Código:

NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Versión:

Fecha:

Datos generales

Consecutivo

Fecha del Incidente Hora:

Sede / Proyecto Ciudad

Area del Proyecto Tipo de Incidente: Severidad

Información del trabajador afectado

Nombre Cargo No. Cédula Experiencia en la Ocupación (Meses)

Información de personas que presenciaron el incidente

Nombre Cargo No.de cédula Proceso

Actividad Ejecutada Frente de Trabajo

Rutinaria (Si / No) Empresa contratista

Equipo investigador

Descripción del evento (Relacionar quién, cómo, cuándo, dónde, qué pasó, por qué)

Dibujos, fotos (En formato jpg o anexar)

Análisis de causas (5 Por qué, espina de pescado, lluvia de ideas, diagrama de afinidad, árbol de causas, etc.)
 Datos generales

Consecutivo

Fecha del Incidente Hora:

Nota: Tener en cuenta como una variable del análisis de causas si los controles que aplican en la actividad que se está ejecutando son eficaces y el área donde se presenta el incidente
 Datos generales

Consecutivo

Fecha del Incidente Hora:

Causas básicas (según Tabla SCAT) Causas inmediatas (según Tabla SCAT)

Factores personales Factores del trabajo Condiciones subestándares Actos subestándares

Acciones
CORRECCIÓN RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN

Medidas de intervención (Controles)

Tipo de control (Señalar con una X) Cargo de la persona

Controles a implementar según Fecha de Fecha de Eficacia del control Nombre de la persona
causas priorizadas ejecución verificación (Sí/No) responsable de la verificación responsable de la
Fuente Medio Persona verificación

Observaciones y comentarios

Participantes en la investigación
NOMBRE CARGO FIRMA FECHA