1. INSTRUCTIVO 2.

DATOS BASE

4. INDICE DE FRECUENCIA 5. INDICE DE SEVERIDAD

7. TASA 8. EVENTOS POR MES

10. DIAS DE AUSENCIA 11. TIPO DE ACCIDENTE

13. AGENTE DEL ACCIDENTE 14. PARTE DEL CUERPO AFECTADA

16. ENVIO A ARL 17. EJECUCION

3. TABLA INDICADORES

6. TIPO CONTRATO

9. TIPO DE EVENTO

12. TIPO DE LESION

15. INVESTIGACIONES
 INSTRUCTIVO CARACTERIZACION DE ACCIDENTALIDAD
EMPRESA XXXX
AÑO

INGRESE LOS DATOS DEL EVENTO EN LA HOJA "DATOS BASE"

MES DEL ACCIDENTE: Esciba el mes en que ocurrió el evento

FECHA DEL ACCIDENTE: Ingrese la fecha exacta de ocurrencia del evento (DD/MM/AAAA)

CARGO: Cargo u oficio de la persona accidentada

TIPO DE EVENTO: Ingrese: Incidente, en caso de que el evento no haya generado lesiones; Accidente grave, en caso
dentro de las caracteristicas descritas en la Resolucion 1401de 2007, Articulo 3; Accidente severo, en caso que el evento
de incapacidad; Accidente leve, en caso que el evento no sea catalogado como grave o severo; Accidente mortal, en
consecuencia la muerte del trabajador.

SECCIÓN, ÁREA O PROCESO: Especifique la sección, área, el proceso o actividad donde laboraba el empleado al mome

DIAS PERDIDOS: Total de días de incapacidad temporal generada por el accidente (incluye prorrogas) + los días c
accidente por muerte, amputación de mienbros o perdidas funcionales

DESCRIPCION: Describa detalladamente el accidente o incidente, qué lo originó o causó, (Responda a las preguntas qu
por qué)

TIPO DE ACCIDENTE: Despliegue la lista y escoja la opción que mejor describa el suceso que directamente produjo la les

TIPO DE LESIÓN: Despliegue la lista y escoja la opción que mejor describa la lesion sufrida por el accidentado. En caso d

AGENTE DEL ACCIDENTE: Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: Escoja la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión.

ACCIDENTE INVESTIGADO: Coloque Si en caso de que el evento haya sido investigado de acuerdo a lo establecido en l

INVESTIGACION ENVIADA A LA ARL: En caso que el evento haya sido grave o mortal, la investigacion debe ser en
establecido a la Resolucion 1401 de 2007. De lo contrario escoja la opcion "NO REQUIERE".
CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables
en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accide
subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

CAUSAS BASICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan
actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

ACCION A IMPLEMENTAR: Son los planes de accion correctivos y preventivos que se deben implementar para evitar la
similar.

FECHA DE EJECUCION ESPERADA: Se especifica la fecha en la cual se van a desarrollar los planes de accion de m
dependerá de la gravedad del evento, recursos disponibles.

FECHA DE SEGUIMIENTO: Se especifica la fecha en la cual se van a realizar las verificaciones del cumplimiento de las a

EJECUTADO: Describa el estado de cumplimiento de los planes de accion. En caso de no haberse cumplido el 100% de l

EN LA HOJA "TABLAS INDICADORES", DILIGENCIE:

COLUMNA B, NUMERO DE TRABAJADORES: Relacione el numero de trabajadores promedio del mes.

COLUMNA D: HORAS HOMBRE TRABAJADAS: Relacione el total de las horas hombre trabajadas (reales) del mes.

NOTA: El indice de frecuencia y severidad utiliza un K = 200.000 (50 semanas al año x 100 trabajadores x 40 horas seman
 MES DEL FECHA DEL
NOMBRE TRABAJADOR TIPO DE CONTRATO
ACCIDENTE ACCIDENTE
 TIPO DE EVENTO SECCIÓN, ÁREA,
CARGO DEL ACCIDENTADO
(AT / IT) PROCESO
 DIAS
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE
PERDIDOS
 INVESTIGACION
AGENTE DEL PARTE DEL CUERPO ACCIDENTE
TIPO DE LESION ENVIADA A LA
ACCIDENTE AFECTADA INVESTIGADO
ARL
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
 FECHA PLAN DE
FECHA
ACCION A IMPLEMENTAR EJECUCION RESPONSABLE ACCION
SEGUIMIENTO
ESPERADA EJECUTADO
OBSERVACIONES