CODIGO:

FORMATO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

VERSION:

Consecutivo (asigna COPASST)

DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO Y TESTIGO Fecha de notificación
Nombres y Apellidos: dia mes año
Tipo Documento: CC No. Edad: Años Género: Teléfono:
Direccion Residencia:
Centro de trabajo: Ocupación:
Antigüedad en empresa: Funciones
Antigüedad en la labor: asignadas:

Testigo: Cargo: CC:

DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE Fecha de ocurrencia

Lugar en el centro de trabajo: dia mes año
Horario de trabajo el día del accidente: Hora:
DESCRIPCIÓN ACCIDENTE BIOLOGICO SI NO
Dar respuesta a las preguntas ¿Qué ocurrió? ¿Por qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Dónde ocurrió? ¿cuándo ocurrió?

CATEGORIA ANALITICA
Naturaleza
Tipo de accidente
Parte del cuerpo
Tipo de Lesión

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAIZ Y TIPO DE ACCIDENTE (Espina de pescado)

Personas o Elementos
Recurso humano Máquinas o Herramientas de
(comportamiento equipos manuales Protección
) PROBLEMA
Personal

Métodos, Aspectos Materiales:

procedimientos o gerenciales o Entorno Materia prima
procesos de administrativo (interno y o producto
trabajo s externo) elaborado
 CODIGO:
FORMATO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES
VERSION:

Consecutivo
CAUSA RAIZ CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

INVESTIGACIÓN dia mes año

Personas 1. Cargo:
entrevistadas:
2. Cargo:
Nombre investigador: Cargo:

PLAN DE ACCIÓN PROPUESTO - Medidas de intervención para evitar repetición del evento
Efectividad
Acción propuesta Verificación de la

n
Condiciones Responsable acción Responsable

ció
evidenciadas de la acción eje cha Verificación
cu
Fe
Acción En Por
Correción Realizado SI NO
Correctiva proceso realizar

SEGUIMIENTO Y CIERRE

LECCIONES APRENDIDAS

FIRMA DEL ACCIDENTADO FIRMA INVESTIGADOR FIRMA ENTREVISTADO FIRMA ENTREVISTADO