INFORME DE INVESTIGACIÓN

DE ACCIDENTE

REMODELACION DE EL PALACIO DE HIERRO PERISUR FECHA:

Contratista: FORMATO S&H-GR-PHS-006 REV. 02.12.2022

Tipo y clasificación del evento: ( ) Accidente no incapacitante ( ) Accidente con incapacidad tem.
( ) Accidente Incapacitante Permanente o Muerte

Nombre del trabajador involucrado:

IMSS: Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Edad: Estado civil:

Cargo/función: Área/sector:

Fecha de admisión: Tiempo en el cargo/función:

Nombre del jefe / encargado:

Descripción / caracterización de la ocurrencia:

Fecha de la ocurrencia: Hora: Día de la semana:

Fecha de comunicación de la ocurrencia: Hora de comunicación de la ocurrencia:

Lugar:
¿Qué ocurrió?

Acciones inmediatas
¿Fueron necesarias acciones inmediatas de corrección / mitigación? ( ) no ( ) si
¿Cuáles?

Datos complementarios para análisis

Recolección de hechos / registros fotográficos, declaraciones; etc.

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Proceso / actividades
Proceso / actividades: Etapa de actividades al momento del evento:

Objeto o equipo involucrado: Responsable de las actividades a la hora de la

ocurrencia:

Evento recurrente en el proceso / actividades:

( ) sí
( ) no
Descripción obligatoria del plan de acción

Proceso de investigación
Equipo de investigación
Tipo de accidente:
Naturaleza de la lesión:
Agente que ocasionó el accidente:
Tipo de accidente:
Daño ambiental: n/a Tipo y cantidad de material perdido: n/a

Valoración Medica
Previsión de alejamiento en ¿Hospitalizado? Tipo de lesión:
días – si fuera aplicable: ( ) sí ( ) no
localización de la lesión - parte(s) del cuerpo involucrada (s)

¿Existe un nexo entre causa y efecto? Médico :

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( ) sí ( ) no
¿la persona que sufrió el accidente fue
examinada inmediatamente después de la
ocurrencia? Fecha Nombre y firma

( ) sí ( ) no

Análisis de las causas inmediatas y básicas involucradas

Causas inmediatas: ¿Qué situación o condiciones están directamente involucradas o podrían haber
causado el evento?

Causas básicas: para identificación de las causas básicas del accidente, utilizar el diagrama de ishikawa /
causa y efecto u otro método equivalente. Identificar las fallas de control.

Potencial de pérdida: ( ) alto ( ) medio ( ) bajo

Plan de acción
Acciones correctivas / preventivas: acciones
Fecha de Fecha de
para prevenir la recurrencia / ocurrencia del inicio conclusión
Responsable
evento y eliminar las causas básicas

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Coordinación de la investigación
Coordinación SHEI SHEI Contratista

Fecha Nombre y firma Fecha Nombre y firma

Trabajador Residente de Contratista

Fecha Nombre y firma Fecha Nombre y firma

Testigo 1 Testigo 2

Fecha Nombre y firma Fecha Nombre y firma

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