIENTO DE
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

ELABORADO REVISADO APROBADO TOMA

CONOCIMIENTO
Nombre
Cargo Prevención de Jefe Prevención Administrador de
Riesgos de Riesgos Contrato
Fecha 17-05-2023 17-05-2023 17-05-2023

Firma
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Contenido

1. Propósito y Alcance...........................................................................................3
2. Definiciones....................................................................................................... 3
4. Proceso de Investigación de Accidente.............................................................4
5. Recolección de antecedentes............................................................................5
8. Códigos gráficos para construir el árbol............................................................7
9. Arquitectura de la construcción del árbol...........................................................8
11. Referencias en la construcción del árbol......................................................10
12. Determinación de causas.............................................................................11
13. Descripción del accidente.............................................................................12
14. Determinar medidas de control....................................................................13
15. Construcción de Informe Técnico.................................................................15
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1. Propósito y Alcance

Propósito

Entregar directrices para ejecutar la investigación de accidente mediante

una metodología que permite la identificación de causas, la determinación
de las medidas de control que se deben implementar para evitar su
repetición y la utilización de registros estandarizados.

Alcance

Metodología de investigación que se utilizará para cualquier accidente

presumiblemente laboral de trabajo o trayecto.

Nota:
Para cumplir con las exigencias definidas por la Superintendencia de Seguridad
Social (SUSESO), a través de las Circulares N°2893/2012 (Accidente del Trabajo
Grave Amputación Traumática) y N°2611/2010 (Accidente del Trabajo o Trayecto
con resultado de muerte).

- Procedimiento de notificación casos amputados traumáticos.

2. Definiciones

Accidente del Trabajo: Se entiende por accidente del trabajo toda lesión que
una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca
incapacidad o muerte (Art. 5° de Ley N° 16.744).

Accidente de Trayecto: Son también accidentes del trabajo los ocurridos en el

trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, y
aquéllos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo,
cuando correspondan a distintos empleadores (Art. 5° de Ley N° 16.744).
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3. Responsabilidades

Experto en Prevención:

 Conocer y aplicar la metodología incluida en este procedimiento.

 Mantener evidencias documentadas y objetivas de la investigación del
accidente.
 Confeccionar el Informe Técnico de Investigación de Accidente, mediante
la presente metodología de investigación.

Supervisor de Obra:

 Conocer la metodología incluida en este procedimiento.

 Asegurar la difusión y entendimiento de este procedimiento.

Administrador de Obra:

 Conocer la metodología incluida en este procedimiento.

 Revisar y validar los informes técnicos de investigación cuando
corresponda a casos en que aplica el Compendio de la Ley 16.744 y la
Resolución Exenta 156 u otros de carácter grave que sean investigados
por los expertos.
 Revisar y validar que la metodología empleada por el investigador esté de
acuerdo con lo indicado en este procedimiento.

Metodologías Preventivas:

 Revisar anualmente el presente procedimiento y actualizar si corresponde.

4.Proceso de Investigación de Accidente

El proceso de investigación de accidente contempla 5 etapas que deben ser

ejecutadas de manera secuencial, esto con el fin de lograr un proceso con
sustento técnico que permita justificar el resultado obtenido en cada una de las
actividades.
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Secuencia del proceso de investigación de accidente:

Análisis de la información Determinar Construcción Control y

Recolección de
medidas de de Informe Cumplimiento
antecedentes
Establecer causas control de Técnico
antecedentes

5. Recolección de antecedentes

Se recomienda que esta etapa sea ejecutada

cómo máximo durante los 2 días posteriores a la
Recolección de ocurrencia del accidente.
Antecedente
Debe considerar que los elementos recolectados
permitan responder las siguientes preguntas al
momento de ejecutar el análisis posterior:

a. ¿Quién resultó afectado?

b. ¿Dónde ocurrió el accidente?
c. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
d. ¿Qué sucedió en el momento del accidente?
e. ¿Cómo ocurrió el accidente?
f. ¿Por qué ocurrió el accidente?

Para responder a estas preguntas se ha determinado la ejecución de una serie

de actividades que permitirán validar una correcta recolección de
antecedentes, a continuación, se presenta un detalle sobre los focos en los
que debe centrar esta actividad:
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6. Secuencias de Hechos

Una vez recolectada la información anteriormente descrita, y teniendo claro los

hechos asociados al evento, éstos se deben ordenar secuencialmente para
facilitar el posterior análisis; para ello ejecute una línea de tiempo simple
indicando los principales sucesos y sus evidencias respectivas.

Ejemplo:

Una vez ejecutada esta actividad es posible pasar a la siguiente etapa del
proceso de investigación que corresponde al análisis de la información.
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7. Análisis de la Información
Principios básicos del análisis:

Análisis de la información
 La información incorporada en
Recolección de
Antecedente
el análisis debe tener una
Establecer Causas
evidencia trazable proveniente
de la etapa de recolección de
antecedentes.
 Nada debe ser un supuesto en el
análisis.
 Establecer las causas del
accidente para emitir medidas
de control que impidan la
repetitividad de éste.
 Siempre debe indicar cuál o
cuáles fueron las causas del
accidente.
 La extensión del análisis no
va a ser indicativo de mejor o
menor calidad de éste.

Para mantener un estándar, se establece como modelo de análisis el “Árbol de

causas”. Se llama así porque su representación semeja a un árbol donde su
punto de inicio son las lesiones que deja como resultado el accidente y sus
ramas las causas o hechos que lo originaron, existe la libertad de comenzar la
construcción de derecha a izquierda o colocando la lesión arriba construyendo
el árbol hacia abajo.

8. Códigos gráficos para construir el árbol

Hechos Permanentes

Hechos Ocasionales

En caso de que el experto incorpore un hecho del cual no tiene evidencias

tangibles, debe indicar la referencia, por ejemplo: “Un trabajador menciona
que las mantenciones nunca se ejecutan bajo la programación establecida”,
en este caso el trabajador no está dispuesto a entregar una declaración
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firmada, es por ello que la gráfica quedaría de la siguiente forma:

Debe incorporar el hecho con la línea

entrecortada y además describir desde
dónde obtuvo esa información.

9. Arquitectura de la construcción del árbol

Como se mencionó en párrafo del punto 6, se puede ejecutar la construcción

de dos formas, de arriba hacia abajo o derecha a izquierda.

Es aceptado para la construcción del análisis, que un hecho ya sea habitual u

ocasional pueda ser la respuesta a dos hechos anteriores, tal como se
muestra en la siguiente figura:
Lesión

La situación destacada se denomina Disyunción.

Existe también la alternativa que dos hechos puedan explicar el ¿por qué? de
un hecho anterior identificado y esto se puede ver reflejado de la siguiente
manera:
Le
 ón
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La situación destacada se denomina Conjunción.

10. Establecer el Orden de los Hechos

Siempre debe indicar el tipo de lesión que afectó al trabajador (ej.

amputación traumática dedo índice de mano derecha).

Luego debe comenzar a preguntar ¿por qué? ocurrió el hecho y buscar una
explicación mediante los antecedentes recolectados.

Cabe recordar que para establecer si un hecho es habitual u ocasional se

establece y valida con los elementos recolectados en terreno.

Los hechos siempre deben responder a un ¿por qué?, tal como se muestra en
la siguiente figura:
?

? ?
Lesión

? = ¿Por qué?
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11. Referencias en la construcción del árbol

Cuando comience con el análisis o construcción del árbol, debe incorporar

únicamente los hechos recolectados en la etapa anterior y ordenarlos de tal
forma que vayan explicando el contexto del accidente.
Siempre debe referenciar con números, éstos no siempre van a estar de forma
ordenada o secuencial en el árbol construido, ya que en posteriores revisiones
del mismo análisis pueden incorporarse otros hechos no considerados al inicio
del análisis.

El siguiente ejemplo indica el modo en que debe referenciar los hechos

incorporados en el análisis:
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Luego de establecer que no puede seguir haciendo preguntas sobre el hecho

anterior (árbol de causas) o que no tiene elementos para responder las
preguntas que resulten del análisis, lo puede dar por finalizado y es posible
determinar las causas.

Nota: El análisis debe estar incorporado en el informe técnico.

12. Determinación de causas

Para determinar las causas, debe considerar los tipos de causas:

Causas Inmediatas: Fuentes o Situaciones que favorecieron la ocurrencia de

un accidente de forma adyacente o relacionada directamente con la lesión del
trabajador afectado.

Causas básicas: Fuentes o Situaciones que explican las causas inmediatas

del accidente, cuando ya no sea posible dar respuesta al ¿por qué? del
último hecho analizado.
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Para el ejemplo presentado, se determina una Causa Básica, sin embargo,

cada accidente presenta características que podrían inclusive no llegar a
determinar la causa por falta de antecedentes certeros, por lo tanto, es
relevante que la investigación sea llevada a cabo con la acuciosidad indicada
en este procedimiento.

13. Descripción del accidente

A partir de la descripción del accidente y el árbol de causas desarrollado, el

experto deberá elaborar el informe técnico que se entregará a la empresa.

Por lo tanto, nunca debe determinar las causas si es que no ha ejecutado el

análisis.

A continuación, se presenta un resumen, de acuerdo con el ejemplo

presentado anteriormente y contestando las preguntas básicas:

¿Quién resultó afectado?: Trabajador del área de corte de cuero.

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¿Dónde ocurrió el accidente?: En la sección de armado de calzado en la

máquina Tupí.
¿Cuándo ocurrió el accidente?: Con fecha xx/xx/xxxx, hora XX:XX PM, el
trabajador se encontraba dentro del horario normal de trabajo.
¿Qué sucedió en el momento del accidente?: El trabajador se encontraba
moldeando contorno de calzado en dónde su mano derecha entra en contacto
con punto de operación de máquina Tupí y se amputa dedo índice de la mano
derecha.
¿Cómo ocurrió el accidente?: El trabajador sostenía con la mano derecha el
calzado al cual le estaba aplicando técnicas de terminación, sin embargo no la
sostenía con ambas manos, según se indica en el formato de trabajo código F-
PTS-001, mientras que con su mano izquierda sostenía un cuchillo de corte
que traía de su lugar de trabajo original, de forma imprevista el calzado cambia
de ángulo lo que provoca la exposición de su dedo índice en el punto de
operación.
¿Por qué ocurrió el accidente?: El accidente ocurre porque el trabajador no
se encontraba ejecutando su trabajo normal, ya que a solicitud de su jefatura
es necesario que se incorporé en el área de terminaciones, según protocolo de
la empresa es factible ejecutar los cambios de funciones dentro del área de
producción siempre y cuando el trabajador haya sido capacitado para ello,
finalmente se evidencia que el trabajador no tenía los conocimientos para
operar la máquina Tupí.

14. Determinar medidas de control

Análisis de la Determinar
Recolección de información medidas de Una vez que
Antecedentes Establecer control
se
Causas
concretaron
las etapas de
Recolección
de
Antecedentes
, Análisis de
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la
Información y
se identificó
la o las
causas y
factores
contribuyente
s, es posible
determinar
las medidas
de control.

Para ello es necesario utilizar la escala de priorización de las medidas que

corresponde a la jerarquía de los controles, dada por el siguiente orden
desde la medida más efectiva a la menos efectiva:

Eliminación: Modificar un diseño para eliminar el peligro. (Medida de control

más efectiva)

Sustitución: Sustituir materiales por algunos menos peligrosos o reducir la

energía del sistema (presión, temperatura, velocidad etc.).

Controles de Ingeniería: Instalar sistemas de ventilación, protecciones de

máquinas, etc.

Señalización, advertencia y/o controles administrativos: Señales de

seguridad, demarcado de área peligrosa, señales foto luminiscentes, marcas
para caminos peatonales, sirenas/luces de alarmas, procedimientos de
seguridad, inspección de equipos, controles de acceso, sistemas seguros de
trabajo, permisos de trabajos, etc.

Equipos de Protección Personal: EPP; protectores auditivos, pantallas

faciales, arneses y eslingas de seguridad, respiradores, guantes etc. (medida
de control menos efectiva)

A continuación, se determinan las siguientes medidas de control de acuerdo a

las causas identificadas en el ejemplo:
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a) La causa inmediata corresponde al “Trabajador introdujo mano derecha en

punto de operación de máquina Tupí”.
Medida de Control de Ingeniería: Se establece el uso de sujetadores y
empujadores para la operación, también se establece que la exposición de la
herramienta de corte de la máquina Tupí no sobrepase más de lo indicado en
el procedimiento de trabajo, capacitar a los trabajadores en el uso de
sujetadores y empujadores.

b) La causa básica corresponde a falta de un procedimiento de capacitación

y entrenamiento para la tarea ejecutada, para ello se establecen las
siguientes medidas de control de carácter administrativo:

I. Establecer un procedimiento de capacitación y entrenamiento que

considere como se debe operar máquinas críticas, mediante criterios de
antigüedad, conocimiento y entrenamiento en la tarea.
II. El supervisor deberá asegurarse de que el trabajador que asigne a
trabajar en máquinas críticas haya sido capacitado y entrenado en el
uso de la máquina y que esté incorporado en el listado de trabajadores
de máquinas críticas.
III. El supervisor y el departamento de prevención deberán mantener de
manera sistemática y documentada las actividades de capacitación, es
decir registros con temas, fechas, participantes, etc.

Los plazos para concretar estas actividades serán incorporados en el informe

técnico.

15. Construcción de Informe Técnico

Análisis de la Determinar Construcción

Recolección de información medidas de de Informe
Antecedentes Establecer control Técnico
Causas

El informe técnico consolida las etapas anteriores del proceso de

investigación, es decir los elementos recolectados, el análisis, peligros o
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causas y las medidas de control, además se detallan las fechas de ejecución

de las medidas correctivas.

Es importante que la descripción de la investigación del accidente responda

todas las preguntas indicadas en el presente procedimiento (punto 6.6).

Formatos:
Para los accidentes considerados como graves por la autoridad competente y
que afecte a trabajadores de las empresas adheridas a la ACHS o a un
trabajador afiliado a ésta, se utilizará el formulario de informe técnico
completo, vea el anexo 3.
Para aquellos accidentes no considerados como graves es posible utilizar un
formulario de informe técnico de investigación de accidentes abreviado (IAA),
vea el anexo 4, formato que responde las siguientes preguntas:
(A) ¿Qué sucedió en el momento del accidente? (Señale a lo menos la
actividad que se encontraba realizando el trabajador, el mecanismo del
accidente, tipo de lesión, entre otros).
(B) ¿Cuál es la causa inmediata? Incorpore la respuesta a su pregunta,
con hechos asociados al accidente. La respuesta debe estar
sustentada en evidencias (y no en supuestos o juicios).
(C) ¿Cuáles son la(s) causa(s) básicas? Incorpore la(s) respuesta(s) a su
pregunta, con hechos asociados al accidente. La(s) respuesta(s) debe
estar sustentada en evidencias (y no en supuestos o juicios).

ANEXO A
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