Taller: .

Reforzando nuestras habilidades de

Investigación de Accidentes
Pablo Nangles, IFSEC PERU S.A.C.
 Lo aprendido en
nuestras
operaciones y
servicios…
Respuesta a Incidentes Matpel, Gestión
del Transporte de Matpel, Operaciones y
estudios de materiales peligrosos,
remediación ambiental y más!
…lo volcamos en nuestras
capacitaciones y
entrenamientos!
Cursos de matpel I-II-III, LCI, Primeros Auxilios,
Investigación de Incidentes, Comando de
Operaciones, Especialista matpel, Manejo Defensivo
y más!
Objetivos

• Entender las razones de realizar una

investigación de incidentes

• Conocer y entender las partes de una

investigación de un incidente, y sobre esa
base, practicarlas en eventos reales

• Desarrollar y revisar recomendaciones

Primero… una encuesta
› Ingrese a www.Kahoot.it
› Ahora, ingrese el número que aparecerá en
la pantalla
› Responda la preguntas de acuerdo a su
criterio
› ¡Suerte!
 ¿Por qué la gente se equivoca?
Modelo del comportamiento humano

Pregunta realizada por Shell International para así mejorar su rendimiento en

seguridad

Porque ellos están expuestos a un ambiente de trabajo imperfecto… y ellos piensan ¡que SI lo es!
(Outcome of research by Universities of Leiden and Manchester, by Prof. W.A. Wagenaar and Prof. J.T.
Reason, c.s.)
 6

¿Qué es el error?
“Acción que no consigue lo
que es correcto, acertado,
deseado o verdadero”

Basadas en las
percepciones, el error
humano es el principal
productor de incidentes en
el mundo.
 7

Diferencia de errores
 8

Comportamiento humano – erores y violaciones

Violaciones

› Una violación viene a ser la

decisión deliberada de hacer
algo no autorizado, con el fin
de obtener un objetivo
aprobado / necesario.

¿El fin justifica los

medios?
 9

Comportamiento humano – erores y violaciones

Violaciones
 10

Comportamiento humano – erores y violaciones

tipos de violaciones

Violación rutinaria Violación Situacional Violación Temeraria

(¿Qué es seguridad?): (Por esta vez nomás): (Aquí no pasa nada):
Algunos ejemplos: Errores y Violaciones
No Evento
Conducir un vehículo a 50 Kph en una pista lluviosa, donde la velocidad máxima permitida es de 60
1
Kph
2 No utilizar línea de vida en un trabajo en altura
Luego de haber realizado un IPERC continuo, y verificado las acciones, se procede a realizar el
3
trabajo, e inmediatamente el equipo se da cuenta que faltaba retirar un cable
4 Utilizar un guante dielétrico 00 en una línea energizada de 5000 voltios
5 Resbalarse al estar caminando texteando
6 Caer en la fatiga al conducir
7 Hacer "patita de gallo" a una persona para evitar traer una escalera
8 Al conducir, salir de la vía en una salida no esperada, por estar distraído
9 Recoger una manzana que cayó entre las piernas, conduciendo
10 Adelantar un vehículo excediendo el límite de velocidad por 2 kph
 Investigación de
incidentes
Su importancia para prevenir recurrencias
 ¿Por qué investigar?
Porque queremos:
› Descubrir la causa de los accidentes y
prevenir similares accidentes en el
futuro.
› Cumplir cualquier requerimiento legal
› Determinar el costo de un accidente
› Determinal el nivel de cumplimiento de
las regulaciones de seguridad
aplicables.
Aquellos incidentes que no se encuentra involucdados lesiones o
daños a la propiedad deberían ser investigados para determinar los
peligros que deben ser corregidos.

Los mismos principios aplican para un incidente menor.

Resultados de una investigación
› Establecer los hechos.

› Identificar factores y peligros

› Revisar existentes controles

› Reportar los hallazgos.

› Recomendar acciones correctivas

› Detectar tendencias en desarrollo.

› Identificar aprendizajes organizacionales.

El propósito de esta actividad no es para buscar culpables.

El proceso de investigación
Que hacer y que no hacer durante una investigación
Proceso Investigación de Incidentes
1 2
Acciones Planificación de
Inmediatas la investigación

4
3
Organización Guía de
Recolección de Referencia
de la
Informacion
información

5 6
Análisis de la Reporte y
Información Recom endaciones
 Proceso de Investigación
1 Acciones inmediatas

› Asegurar la Escena
› Evacuar las personas cuando sea necesario
› Proveer los primeros auxilios necesarios y cuidado
médico a los heridos.
› Ser responsable por todas las personas.
› Preservar la escena del incidente de manera
consistente con la responsabilidad de retener
información valuable para la investigación del
incidente.

› Respuesta a Emergencias
› Identificar acciones preventivas necesarias para
remover cualquier peligro inmediato de
recurrencia.
› Proveer información a la Gerencia para asistir a
sus decisiones, relacionados al nivel necesario de
investigación.
 Proceso de Investigación
2 Planeamiento de la investigación

Una vez que las acciones inm ediatas están

com pletadas, el líder del equipo investigador deberá
convenir una reunión inicial de planeam iento. Tem as
típicos para ser considerados al inicio deberían ser:
› Establecer centro y recursos para la investigación
› O btener un resum en del incidente de la
adm inistración del sitio.
› Definir térm inos de referencia de la investigación.
› Desarrollar un plan de acción de la investigación
› Confirm ar que los procedim ientos y el control
docum entario necesarios para la investigación
están en el lugar.
 Proceso de Categoría de Datos Metodos de recolección

Investigación P Gente Entrevista

Testigos Declaración escrita

3 Recolección de Datos
Durante esta fase, el equipo de investigación debe E
Gente asociada

Medio ambiente
Observación

Observación / Revisión
recopilar toda la información relevante para entender Clima Inspección / Fotografía
al incidnete y los eventos que confluyeron en el Ambiente de trabajo Reconstrucción del evento
incidente. Escenario del
incidente

› Inspecciones del lugar

› Seguridad durante el proceso E Equipos Inspección
Vehículos, planta, Prueba
› Reuniones con gerentes herramientas, Operación
› Entrevistas infraestructura, etc.
› Tom ar fotos y preparar diagram as Procedimientos Revisión - Comparación
P Mapas existentes,
› Recolección de toda la data relevante
carteles, documentos,
reportes, fotos, etc.
People, Environment, Equipment,
Procedures and Organisation. O Organización Revisión - Comparación
 Proceso de Investigación
4 Organización de la información
Una vez que la información ha sido recolectada, es importante de que sea organizada
logica y secuancialmente para la preparación del análisis de Investigación. Algunas
formas de organización de data pueden ser usadas para asistir con la correlación,
debiendo cumplir estos requerimientos:
› Proveer un m arco que organice la data Data organization tools
colectada. Lineas de tiem po Flow charts
› Asistir en el aseguram iento de que la
investigación tiene un cam ino lógico. Linea de tiempo simple - 5 por qués
› Ayudar en la resolución de inform ación de - Paralela - Arbol de Incidentes
conflictos y la identificación de data - Carteles de evento y - Análisis de arbol de fallas
perdida o faltante. condición
› Proveer un display diagram ático del - Carteles de eventos - Analysis de causa raíz
proceso de investigación para el resum en ordenados en el tiempo.
a la gerencia.
5 Análisis de la información

¿Cómo inició ¿Despues Y luego, ¿Despues Acción antes Acciones Acciones

el evento? que paso? ¿Qué que paso? del evento INCIDENTE post evento post evento
sucedió?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
 5 Análisis de la inform ación
Consecuencia - Resultado del incidente Despiste

Incidente - Hecho producto de la m ala decisión Pérdida de control de vehículo

Causas Inm ediatas
Acto Subestándar: Decisión Inadecuada Tom ar la curva con velocidad
Condición Subestándar: Algo en el am biente m al Pista m ojada
puesto… y que no m e dí cuenta

Causas Básicas
Factor personal: Precondición específica de la persona Apurado por bajar a Lim a por
que lo condicionó a tom ar una m ala decisión: cum ple
Factor de trabajo: Precondición específica del Inadecuada cultura de
am biente de trabajo, que lo condicionó a tom ar una cum plim iento de tiem pos
m ala decisión.

Causa Raíz: Falla organizacional de la em presa, que La em presa tiene controles

“no vió” todo lo de arriba, para controlarlo débiles para el cum plim iento de
apropiadam ente. los estándares de velocidad.
Proceso de Investigación
6
›
Reportar y Recomendar
La investigación debería identificar recomendaciones para acciones
correctivas y para prevenir recurrencia.
› Tomaer en cuenta TODAS las barreras ausentes y fallidas así como los factores
organizacionales identificados en el análisis del incidente.
› No todos los factores contribuyentes pueden ser elminados completamente,
pues a veces el costo es prohibitivo, debiéndose tomar medidas
administrativas.
 Proceso ICAM
Reportar y Recomendar
› Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación
deberían ser:

SMARTER
S Specific (específico)
M Measurable (medible)
A Accountable (Con un responsable definido)
R Reasonable (Razonable)
T Timely (Con tiempos cumplibles)
E Effective (Efectivas)
R Reviewed (Revisadas)

.
Proceso ICAM
Reportar y Recomendar

Tomó la curva rápido

Acciones
Dar una reinducción general del evento a los
correctivas para
Supervisores - conductores, con el fin de evitar el evento
Observador o señalero para asegurar la
INMEDIATAS
operación

Dar la instrucción al ayudante que sea el

señalero de la operación
 Proceso ICAM
Reportar y Recomendar
PR - Procedimientos de carga y descarga de vehículos no desarrollado

Escribir procedimiento de Carga y Descarga de vehículos

IQ - Motivación generalizada en el cliente antes que en la seguridad

Generar política de Seguridad, indicando que la seguridad, antes que nada, es lo

primero
Acciones RM – Inadecuada gestión de riesgo asociada con el trabajo en líneas energizadas.
correctivas para
gerentes -
PLANIFICACIÓN Revisar matrices de riesgo de la empresa, enfocadas en operaciones de campo
TR – falta de entrenamiento en AST y guías seguras de carga y descarga de camiones
Uso de Grúas

Entrenar a choferes y ayudantes en llenado de AST y en el procedimiento de carga de

carga de camiones

Implementar procesos de auditoría de las operaciones de carga y descarga de

camiones
¿Que podemos aprender de una investigación?
• Incidentes ocurren porque tenemos ambientes de
trabajo imperfectos.
• Trabajadores, como tomadores de decisión, son
influenciados por multiples factores, que pueden
causar una mala decisión, exponiéndolos a riesgos
de incidentes.
• Muchas causas de error humano pueden tener un
mismo resultado: un incidente.
• Teniendo recomendaciones SMARTER tendremos
un buen reporte, contribuyendo con la formación de
la cultura de prevención de la empresa..
 ¡..Muchas Gracias..!
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